1
Số lu trữ:.........
Số bệnh án:.......

Bệnh viện Bạch Mai
Khoa..............

Bệnh án nghiên cứu
Họ và tên:........................................... Tuổi:......... Giới: Nam [ ] ;

Nữ [ ]

Nghề nghiệp:..........................................................................................................
Nơi làm việc:...........................................................................................................
Địa chỉ liên lạc:.......................................................................ĐT:..........................
Ngày vào viện Khám và chụp MRI Cột sống cổ :
Phần A - Hỏi bệnh
I. Lý do vào viện:................................................................................................
II Bệnh sử:
1. Cách khởi phát:

a.Đột ngột [ ]

2. Hoàn cảnh khởi phát: a.Tự nhiên [ ]

b.Từ từ

[ ]

b.Sau yếu tố thuận lợi


[ ]

3.4. Tê bì:

a.Phải

[ ]

b.Trái

[ ]

3.5. Tiểu tiện:

a.Bình thờng:

[ ]

b.Bí tiểu:

[ ]

c.Tiểu tiện khó:

[ ]

d.Không tự chủ:

[ ]



2
2.3 Đau và co cứng cơ cạnh cột sống:
Có
[ ]
3. Khám hội chứng rễ thần kinh:
3.1.Đau kiểu rễ cổ và rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ: a.Có [ ]
3.2. Đau tăng khi ho, hắt hơi:
a.Có [ ]
3.2.1.Đau giảm khi kéo giãn:
a.Có [ ]
3.3. Đau theo đờng đi của rễ :
a.Có [ ]
3.4.Các dấu hiệu căng rễ:
3.4.1.Dấu hiệu bấm chuông:
Có:
[ ]
3.4.2.Dấu hiệu Spurling:
Có:
[ ]
3.4.3 Dấu hiệu Lhermitte
Có:
[ ]
3.5.Rối loạn vận động kiểu rễ cổ:
Có:
[ ]
3.6.Rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ :
Có :
[ ]


[ ]

Không : [ ]

3.6.2. Rối loạn cảm giác kiểu rễ C5:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.2.1.Giảm sức cơ Delta:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.2.2.Giảm hoặc mất PX gân nhị đầu: Có:

[ ]

Không: [ ]

3.6.3. Rối loạn cảm giác kiểu rễ C6:

Có :


Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.4.2.Giảm hoặc mất PX gân tam đầu: Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.5. Tê bì ngọn chi trên

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.7.Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ :

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.8. Teo cơ chi trên :


b.Hai tay ngoại vi,hai chân trung ơng [ ]
d.Nửa ngời trái
[ ]


3
5.1 Phản xạ gân xơng:
5.1.1.Rung giật xơng bánh chè:
a.Có [ ] b.Không [ ]
5.1.2.Tăng PXGX tứ chi
a.Có [ ] b.Không [ ]
5.1.3.Giảm PXGX 2 tay kèm tăng PXGX 2 chân
a.Có [ ] b.Không [ ]
5.2. Phản xạ da:
5.2.1.Phản xạ da bụng: a.Bình thờng: [ ]
b.Giảm: [ ]
c.Mất: [ ]
5.3. Phản xạ bệnh lý bó tháp:
5.3.1. Babinski:
Có [ ]
Không [ ]
6. Rối loạn cơ vòng:
6.1.Tiểu tiện: a.Bình thờng [ ] ;b.Khó [ ] ; c.Bí tiểu tiện [ ];d.Đái dầm cách hồi [ ]
6.2. Đại tiện: a.Bình thờng [ ] ;

b.Táo bón [ ] ;

c.Không tự chủ [ ]

7. Các hội chứng lâm sàng :


Vị trí .....................................................................

1.5. Xẹp thân đốt sống:

Vị trí .....................................................................

2. MRI cột sống cổ:
2.1.Trên T1,T2 đứng dọc:
2.1.1.Thay đổi đờng cong sinh lý:

Có [ ]

Không [ ]

2.1.2.Tổn thơng thân đốt sống:
a.Xẹp thân đốt sống:

Có [ ] Vị trí .................................. Không [ ]

b.Trợt thân đốt sống:

Có [ ] Vị trí: ................................ Không [ ]

c. Gại xơng, mỏ xơng:

Có [ ] Vị trí:................................Không [ ]

2.1.3.Tổn thơng dây chằng:



Không [ ]

c. Đè ép khoang DNT ngang vị trí thoát vị: Có [ ]

Không [ ]

d. Hình ảnh TVĐĐ: Ra trớc [ ]; Ra sau [ ]; Schmorl [ ]; Có mảnh rời [ ]
e. Đặc điểm TVĐĐ: 1 tầng [ ];

2 tầng [ ];

3 tầng [ ];

2.1.5. Thay đổi tín hiệu bất thờng tại tuỷ: Có [ ]

4 tầng [ ]

Không [ ]

2.2.Trên T1,T2 cắt ngang:
2.2.1.Hình ảnh TVĐĐ ra sau : a.Trung tâm:

[ ]

b.Lệch trái:

c. Lệch phải

[ ]


Nặng(