BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

PHAN THỊ LIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
MRI SỌ NÃO BỆNH PARKINSON KHỞI PHÁT TUỔI
TRẺ (≤ 40 TUỔI)
Chuyên ngành : Thần kinh
Mã số

: 60720147

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS. Nguyễn Văn Liệu, người thầy mẫu mực đã truyền cho tôi niềm say mê
với chuyên ngành Thần Kinh, người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng
bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận
văn này.
Tôi cũng xin cảm ơn tất cả bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu này.


UPDRS

: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – Thang điểm thống
nhất đánh giá bệnh Parkinson.

MDS

: Movement Disorder Society Clinical Diagnostic Criteria for
Parkinson’s Disease – tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh
Parkinson.

MRI

: Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ.

SPECT

: Single Photon Emission Computor Tomograpgy - chụp cắt lớp
bằng bức xạ đơn photon.

PET

: Positron Emission Tomograpgy - chụp cắt lớp phát điện tử dương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. Lịch sử bệnh Parkinson. ...................................................................... 3

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 24
2.1.3. Cỡ mẫu ....................................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 25
2.2.2. Quy trình nghiên cứu .................................................................. 25
2.2.3. Thu thập số liệu .......................................................................... 27
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 32
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu ............................................................ 32
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................... 32
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 33
3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.................................... 34
3.2.1. Các triệu chứng vận động ........................................................... 34
3.2.2. Các triệu chứng ngoài vận động.................................................. 36
3.2.3. Chẩn đoán bệnh và phân loại giai đoạn bệnh Parkinson .............. 37
3.3. Đặc điểm MRI sọ não của bệnh nhân Parkinson ................................ 43
3.4. Mối liên quan giữa bệnh Parkinson và hình ảnh MRI ........................ 44
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 48
4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.................................... 49


4.3. Vấn đề chẩn đoán bệnh giai đoạn ban đầu ......................................... 56
4.4. Đáp ứng của bệnh nhân Parkinson với điều trị ................................... 60
4.5. Đặc điểm MRI sọ não của bệnh nhân Parkinson ................................ 61
4.6. Về mối liên quan giữa bệnh Parkinson và hình ảnh MRI ................... 61
KẾT LUẬN ................................................................................................. 64
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO


Bảng 3.18. Mối liên giữa giai đoạn tiến triển bệnh Parkinson theo Hoehn và
Yarh với các bất thường não của đối tượng nghiên cứu .............. 46
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa giai đoạn tiến triển bệnh Parkinson theo phân
loại mức rối loạn vận động với các bất thường não của đối tượng
nghiên cứu .................................................................................. 47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới ...................................................................... 33
Biểu đồ 3.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr .......................... 37
Biểu đồ 3.3. Mức độ rối loạn vận động theo UPDRS ................................... 38
Biểu đồ 3.4. Giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr tại thời điểm đầu tiên được
chẩn đoán mắc bệnh Parkinson ............................................... 39
Biểu đồ 3.5. Mức độ rối loạn vận động theo UPDRStại thời điểm đầu tiên
được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson ...................................... 40

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson ............................ 7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Parkinson là một tập hợp các biểu hiện bất thường, bao gồm: run,
giảm động, cứng đờ, kèm theo tư thế đi và đứng bất thường.
Tuổi khởi bệnh Parkinson trung bình vào khoảng trên 60 tuổi [1], gặp ở
khoảng 2% người trên 65 tuổi [2] và có thể gặp ở mọi vùng miền, mọi dân tộc
trên khắp thế giới [3],[4],[5]. Bệnh được phát hiện và mô tả lần đầu tiên vào
năm 1817 bởi James Parkinson. Các triệu chứng vận động chủ yếu là kết quả

và đặc biệt 1 số trường hợp bệnh nhân parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi có
khả năng được xem xét vấn đề can thiệp như đặt điện cực não sâu để điều trị,
do đó việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị Parkinson ở người trẻ tuổi hết
sức quan trọng. Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị hợp lý, ngoài việc chậm tàn
phế, hầu hết bệnh nhân kéo dài được tuổi thọ.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh MRI sọ não của những bệnh nhân Parkinson khởi phát ở người trẻ
tuổi. Do tầm quan trọng của vấn đề chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân
này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh MRI sọ não bệnh Parkinson khởi phát tuổi trẻ (≤ 40 tuổi)”.
Đề tài với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não của bệnh Parkinson
khởi phát tuổi trẻ (≤ 40 tuổi).

2.

Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh
MRI sọ não ở bệnh Parkinson khởi phát tuổi trẻ (≤ 40 tuổi).


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử bệnh Parkinson.
Các triệu chứng của bệnh Parkinson đã được mô tả từ rất sớm, bởi các
nhà y học Ấn Độ từ 5000 năm trước công nguyên và các nhà y học Trung
Quốc khoảng xấp xỉ 2500 năm trước công nguyên [9].

Học viện Tâm thần học, London, Anh (1987): Nghiên cứu được thực hiện
trên 60 trường hợp Parkinson với khởi phát dưới 40 tuổi. Các nguyên nhân
như bệnh Wilson hoặc viêm não, đều bị loại trừ trong mọi trường hợp. Hai
nhóm được xác định: những người khởi phát sau 21 tuổi, không xác định
được các yếu tố di truyền (56 trường hợp), và những người khởi phát trước 21
tuổi tất cả đều bị bệnh Parkinson. Trong cả hai nhóm đều không tìm thấy bất
kỳ mối liên quan nào với cao huyết áp, tiểu đường, thiếu máu ác tính hoặc rối
loạn tuyến giáp. Những bệnh nhân bị bệnh Parkinson khởi phát sớm đã đáp
ứng tốt với liệu pháp levodopa. Tuy nhiên, rối loạn chức năng thận xảy ra
sớm và thường xuyên. Tỷ lệ rối loạn chức năng vận động có tương quan chặt
chẽ với thời gian điều trị bằng levodopa[11].
- Giovannini, P - Khoa thần kinh học, Viện thần kinh C. Besta, Milan,
Italy (1991): Nghiên cứu được thực hiện trên 120 bệnh nhân (76 nam giới và
44 phụ nữ) bị bệnh Parkinson (IPD), quan sát được tiến hành trong nhiều
năm. Kết quả cho thấy 60 bệnh nhân khởi phát lâm sàng giữa tuổi 20 - 40,
chiếm 10,2% dân số bệnh PD, những người khác các triệu chứng bắt đầu sau
40 tuổi [12].
- Muthane, U.B - Khoa Thần Kinh, Viện Y Khoa và Sức Khỏe Tâm
Thần Quốc Gia, Bangalore, Ấn Độ (1994): Nghiên cứu cho thấy một số sự
khác biệt lâm sàng và bệnh lý giữa EOPD và PD. Trong EOPD, dường như có
hai nhóm: trẻ khởi đầu bệnh Parkinson (YOPD), khởi phát từ 21 đến 40 năm,
và trẻ Parkinson (JP), khởi phát lúc < 20 năm. Hai sự khác biệt lâm sàng
chính giữa các nhóm này là sự xuất hiện PD và dystonia gia đình ở JP. Trong
nghiên cứu này thấy rằng tất cả các bệnh nhân YOPD (100%) và JP (85%)


5

đều có chứng run rẩy. Hầu hết những bệnh nhân này đều có phản ứng có ý
nghĩa với levodopa (YOPD: 72%, JP: 100%). Tỷ lệ tiền sử gia đình có tiền sử

+ Thoái hóa liềm đen – thể vân
+ Teo đa hệ thống
+ Hội chứng Shy – Drager
+Thoái hóa đa hệ
- Hội chứng Parkinson di truyền: có 1 số nguyên nhân chính
+ Bệnh tiểu thể Lewy lan tỏa
+ Bệnh Huntington
+ Bệnh Wilson
- Hội chứng Parkinson mắc phải:
+ Hội chứng Parkinson do nhiễm khuẩn (viêm não)
+ Hội chứng Parkinson do thuốc an thần
+ Hội chứng Parkinson do nhiễm độc
+ Hội chứng Parkinson do chấn thương
+ Hội chứng Parkinson do mạch máu
1.5. Đặc điểm giải phẫu và tổn thƣơng giải phẫu bệnh
1.5.1. Đặc điểm giải phẫu
Các triệu chứng của bệnh Parkinson là do sự bất thường của hệ thống
ngoại tháp mà chủ yếu là hệ thống nhân xám trung ương. Một số nhân xám
chính có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của bệnh là liềm đen và thể vân.
- Thể vân: gồm 2 thành phần: nhân đuôi và nhân đậu.
- Liềm đen: là thành phần đặc biệt nằm ở não giữa, đây là vùng giàu tế
bào sắc tố chứa nhiều chất sắt, gồm 2 phần: phần đặc (sản xuất dopamine) và
phần lưới (sản xuất ra GABA).
Từ liềm đen có các đường lên hệ với thể vân và vỏ não, ngoài ra có các
sợi đi xuống tận hành não lẫn với bó tháp [8].


7

1.5.2. Các tổn thương giải phẫu

Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh.
Sự xuất hiện của thể Lewy là chất vùi bào tương của tế bào thần kinh
thấy ở 26.1% bệnh nhân Parkinson [17]. Ngày nay các tác giả cho rằng một
protein tiền synap là Synuclein khi lắng đọng trong tế bào liềm đen là
thành phần chính của tiểu thể Lewy. Sự có mặt của tiểu thể Lewy ở những
người không có triệu chứng gợi ý rằng họ có tiền triệu lâm sàng của bệnh
Parkinson [8].
1.6. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson
Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự chết của tế bào
thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng trong việc gây ra
bệnh này.
Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường và
người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson liềm đen
có mầu nhợt do mất sắc tố. Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấu hiệu của
bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ... xuất hiện khi các tế bào thần kinh
tiết Dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%) [18].
Trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu, khó xác định chính xác đã
mất bao nhiêu phần trăm của quá trình tiết Dopamin vì không thể sinh thiết
não ở người còn sống để đánh giá chính xác mức độ tổn thương. Sự đánh giá
mất bao nhiêu phần trăm chỉ có thể thực hiện được thông qua các phương
pháp như chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tử
dương (PET) [19], [20]. Tuy vậy, sự tiển triển từ từ, nặng dần lên của bệnh
nói lên được sự hủy hoại của các tế bào thần kinh chức năng. Gần đây một số
công trình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình dẫn truyền Dopamin
cho thấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên của phần đặc của liềm đen bị tổn
thương trước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của gian não. Hiện


9


b. Các tác nhân nhiễm độc.
Các nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò của MPTP (1- methyl 4phenyl –
1,2,3,6 – tetrahydropyridine) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson. Tuy
nhiên, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu
chứng. Điều này có nghĩa là sự mất các tế bào thần kinh tiết Dopamin phải đạt
tới một “ngưỡng” và ngưỡng này lại chịu tác động của quá trình lão hóa mới
có thể gây bệnh. Bằng chứng là, tỷ lệ hiện mắc của loại bệnh này tăng rõ ở
những trung tâm công nghiệp lớn (hóa chất, thuốc trừ sâu) và một số vùng
nông thôn (chất diệt côn trùng). Như vậy, nếu tiếp xúc với hóa chất càng sớm
thì khả năng mắc bệnh Parkinson trước tuổi 40 càng cao. Nhưng các chất độc
hại cũng chỉ là một trong các nguyên nhân gây Parkinson và để xuất hiện
bệnh Parkinson còn phụ thuộc vào cả tính nhạy cảm cũng như yếu tố di
truyền của từng cá thể [23],[24],[25],[26].
1.6.3. Yếu tố di truyền
Nghiên cứu cho thấy, men catechol-O-methyltransferase (COMT) liên
quan với sự tăng nguy cơ phát triển bệnh Parkinson [27]. Để tìm hiểu vai trò
của di truyền đối với bệnh Parkinson, người ta đã điều tra các cặp sinh đôi
đồng hợp tử (giống nhau 100% về các yếu tố di truyền) và cặp sinh đôi dị hợp
tử (giống nhau 50% về các yếu tố di truyền). Bằng phương pháp chụp cắt lớp
phát điện tử dương (PET – scan), người ta có thể đánh giá được tính toàn vẹn
của các tận cùng Dopamin ở thể vân, qua đó chẩn đoán các thể tiền lâm sàng
của bệnh Parkinson. Với kỹ thuật này, Burn và cộng sự (1992) đã thấy số cặp
sinh đôi đồng hợp tử cùng mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45% trong khi các
cặp dị hợp tử chỉ chiếm 29%. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy
sự lão hóa bình thường của các tế bào thần kinh tiết Dopamin đã được đẩy
nhanh trong bệnh Parkinson thông qua sự kết hợp cùng với các yếu tố di
truyền và môi trường [27],[28],[29].


11


* Tăng trương lực cơ ngoại tháp:
Tăng trương lực cơ ngoại tháp là một triệu chứng của bệnh Parkinson.
Trong giai đoạn sớm, tăng trương lực cơ thường ảnh hưởng đến các cơ ở cổ,
vai gáy trước khi ảnh hưởng đến cơ ở mặt và toàn thân [26].
Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra tư
thế gấp. Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ
động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề
kháng tương đương. Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng
giữ nguyên và tay kém đung đưa [3],[4],[6].
Theo Marie T. Banich và Rebecca J. Compton (2011) cho rằng sự kết
hợp của run và tăng trương lực cơ được coi là nguồn gốc dấu hiệu “bánh xe
răng cưa” khi làm các động tác thụ động duỗi cẳng tay hoặc cẳng chân của
bệnh nhân, thầy thuốc nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra tầng nấc chứ không
liên tục [32].
* Run khi nghỉ:
Run là một trong những triệu chứng phổ biến của Parkinson, có khoảng
30% bệnh nhân Parkinson có triệu chứng này [3],[4],[6],[31],[26]. Run khi
nghỉ thường là những động tác dao động 4 – 7Hz.
Các run này ảnh hưởng đến bàn tay, hàm, mặt và lưỡi. Ở các chi, run
thường ảnh hưởng nhiều hơn tới ngọn chi. Ở cẳng và bàn tay, run có dạng động
tác sấp ngửa và bàn tay có dạng “vê thuốc”. Run thấy rõ và điển hình khi nghỉ,
trừ khi nặng có thể thấy run tư thế và run động tác [3],[4],[6],[31],[26].
* Tư thế không ổn định
Tư thế không ổn định là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của
bệnh Parkinson [26], [31]. Tư thế không ổn định cùng với “cứng đờ” dẫn đến
suy giảm khả năng cân bằng và ngã thường xuyên, có đến 40% bệnh nhân
Parkinson trải qua việc bị ngã và khoảng 10% ngã hàng tuần, gây ra gẫy
xương thứ cấp [26]; Người bệnh đi bộ bước ngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa




14

Ngoài ra, nó còn đặc biệt quan trọng trong đánh giá những nguy cơ khi có lựa
chọn phẫu thuật đặt điện cực não sâu, xác định vị trí đặt điện cực sau cấy cho
bệnh nhân bị bệnh Parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi và góp phần xác định
những bất thường giải phẫu, chức năng, chuyển hóa...cho bệnh nhân.
- PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và
chuyển hóa glucose trong não bệnh Parkinson. PET/SPECT chứng minh sự
hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn
tiềm tàng của bệnh, có thể phát hiện sự thiếu hụt Dopamin cả trong bệnh
Parkinson và trong hội chứng Parkinson [19], [20].
1.9. Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson
1.9.1. Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson
Tiêu chuẩn được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu bệnh Parkinson là
tiêu chuẩn MDS 2016 [40].
 Quy trình chẩn đoán gồm 2 bƣớc:
Bƣớc 1:
Lựa chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán có hội chứng Parkinson theo
MDS 2016.
Bƣớc 2:
Xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng Parkinson và xếp
loại chẩn đoán lâm sàng theo hai mức độ tin cậy.
- Chắc chắn là bệnh Parkinson (Clinically established PD).
- Gần như chắc chắc là bệnh Parkinson (Clinically Probable PD)
 Bƣớc 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson theo MDS 2016:
Có triệu chứng giảm động tác và ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:
- Đơ cứng (Rigidity).
- Run khi nghỉ 4 – 7Hz (rest tremor).