ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống gây chốn ép tuỷ sống và rễ thần kinh có thể do bẩm sinh,
mắc phải hoặc phối hợp.
Các triệu chứng do hẹp ống sống đã được nhận biết từ đầu thế kỷ XX.
Năm 1954, Verbiest là người đầu tiên mô tả khá đầy đủ hội chứng này với các
dấu hiệu kinh điển gồm: xảy ra trên người lớn tuổi hoặc trung niên, đau lưng
và chi dưới, đau xảy ra khi đứng hoặc đi, tăng lên khi duỗi quá [6].
Mặc dù không trực tiếp đe doạ tính mạng của người bệnh, nhưng hẹp
ống sống với những tác động về thần kinh ngoại biên lại có những ảnh hưởng
đến sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tỷ lệ mắc
bệnh ở Thuỵ Điển là 50/100.000 dân, trong số này có đến 48-52% bị đau
chân và đi khập khiễng, nghĩa là khoảng 25/100.000 dân bị đi khập khiễng do
hẹp ống sống. Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng cột
sống thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi
bộ thậm chí một quãng đường ngắn. Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó
có thể làm việc bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội
khác. Hậu quả là bệnh nhân lười vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tố
khởi phát những nguy cơ bệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [29]. Nặng
nề hơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng
sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ. Tỷ lệ này là khoảng 1/100.000, cũng là
một con số không nhỏ [7]. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, hẹp
ống sống sẽ ngày càng tiến triển và không đáp ứng với các biện pháp điều trị.
Ngược lại, nếu can thiệp sớm bằng phẫu thuật, bệnh nhân có thể được chữa
khỏi hoàn toàn. Vì vậy, nghiên cứu tìm ra đầy đủ những dấu hiệu lâm sàng và
1
cận lâm sàng của bệnh hẹp ống sống nhằm can thiệp kịp thời là một hướng
nghiên cứu xuất phát từ thực tiễn và có giá trị ứng dụng cao.
Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu đi trước cũng quan tâm đến bệnh lý về
cột sống như biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý viêm màng nhện
tuỷ [9], thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [10, 25, 28 ], u tuỷ sống [23,24]
nhưng chưa có nghiên cứu nào tập trung vào hẹp ống sống, đặc biệt là ở đoạn
3
Tỷ lệ phẫu thuật do đau lưng và phẫu thuật bệnh hẹp ống sống tăng
mạnh trong thập kỷ 80. Tỷ lệ phẫu thuật hẹp ống sống đã tăng từ 113/100.000
năm 1979 lên 132/100.000 năm 1992, thậm chí với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ
này đã tăng gần gấp bốn lần. Ở Mỹ, sự khác nhau giữa những tỷ lệ này giữa
các bang không chỉ chịu ảnh hưởng của một số yếu tố kinh tế xã hội mà còn
ảnh hưởng bởi sự khác biệt về địa lý, cũng có thể nguyên nhân còn nằm ở chỗ
chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cho hẹp ống sống. [31]
Theo nghiên cứu của Katz [37], triệu chứng lâm sàng nổi bật của hẹp
ống sống là đau chi dưới và cảm giác đau giảm hoặc mất khi ngồi (độ đặc
hiệu lên đến 93%), tuy nhiên hình ảnh MRI mới được coi là tiêu chuẩn vàng
cho chẩn đoán [34], đặc biệt đó còn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và kế
hoạch phẫu thuật can thiệp [32].
Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng thắt lưng,
đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một
quãng đường ngắn. Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có thể làm việc
bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội khác. Hậu quả là bệnh
nhân lười vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tố khởi phát những nguy cơ
bệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [30]. Nặng nề hơn, bệnh có thể dẫn tới
hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh dục, đại tiểu tiện không tự
chủ [36]. Làm thế nào để giảm thiểu những hậu quả nặng nề đó là một hướng
nghiên cứu thu hút các nhà lâm sàng thần kinh trên thế giới hiện nay.
1.1.2. Việt Nam:
Ở Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng gây đau thần kinh hông chiếm tỷ
lệ 0,50% tổng số các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa nội thần kinh viện Quân
y 103 [17]. Nhiều thầy thuốc chuyên ngành thần kinh và phẫu thuật thần kinh
đã nghiên cứu về bệnh lý tuỷ sống cũng như vùng cột sống thắt lưng. Năm
4
2004, Nguyễn Vũ đã nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng cùng tại bệnh viện Việt Đức [29], tác giả
1
,
L
2
có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L
3
-L
5
có hình năm cạnh
(13-20mm).[18]
Chiều trước sau ống sống trên hướng đứng dọc trung bình 16-18mm, nếu
giảm còn 11-15mm gọi là hẹp tương đối và nếu < 10mm là hẹp tuyệt đối [5].
Chiều ngang ống sống đo ngang mức cuống sống ở đoạn L
1
-L
4
> 20-21mm, ở
đoạn L5 > 24mm.
o Theo Verbiest(1976) đường kính trước sau ống sống vùng
thắt lưng nhỏ hơn 10 mm thì được coi như hẹp tuyệt đối, và nếu từ 10-12 mm
là hẹp tương đối. Theo P.Gocdeau(1985) nếu đường kính trước sau nhỏ hơn
15 mm thì được coi là hẹp.[2] Ở tại CSTL-C vị trí hay gặp hẹp ống sống thắt
lưng là hẹp trung tâm, hẹp nghỏch bờn, hẹp lỗ tiếp hợp hoặc phối hợp.[ 6]
o Hẹp ống trung tâm là hẹp liên quan đến vùng giới hạn giữa
hai mỏm khớp, bao gồm màng cứng và các thành phần của nó.
o Hẹp nghỏch bờn cũn gọi là hẹp “vựng đi vào” bắt đầu từ
bờ ngoài của túi màng cứng tới bờ trong của cuống sống. Giới hạn của
nghỏch bờn là cuống sống ở phía ngoài, mỏm khớp trên ở phía sau, đĩa đệm
và dây cằng dọc sau ở phía trước và phần ống trung tâm ở phía trong.
o Hẹp lỗ tiếp hợp.
Giải phẫu cột sống thắt lưng cùng
8
1.2.3.2. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn
(thắt lưng-ngực và thắt lưng-cựng). Cỏc đĩa đệm thắt lưng chiếm 33,3% chiều
dài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng to. Chiều
cao đĩa đệm thắt lưng cũng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L
4
-L
5
.[18] Do độ
ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía
sau. Ở khoang gian đốt thắt lưng-cựng, sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước
và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có hình thang ở bình diện đứng dọc.
Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi và
mâm sụn.
9
Cắt đứng dọc cột sống thắt lưng cùng
Da
Tổ chức dưới da
Dây chằng trên gai
Dây chằng gian gai
Dây chằng vàng
Khoang ngoài màng cứng
Khoang trong ống sống
Dịch não tuỷ
Chóp cùng
Đĩa gian đốt sống
Thân đốt sống
Màng cứng và
Bình thường, đường kính của lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính của rễ thần
kinh chui qua lỗ. Các tư thế ưỡn và nghiêng lưng sẽ làm giảm đường kính lỗ
tiếp hợp khi đĩa đệm bị lồi, thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ tiếp hợp, chèn
ép thần kinh tuỷ sống gây đau. Lỗ tiếp hợp thắt lưng-cựng là nhỏ nhất do tư
thế của khe khớp đốt sống ở đây nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không
phải mặt phẳng đứng dọc như đoạn L
1
-L
4
. Do đó, những biến đổi ở diện khớp
và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ tiếp hợp.
Thành bên ống sống Cấu tạo của đốt sống
11
Khuyết
sống dưới
Cuống
Khuyết
sống trên
Lỗ gian
đốt sống
Thân đốt
sống
Vỏ
Xốp
Cuống
Lỗ sống
Gai sau
Mảnh
Mỏm
khớp trên
Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này
đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo
vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh. Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần từ
trên xuống dưới. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, nó
góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí.
Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu
rễ vùng thắt lưng cùng.
d. Các dây chằng khác:
Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt
sống kế cận.
Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các
mỏm gai với nhau.
xn
Các dây chằng ống sống.
13
Dây chằng gian
mỏm ngang
Dây chằng dọc sau
Dây chằng
dọc trước
Dây chằng vàng
Dây chằng
mặt khớp nhỏ
Dây chằng trên gai
Dây chằng
gian gai
1.2.3.5. Các màng tuỷ.
Màng tuỷ bao xung quanh, có chức năng bảo vệ, nuôi dưỡng và nâng
đỡ tuỷ sống. màng tuỷ có cấu tạo gồm ba lớp là màng cứng, màng nhện và
màng mềm. [15]
tách ra khỏi bao màng cứng chay chếch xuống
dưới và ra ngoài thành một góc 60
o
, rễ L
5
tạo góc 45
o
và rễ S
1
tạo góc 30
o
. Do
đó, ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng
giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, cụ thể là:
Rễ L
3
thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L
2
.
Rễ L
4
thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L
3
.
Rễ L
5
thoát ra ở bờ dưới thân đốt L
4
.
Rễ S
3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt. Các rễ đi thẳng xuống túi cùng
của màng cứng và tách ra ở từng tầng tỳi đú. Cỏc rễ được ngâm trong dịch
não tuỷ ở khoang dưới nhện nằm trong túi cùng màng cứng mà tận cùng
ngang mức đốt sống cùng thứ 2.
Chúp cùng tuỷ sống được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: Động
mạch gai trước, và hai độnh mạch bên sau, ba đông mạch này tụ lại ở chóp
cùng và tạo thành quai mạch nối ở chóp cùng. Ngoài ra cũn cú nguồn cung
cấp mỏu nữa là nhánh động mạch rễ bắt nguồn từ động mạch chủ qua trung
16
Thân đốt sống
Lỗ tiếp hợp
Tuỷ sống
gian động mạch thắt lưng, các mạch cùng và mạch chậu thắt lưng.[1] Theo
một số tác giả chúp cựng tuỷ không có động mạch rễ, tuy nhiên theo
Deproz-Gotteron có 4% trường hợp có một động mạch rễ đi theo rễ L
5
(động mạch Deproz-Gotteron) [21]. Khi có tác nhân chèn ép vào tuỷ hoặc
do bất thường bản thân mạch máu sẽ gây thiếu máu cục bộ vùng tuỷ tương
ứng. Các rễ thần kinh còn được nuôi dưỡng bởi sự khuyếch tán từ dịch não
tuỷ bao bọc xung quanh.
Chúp cùng tuỷ là phần cuối cùng của tuỷ sống và xung quanh là các rễ
thần kinh, do vậy khi tổn thương vùng này thường phối hợp các dấu hiệu và
triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới.
Tổn thương đuôi ngựa là tổn thương tế bào vận động dưới vỡ cỏc rễ
thần kinh là thành phần của hệ thần kinh ngoại biên.
Chúp cùng tuỷ và đuôi ngựa.
17
Tuỷ sống
Đuôi ngựa
Dây thần kinh
4
chi phối vận động hữu ý cơ thắt
ngoài hậu môn, cơ thắt ngoài bàng quang. Các trung tâm ở sừng bên của nền
sừng trước tuỷ sống đoạn S
2
-S
4
chi phối phó giao cảm các tạng trong chậu
hông [1]. Tế bào cảm giác sừng sau chúp cựng chi phối cảm giác vùng yên
ngựa, quanh hậu môn.
• Chất trắng:
Được tạo thành từ cỏc bú dẫn truyền bao quanh trục xám, gồm cột sau,
cột trước và cột bên:
Cột sau: Là mộ thành phần hết sức quan trọng của đường dẫn truyền
cảm giác, giữ nhiệm vụ dẫn truyền cảm giác bản thể có ý thức: cảm giác về áp
lực, tư thế, vị trí các phần cơ thể, hướng của động tác, cảm giác sờ, cảm giác
phân biệt hai điểm.
Cột trước bên: Gồm cỏc bú dẫn truyền vận động( dẫn truyền xuống) và
cỏc bú dẫn truyền cảm giác( dẫn truyền lên). [15]
* Đuôi ngựa: gồm cỏc đụi rễ thần kinh 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và
một đôi rễ cụt, các rễ đó đi thẳng xuống túi cùng màng cứng và tách ra ở từng
tầng của tỳi đú. Cỏc rễ thần kinh đuôi ngựa mang sợi cảm giác của chi dưới,
da đáy chậu và sợi vận động chi dưới. Các rễ thần kinh cùng mang các sợi
19
cảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện và
cường dương.
1.3. Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng-cựng.
1.3.1. Triệu chứng và dấu hiệu:
Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng biểu hiện tổn thương có thể
một hoặc nhiều rễ thần kinh thắt lưng cùng, có thể bị một bên hoặc hai bên
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
- Rối loạn thần kinh thực vật.
b) Dấu hiệu kích thích rễ: Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị chẩn đoán
cao: dấu hiệu chuông bấm, dấu hiệu Lasộgue, dấu hiệu Lasộgue chộo,
Bonnet, Nerri, điểm đau Valleix.
c) Dấu hiệu tổn thương rễ:
- Giảm hoặc mất cảm giác da ở vị trí rễ bị đau.
- Yếu hoặc liệt cơ.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, phản xạ da bụng, phản xạ bìu.
- Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ).
- Rối loạn thần kinh thực vật: giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn
dinh dưỡng da.
- Rối loạn cơ trũn: bớ đỏi, tiểu không tự chủ trong trường hợp tổn thương
S3, S4, S5, hiếm gặp.
1.3.2. Các yếu tố giúp chẩn đoán vị trí tổn thương.
1.3.2.1. Sơ đồ cảm giác cơ thể
* Khái niệm về các “khoanh da” và sơ đồ cảm giác của cơ thể:
Có thể coi tuỷ sống là sự chồng lên nhau của các đốt tuỷ, mỗi một đốt
tuỷ cho ra mỗi bên một đôi rễ thần kinh. Các rễ này liên quan đến một vùng
21
da mà chúng tiếp nhận kich thích cảm giác, đó là vùng cảm giác ngoài da
(khoanh da).[15]
Các sơ đồ cảm giác da:
+) Chi dưới:
L
3
: Mặt trước đùi.
L
4
: Mặt trước xương chày
1
bị
chèn ép, cảm giác đau lan dọc mặt sau đùi, mặt sau ngoài cẳng chân tới gót
chân, bờ ngoài bàn chân tới ngón năm. Đau kiểu rễ L
4
, cảm giác đau theo dải
lan xuống mặt trước đùi và mặt trước trong cẳng chân.
Về nguyên tắc, dựa vào vị trí của các rễ bị đau cũng như giới hạn của
các khoanh da có rối loạn cảm giác, chúng ta xác định được khu vực tuỷ bị
tổn thương.
22
1.3.2.2. Các phản xạ:
Các phản xạ có giá trị định khu rất lớn nhờ ưu thế của chúng là không
chịu ảnh hưởng của ý thức, cũng không bị sai lệch do các yếu tố chủ quan của
người bệnh.
Các phản xạ được sử dụng phổ biến là phản xạ gối để thăm khám L
3
,
phản xạ gót để thăm khám S
1
, phản xạ da đựi, bỡu để thăm khám L
1
-L
2
, phản
xạ hậu môn để thăm khám S
4
-S
5
hay phản xạ bệnh lý tổn thương bú thỏp như
4 Có thể cử động chống lại trọng lực và sức cản nhưng yếu hơn bình
thường.
3 Có thể chống lại trọng lực được.
2 Có thể cử động được khi không có trọng lực.
1 Nhìn, sờ thấy co cơ nhưng không cử động được khúc chi.
0 Hoàn toàn không co cơ.
24
1.3.2.4. Bảng tóm tắt phân bố rễ thần kinh đám rối thắt lưng cùng:
Bảng 1.2: Phân bố rễ thần kinh đám rối thắt lưng cùng:
Tổn thương
rễ
Rối loạn cảm giác
Rối loạn vận
động
Rối loạn phản xạ
L
1
,L
2
Vùng bẹn và mặt
trong đùi.
Cơ thắt lưng-
chậu, cơ may
Phản xạ đùi- bìu
L
3
,L
4
Mặt trước đùi, trước
trong cẳng chân
Phản xạ da gan
chân
S
3
,S
4
,S
5
Vùng yên ngựa, đáy
chậu
Cơ thắt hậu môn
và bàng quang
Phản xạ hậu môn
1.3.3. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng.
1.3.3.1. Chụp X-quang quy ước.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©