ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi
sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt
dịch (MHD) [1]. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên
nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [2]. Màng
viêm pannus này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương và sụn
khớp càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn
phế người bệnh [2].
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
quản lý và điều trị VKDT [3]. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi
tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu
pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá
mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp
thời [4], [5]. Có nhiều chỉ số để đánh giá mức độ hoạt động bệnh như chỉ số
DAS (disease activity score), PAS (patient ativity score), CDAI (clinical disease
activity index) Tuy nhiên, các chỉ số này còn mang tính chủ quan, phụ thuộc
vào bản thân bệnh nhân cũng như thầy thuốc. Trong khi đó, tổn thương cơ bản là
MHD thì không đánh giá được.
Siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler ultrasonography – PDUS)
ngày nay được sử dụng rộng rãi trong đánh giá các tổn thương VKDT [6], [7].
Siêu âm phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn
dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và XQ truyền thống [8], [9]. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh PDUS rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân
tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một
phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [9], [10]. Các tác giả
thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị tương tự
như đánh giá nhiều khớp [11], [12], [13]. Do khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn
thương nhất (khoảng 70%), thường xuất hiện sớm nhất và đặc trưng nhất cho
VKDT [11], [14]. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp” nhằm hai mục tiêu sau:

bệnh rất giao động từ khoảng 0.3 – 1% [15], [5]. Tại việt nam, VKDT chiếm
khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc
bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [1], [16], [17]. Với tỷ lệ mắc
bệnh thấp ở cộng đồng, thật khó để các bác sỹ đa khoa hoặc các bác sỹ gia đình
ở tuyến cơ sở có đủ kinh nghiệm cũng như các kỹ năng chẩn đoán, theo dõi và
quản lý điều trị bệnh [3].
Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các
nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi
hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1]. Nữ giới,
tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT.
1.1.2. Nguyên nhân
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều chưa
sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố
tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa
thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2].
Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy
có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này,
trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4
[18].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào trình diện
kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử
lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho
T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4, 10,13)
kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản
xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể.
Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch
lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa
nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp

gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não
thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm
Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C
protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính.
Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor)
và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính. Mức độ dương
tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp càng lớn [20].
Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch
cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương
tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng.
Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán
hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình
lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ
giúp ích chẩn đoán.
1.1.6. Tổn thƣơng XQ
Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không đặc
hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ
có viêm phần mềm.
Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ
xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn
thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [21].
Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp
đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [8].
Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh. Năm
1944, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn I: XQ chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng.
- Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.
- Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng [22].

thấp khớp học. Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm
mà ACR khuyến cáo áp dụng. Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm
DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [25], [26].
1.1.9. Điều trị
Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh
hoàn toàn (remission). Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự vắng mặt của
các yếu tố sau:
- Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái hoá).
- Cứng khớp buổi sáng.
- Chán ăn.
- Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp.
- Hình ảnh tổn thương trên phim XQ tiến triển giữa các lần thăm khám.
- Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP.
Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý bệnh là
kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận động khớp
trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng cao tối đa chất
lượng cuộc sống [3], [24].
Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ
chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia về vật lý trị
liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý, hướng nghiệp và đặc
biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu dài xuyên suốt quá trình
điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự cùng xây dựng kế hoạch điều
trị. Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều
trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc
cũng như các yếu tố nguy cơ [3], [24]. Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự
đánh giá của người bệnh cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều
trị nên cũng cần được chú ý. Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như
sau:
- Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế
thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (paracetamol hoặc acetaminophen); bậc 2

- Độ trở kháng âm (I): mỗi một môi trường có cấu trúc tính chất và mật độ
khác nhau gây ra các cản trở vận tốc siêu âm khác nhau, sự cản trở đó gọi là trở
âm.
- Độ trở kháng âm của môi trường tỉ lệ với mật độ môi trường và tốc độ lan
truyền của siêu âm.
- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan truyền
qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu âm gọi là
siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định luật quang
hình học.


1

2 A
M
B - Trong đó 1 là góc tới 2 là góc phản xạ.
- M là mặt phẳng phân cách giữa hai môi trường A,B.
- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm
riêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai môi
trường khác nhau.
- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi
trường đó.
- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ. Sự khúc xạ siêu âm làm lệch
nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán. Hiện

xử lý, mã hoá và tạo thành các hình ảnh phản ánh tạng được thăm khám.

1.2.3. Siêu âm Doppler
Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng
Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann
Doppler. Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi
sao đang chuyển động.
Hình 1.2: nguyên lý siêu âm Doppler [27]. A: đầu dò và vật thể đứng yên,
không tạo được tín hiệu Doppler. B,C: vật thể di chuyển về phía đầu dò hoặc ra
xa đầu dò sẽ tạo tín hiệu Doppler.
- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:
+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cố
định thì tần số thu bằng tần số phát.
+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời gian
thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường hợp đầu
thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau.
- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả
sóng siêu âm.

ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý cơ xương
khớp nói riêng. Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các phương pháp thăm
dò chẩn đoán hình ảnh khác, trong chuyên ngành cơ xương khớp siêu âm được
sử dụng phát hiện các tổn thương sau:
* Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)
Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các thớ
sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng. Mất các tính chất
này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường, tăng
hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục vỏ bao
gân cũng như các thớ sợi gân bên trong)

Hình 1.3: gân gấp chung các ngón tay bình thường (trái) và viêm (phải) [27]
* Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD)
Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp, có
thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm ngoài
khớp. Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có thể phân
biệt rõ trên siêu âm

Hình 1.4: Tổn thương tràn dịch khớp gối và viêm MHD khớp gối [28]
* Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp)
Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn,
loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá

Hình 1.5: Sụn khớp trên lồi cầu xương đùi bình thường và bệnh lý [28]
* Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ)
* Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương)

Hình 1.6: hình ảnh gai xương và bào mòn xương [27]
* Các ổ dịch khu trú
Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các tổn

Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc
trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D trong
phát hiện tổn thương viêm MHD [6]. Những thay đổi tín hiệu Doppler tương ứng
với mức độ tăng sinh mạch rất nhạy với các thay đổi của phản ứng viêm và phản
ánh chính xác nhất mức độ viêm khớp nên ngày càng được sử dụng rộng rãi
trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như ứng dụng theo dõi sau các liệu
pháp điều trị [36], [37], [9], [10].
Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểm viêm
màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp viêm
MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện [38] nên rất có ý nghĩa trong quá
trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [3].
Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị của
siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy rằng
đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh giá toàn
bộ các khớp [12], [39], [13]. Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự công bố
rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể sử dụng như
một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh trong VKDT [11].
Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết
luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm
MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của
thuốc điều trị. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh giá
mức độ hoạt động bệnh VKDT.
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò của
siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác giả
nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, XQ và giai đoạn bệnh
theo Steinbrocker thấy SA phát hiện bào mòn xương 22.4%, viêm MHD 100%,
và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [14].
Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm
MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân VKDT thấy

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: khoa Cơ – Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2013 đến tháng 8 năm 2013.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
83 bệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
không phân biệt về giới, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR
1987.
- Có thể có viêm khớp cổ tay hoặc không.
- Tuổi > 16.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Không dùng corticoid liều cao (≥ 10 mg/ngày prednisolon hoặc tương
đương) 1 tháng trước khi đưa vào nghiên cứu.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích
2.2.2. Cỡ mấu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

* Thăm khám lâm sàng
Trong cùng ngày thực hiện siêu âm Doppler khớp cổ tay, bệnh nhân được
thăm khám lâm sàng cẩn thận, tỷ mỉ. Các đặc điểm chung về tuổi, giới, chiều
cao, cân nặng, hội chứng thiếu máu, tiền sử dùng corticoid, thời gian mắc bệnh,

- Yếu tố dạng thấp (RF) được thực hiện tại khoa Hoá Sinh Bệnh viện Bạch
Mai, định lượng theo phương pháp đo độ đục. RF > 14 UI/ml được coi là dương
tính.
* XQ khớp cổ tay
Được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, sử
dụng máy Shimaru (Nhật Bản), bàn tay bệnh nhân đặt trên mặt phẳng của phim,
cách nguồn phát 1m. Kết quả do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.
Các tổn thương cần tìm là: mất chất khoáng đầu xương, bào mòn xương,
hẹp khe khớp, dính khớp, biến dạng khớp. Các tổn thương trên XQ cùng với lâm
sàng sẽ được sử dụng để đánh giá giai đoạn bệnh theo Steinbrocker.
* Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Sau khi thăm khám lâm sàng và có đủ các xét nghiệm, mức độ hoạt động
bệnh sẽ được đánh giá qua 3 chỉ số: DAS28-CRP, SDAI và CDAI.
- Công thức tính DAS 28 CRP = 0,56(số khớp đau) + 0,28(số khớp
sưng) + 0,7ln(CRP) + 0,014(pt global VAS) [41]
+ DAS 28 CRP: > 5,1 > bệnh hoạt động mạnh
+ DAS 28 CRP: 3,2 – 5,1 > bệnh hoạt động vừa
+ DAS 28 CRP: 2,6 – 3,2 > bệnh hoạt động nhẹ
+ DAS 28 CRP: < 2,6 > bệnh không hoạt động
- Công thức tính SDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt
VAS + Phy VAS [41]
+ SDAI > 26 > bệnh hoạt động mạnh
+ SDAI 11,1 – 26 > bệnh hoạt động vừa
+ SDAI 3,3 – 11 > bệnh hoạt động nhẹ
+ SDAI < 3,3 > bệnh không hoạt động
- Công thức tính: CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS +
PtVAS [41]
+ CDAI > 22 > bệnh hoạt động mạnh
+ CDAI 10,1 – 22 > bệnh hoạt động vừa
+ CDAI 2,8 – 10 > bệnh hoạt động nhẹ