1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG
KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG
KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN


MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn dịch khớp tốt
hơn hẳn thăm khám lâm sàng và Xquang (XQ) [3 ] ,[5 7 ]. Các tác giả
nghiên cứu đã chứng minh siêu âm rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng
sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử
dụng như một phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [5],
[9], [7], [57].
Đặc biệt trên siêu âm Doppler phản ánh được mức độ hoạt động bệnh


4

có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT [5], [7, [9].


5

Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần
thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu
hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động
bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời [5], [6],
[42].
Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên hiện đang tiếp nhận một
tỉ lệ đáng kể bệnh nhân VKDT. Mặt khác, kỹ thuật siêu âm đã được ứng
dụng trong chẩn đoán bệnh lý xương khớp nói chung và VKDT nói riêng.
Tuy nhiên, đánh giá tổn thương trên siêu âm Doppler năng lượng ở các bệnh
nhân VKDT vẫn chưa được theo dõi một cách đầy đủ và khoa học. Chính vì
vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh siêu âm
Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình ảnh siêu âm mode 2D và Doppler năng lượng khớp cổ

phù hợp tổ chức HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT
dương tính với yếu tố này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có
khoảng 15% người có HLA-DR4 [18].


7

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào
trình diện kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự
nhiên) bắt và xử lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T
và B. Các tế bào lympho T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các
lymphokin (Inteleukin-4, 10, 13) kích thích các tế bào lympho B tăng
sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các imunoglobulin có
bản chất là các tự kháng thể [1], [3].
Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn
dịch lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các
bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến
thực bào phức hợp miễn dịch. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra
một loạt các cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát
triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng
xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm [1], [2], [3].
Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập
một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng
này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một
tăng lên. Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải
phóng như stromelysin, elastase, collagenase... cùng sự xâm nhập các
nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng là tàn
tật [1], [2], [3], [35].
Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên chính


của bệnh. Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong
VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm
cạnh khớp cũng có thể gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như
màng tim, màng phổi, não thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị
tích cực [1], [2], [3].
1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm
Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C
protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính [1], [2],
[3].
Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid
factor) và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính.
Mức độ dương tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp
càng lớn [1], [2], [3].
Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng
bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test
muxin dương tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng [1], [2], [3].
Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn
đoán hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng
sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải
phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán [1], [2], [3].
1.1.6. Tổn thương Xquang
Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không
đặc hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp
chứng tỏ có viêm phần mềm [53].
Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa
bờ xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương
là tổn thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [53].
Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là



11

- Có hạt thấp dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian
diễn biến bệnh kéo dài trên 6 tuần.
* Với những trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai
đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của
ACR/EULAR 2010 [2]:
Khớp tổn thương

Điểm

+ 1 khớp lớn:

0

+ Khớp lớn:

1

+ 1-3 khớp nhỏ:

2

+ 4-10 khớp nhỏ:

3

1

- Thời gian bị bệnh

Điểm

+ < 6 tuần

0

+ > = 6 tuần

1

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥6/10 điểm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




12

Lưu ý
- Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp
vai
- Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần
- Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml
- Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường
- Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường
1.1.8. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

- Cứng khớp buổi sáng [1], [2], [3].
- Chán ăn [1], [2], [3].
- Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp [1], [2], [3].
- Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang tiến triển giữa các lần
thăm khám [1], [2], [3].
- Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP [1], [2], [3].
Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý
bệnh là kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận
động khớp trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng
cao tối đa chất lượng cuộc sống [1], [2], [3], [47].
Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa
bác sĩ chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia
về vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý,
hướng nghiệp và đặc biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu
dài xuyên suốt quá trình điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự
cùng xây dựng kế hoạch điều trị. Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về
tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng
phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc cũng như các yếu tố nguy cơ [1],
[47]. Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự đánh giá của người bệnh
cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều trị nên cũng cần
được chú ý. Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như sau:
- Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức
Y tế Thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (Paracetamol…); bậc 2 giảm
đau kết hợp (Paracetamol kết hợp với Codein hoặc Tramadol) như Efferalgan
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




14




15

những tín hiệu siêu âm phản xạ được đầu dò tiếp nhận sẽ biến thành dòng
điện xoay chiều, dòng điện này sẽ mang theo 2 thông tin về mức độ chênh
lệch trở kháng tại biên giới giữa các cấu trúc khác nhau và khoảng cách của
các cấu trúc này so với đầu dò. Dòng điện sau đó được xử lý biến thành các
chấm sáng có mức độ sáng khác nhau tuỳ theo dòng điện lớn hay nhỏ và vị
trí của chúng theo đúng khoảng cách từ đầu dò đến mặt phân cách có phản
hồi âm. Như vậy các thông tin này sẽ được thể hiện trên màn hình thành vô
vàn những chấm sáng với cường độ khác nhau, được sắp xếp theo một thứ tự
nhất định tái tạo nên hình ảnh của các cơ quan, cấu trúc mà chùm tia đã đi
qua. Để nghiên cứu các cấu trúc có vận động trong cơ thể như tim và các
mạch máu người ta chế tạo các đầu dò có thể ghi lại rất nhiều hình ảnh vận
động của chúng ở các thời điểm khác nhau trong một đơn vị thời gian (> 24
hình/ giây) và như vậy những vận động của các cơ quan này sẽ được thể hiện
liên tục giống như vận động thực của nó trong cơ thể và người ta gọi là siêu
âm hình ảnh thời gian thực (real time). Tất cả các máy siêu âm hiện nay đều
là hình ảnh thời gian thực [17], [18], [57].
1.2.1.2. Siêu âm Doppler năng lượng
Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu
ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo
Christian Johann Doppler. Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch
màu sắc của các ngôi sao đang chuyển động.
- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:
+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu
thu cố định thì tần số thu bằng tần số phát.
+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng

+ CW - Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử
dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ
phát sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục. Bất lợi chính của CW Doppler là nó không thể lựa chọn được vị trí hoặc độ sâu của vùng lấy mẫu.
Do CW - Doppler gửi và nhận sóng âm liên tục từ hai tinh thể khác nhau nên
nó không có khả năng ghi hình hoặc đặt cửa sổ vị trí lấy mẫu. “Tinh thể
truyền” gửi đi liên tục các sóng âm dạng hình sin còn “tinh thể nhận” phát
hiện ra những thay đổi tần số giữa sóng gửi đi với sóng nhận về. Hiệu số giữa
tần số sóng gửi đi với tần số sóng nhận về được gọi là tần số Doppler, và nó
nằm trong dải tần có thể nghe được bằng tai thường và được máy siêu âm
hiển thị dưới dạng âm thanh được phát qua loa hoặc dưới dạng phổ được hiển
thị trên màn hình. Trong cách hiển thị dạng phổ, máy sẽ tách tín hiệu ra thành
những thành phần riêng biệt rồi quy cho chúng những mức quan trọng tương
đối. Ích lợi chính của CW - Doppler là khả năng đo được chính xác những
dòng máu có vận tốc cao [57].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




18

+ PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung: trên đầu dò PW-Doppler
người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ
thu. Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN








20

* Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD)
Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp,
có thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm
ngoài khớp. Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có
thể phân biệt rõ trên siêu âm [8], [28], [57].
* Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp)
Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền
sụn, loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá [8], [28], [57].
* Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ…)[8], [28], [57].
* Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương)
[8],
[28].
* Các ổ dịch khu trú
Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các
tổn thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm [36], [57].
* Các dây thần kinh ngoại vi
Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh
ngoại biên cũng như các tổn thương có thể gặp [36], [57].
* Tổn thương da và phần mềm dưới da
* Siêu âm can thiệp
Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng trong định hướng các can thiệp:
sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp… [36], [57].
1.2.3. Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
Siêu âm được ứng dụng để chẩn đoán những tổn thương viêm màng

1.3. Tình hình nghiên cứu về siêu âm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
1.3.1. Trên thế giới
Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc
điểm
viêm màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp
viêm MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện nên rất có ý nghĩa trong
quá trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [57].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị
của siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy
rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh
giá toàn bộ các khớp [33], [41]. Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự
công bố rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể
sử dụng như một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh
trong VKDT [28].
Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết
luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm
MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của
thuốc điều trị. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh
giá mức độ hoạt động bệnh VKDT.
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò
của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác
giả nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, Xquang và giai
đoạn bệnh theo Steinbrocker thấy siêu âm phát hiện bào mòn xương 22.4%,
viêm MHD 100%, và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [7]. Năm

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 68 bệnh nhân đến khám và điều trị tại k h o a Cơ Xương Khớp
- bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5 năm 2014 đến
tháng
8 năm 2015 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn
ACR 1987 và/hoặc EULAR 2010 [2].
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR1987:
- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ
-

Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ

tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên.
-

Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp : cổ tay, bàn ngón tay, ngón

gần.
- Sưng đau có tính chất đối xứng.
- Có hạt thấp dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (độ đặc hiệu > 95%)
-

Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình (mất chất khoáng,

khuyết xương…)


5

- Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)
+ RF và Anti CCP âm tính

0

+ RF hoặc Anti CCP dương tính thấp

2

+ RF hoặc Anti CCP dương tính cao

3

- Phản ứng viêm cấp tính
+ CRP và tốc độ máu lắng bình thường

0

+ CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng

1

- Thời gian bị bệnh
+ < 6 tuần

0