1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi là bệnh lý thường gặp trong
chuyên khoa tai mũi họng. Bệnh gặp ở nhiều lứa tuổi, gây ảnh hưởng đến
chức năng thở của bệnh nhân. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
polyp mũi xoang (PLMX) trong dân cư vào khoảng từ 1- 4 %. Ở Việt Nam,
chưa có nghiên cứu về tỷ lệ PLMX trong dân cư, tuy nhiên Đào Xuân Tuệ
nghiên cứu trong 600 trường hợp viêm xoang thấy 8,3% có polyp mũi, nghiên
cứu của Võ Thanh Quang trong 126 trường hợp viêm đa xoang mạn tính phải
phẫu thuật có 56,3% PLMX.
PLMX đã được nghiên cứu từ lâu, có nhiều công trình nghiên cứu sâu về
các khía cạnh lâm sàng, cận lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, miễn dich, dị ứng, gen...
mang lại những thành tựu to lớn trong việc chẩn đoán và điều trị. Chỉ định phẫu
thuật nội soi chức năng xoang được đặt ra khi điều trị nội khoa không có kết quả.
Tuy nhiên, dị hình giải phẫu mũi xoang lại là một cản trở lớn trong phẫu
thuật đặc biệt khi polyp mũi che lấp những cấu trúc sâu bên trong mà các
phương pháp thăm khám thông thường như X-quang, nội soi không phát hiện
được, dẫn đến gây tổn thương hay bỏ sót bệnh tích ảnh hưởng lớn đến hiệu
quả điều trị.
Chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) mũi xoang là rất cần thiết để xác định
những hiện tượng bệnh lý mà ta không thể phát hiện được qua thăm khám lâm
sàng, thậm chí cả khám bằng nội soi. Điều này thực sự đúng trong những
trường hợp bệnh lý ở vùng phức hợp ngách, hoặc bệnh lý của xoang sàng sau
và xoang bướm. CCLVT cực kỳ có giá trị ở những vị trí này. CCLVT giúp
đánh giá bệnh tích, cho bản đồ chi tiết về giải phẫu mũi xoang đặc biệt là khi
hốc mũi bị che lấp bởi polyp và có thể định hướng nguyên nhân gây viêm
xoang và PLMX.


2

Năm 1990, Calhoun nêu giá trị của chụp CLVT trong bệnh lý viêm xoang.
Năm 1991, Bolger và cộng sự đã nhắc đến dị hình vùng khe giữa và vai
trò của chụp CLVT.
Năm 1997, Stamberger và Hawke cũng nên sự liên quan của dị hình
khe giữa đối với bệnh lý viêm xoang .
Năm 1996, 2000 Parsons đã đề cập đến một số dị hình khe giữa như là
một trong những yếu tố có liên quan đến viêm mũi xoang
Năm 2001, Kennedy đã có bài viết tổng kết các dị hình hốc mũi nói
chung, Cũng trong năm 2001, tác giả Krzeski, Tomaszewska đã đưa ra hệ
thống phân loại dị hình giải phẫu vách mũi xoang trên chụp CLVT thành bốn
vùng, giúp việc phát hiện dị hình vách mũi xoang đầy đủ và chi tiết .
1.1.2. Việt Nam
Nguyễn Tấn Phong (1998) khẳng định giá trị, vai trò của chụp CLVT
trong PTNSCNX .
Ngô Ngọc Liễn, Võ Thanh Quang (1999) cũng đã nêu vị trí quan trọng
của khe giữa trong sinh lý bệnh mũi xoang và vai trò của PTNSCNX trong


4

điều trị một số bệnh lý mũi xoang.
Nguyễn Thanh Bình, Nghiêm Thu Hà (2001), một lần nữa lại khảng
định sự cần thiết của chụp CLVT trong bệnh lý viêm xoang mạn tính.
2004, Võ Thanh Quang đã đề cập nhiều đến dị hình vách mũi xoang
trong viêm xoang mãn tính .
2007, Nguyễn Thị Tuyết có nghiên cứu về dị hình hốc mũi ở bệnh nhân
viêm xoang mãn tính .
2008, Hoàng Thái Hà có nghiên cứu về dị hình hốc mũi quá nội soi và
chụp CLVT .
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ MŨI XOANG

Diagnosis and Management. Hamilton: B.C. Decker, 2001:197.

- Mỏm móc: hình lưỡi liềm gồm phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ
vùng chân bám của đầu cuốn giữa, đi theo chiều thẳng đứng xuống dưới rồi quặt
ngang ra phía sau. Mỏm móc có thể quá phát, đảo ngược hoặc thoái hóa polyp.
- Bóng sàng: nằm ở phía sau mỏm móc. Bóng sàng quá phát làm hẹp
PHLN gặp trong 8- 18% trường hợp có viêm xoang . Bóng sàng cũng là vị trí
xuất phát thường gặp của polyp .
- Vách ngăn: có thể bị lệch vẹo hẳn sang một bên, đặc biệt là phần cao,
chèn ép và đẩy cuốn giữa về phía thành ngoài hốc mũi, làm cho PHLN bị hẹp


6

hoặc bít tắc.
- Cuốn mũi giữa: có thể quá phát do niêm mạc quá sản toàn bộ hoặc
đảo ngược, làm hẹp vùng phễu sàng, hạn chế sự dẫn lưu dịch từ nhóm xoang
trước vào PHLN. Polyp cuốn giữa hay gặp và phối hợp với polyp ở các vị trí
khác của ngách giữa.
- Niêm mạc vùng ngách giữa có thể phì đại và gây cản trở dẫn lưu. Khi
hai lớp niêm mạc tiếp xúc với nhau, sẽ xảy ra rối loạn cục bộ quá trình thanh
thải, gây nên ứ đọng xuất tiết và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Về giải phẫu, sự
tiếp xúc niêm mạc thường hay xảy ra nhất ở vùng PHLN gây nên viêm nhiễm
niêm mạc, bít tắc đường dẫn lưu của các xoang, dẫn đến viêm xoang và hình
thành polyp.
1.2.1.2. Các xoang cạnh mũi.
* Xoang sàng
Là một hệ thống các hốc xương nhỏ, nằm trong hai khối bên của xương
sàng và có thể chui vào các xoang lân cận. Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng.
Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng trước và sàng sau.

chiều kim đồng hồ với tốc độ 1cm/giây, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích
thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông
căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhày. Tốc độ chuyển động trung bình của lớp màng nhày thay đổi
từ 3-25mm/phút
- Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của lông chuyển như: Nhiệt
độ, độ ẩm, nồng độ oxy, CO2 trong không khí, sự thay đổi về chất lượng hoặc
số lượng dịch nhày, các thành phần ion K+, Ca++....Tuy nhiên, hai yếu tố cơ
bản quyết định hoạt động của hệ thống lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt
của thảm nhày, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhày có độ đàn hồi từ 4
– 13 đơn vị và độ nhớt từ 25-200 p.
1.2.2.2. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm


8

Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận
chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,
từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.
Thông thường, lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của
đáy phễu sàng. Niêm dịch trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng
để đi qua rãnh bán nguyệt, sau đó vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để
đổ vào họng mũi.

Hình 1.2. Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng có lỗ thông cao,

và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi.


10

Hình 1.4. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi
hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên của
loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên đi xuống
gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai .
1.2.2.3. Những yếu tố bệnh lý.
- Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là sự phù nề niêm mạc quanh lỗ
thông tự nhiên. Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang làm giảm thông khí của xoang.
Tình trạng thiếu oxy kéo dài dẫn đến suy yếu các tế bào biểu mô gây rối loạn
chức năng nhầy lông chuyển .
- Niêm dịch trở nên đặc quánh làm tốc độ vận chuyển chậm lại, dịch tiết
không qua được lỗ thông xoang, các lớp dịch ứ lại, chồng lên nhau và tụt xuống
đáy xoang do trọng lực.
- Áp lực âm trong xoang và độ quánh của dịch tiết thay đổi làm tăng nguy
cơ xâm nhập và phát triển của vi trùng. Vi khuẩn, virus và độc tính của chúng có
thể phá hủy toàn bộ niêm mạc mũi xoang. Các tế bào lông mất chức năng hoạt
động nên không thể vận chuyển được niêm dịch, các chất bẩn bị ứ lại có thể tạo
thành mủ làm tăng thêm phản ứng viêm.
- Những nguyên nhân gây cản trở con đường vận chuyển niêm dịch hoặc
bít tắc lỗ thông xoang như phù nề niêm mạc, dị hình giải phẫu, chấn thương,


11

khối u… đều dẫn tới giảm thông khí trong các xoang. PHLN là vùng giải phẫu

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của PLMX, dưới đây là những
giả thuyết được nhiều tác giả công nhận.
1.3.2.1. Yếu tố viêm mạn tính
Viêm mạn tính là một nguyên nhân chung biểu hiện bằng sự hiện diện
phong phú, dày đặc các loại tế bào viêm trong mô của PLMX cũng như trong
mô xung quanh .
Tuy nhiên, mỗi loại PLMX biểu hiện lâm sàng một kiểu viêm mạn tính
khác nhau mà cơ chế chưa hoàn toàn sáng tỏ.
*Vai trò của viêm nhiễm khuẩn trong quá trình viêm mạn tính
Từ lâu, nhiễm khuẩn được coi là tác nhân chủ yếu, hiện nay nhiễm
khuẩn chỉ được công nhận có vai trò thứ phát sau sự bít tắc các lỗ thông và sự
ứ đọng dịch trong các xoang. Nhiễm khuẩn trở nên quan trọng hơn trong các
bệnh như Cystic fibrosis, Kartagerner... với sự hiện diện phong phú của các tế
bào đa nhân trung tính.
Các vi khuẩn hay gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, vi khuẩn kị khí, trực khuẩn Gram âm bao gồm Pseudomonas
aeruginosa,

Klebsiella

pneumoniae,

Proteus

mirabilis,

Enterobacter

Echerichia coli... , ,
* Vai trò của viêm mũi dị ứng

PLMX. Trong polyp, các lỗ tuyến phân bố không đều, cũng như không có sự
tập trung riêng biệt ở cuống hay ở phần xa của PL. Số lượng các tuyến ít hơn,
mật độ khoảng 0.1 và 0.5 tuyến/ mm². Ở niêm mạc mũi bình thường, các
tuyến phân bố đồng đều, mật độ vào khoảng 7 tuyến/ mm². Các tuyến thay đổi
về hình dạng, kích thước, độ dài. Có sự thoái hóa trong các ống tuyến, đầu
tiên là sự ứ đọng dịch nhầy trong các tiểu quản và các ống, sau đó ống tuyến
giãn ra gấp 2- 3 lần, làm cho biểu mô chế tiết và các tế bào biến đổi thành
hình lập phương và hình dẹt, mất khả năng chế tiết và dần dần mất chức năng
hoàn toàn. Sự mất chức năng chế tiết của các tuyến đã được các tác giả chứng
minh bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang , .


14

1.3.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính polyp mũi.
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng.
Các triệu chứng cơ năng của polyp mũi khởi đầu từ từ, ngạt mũi tăng
dần, một bên hoặc hai bên. Đây là dấu hiệu hằng định với các mức độ khác
nhau theo kích thước của polyp, ngạt mũi cũng làm ảnh hưởng chất lượng
giọng nói của bệnh nhân . Chảy nước mũi hoặc chảy dịch mũi sau hoặc cả
hai. BN PLMX ít khi có biểu hiện đau nhức vùng mặt hoặc đau đầu mặc dù
có sự bít tắc các lỗ thông xoang. Giảm ngửi hoặc mất ngửi đi kèm với ảnh
hưởng đến chức năng vị giác, biểu hiện là mất sự nhận biết tinh tế của mùi vị .
Ngoài ra, BN có cảm giác căng tức mũi, mệt mỏi, ngủ ngáy. Một số BN có thể
có thể có triệu chứng tai giữa như ù tai, nghe kém do viêm tắc vòi nhĩ hoặc
viêm tai giữa kèm theo.
Những triệu chứng này không thường xuyên và đầy đủ ở giai đoạn
sớm. Giai đoạn polyp đã to hoặc gây ra những rối loạn khác thì các triệu
chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên và trầm trọng hơn.
1.3.3.2. Đặc điểm thực thể qua nội soi



16

Polyp mũi một bên thường có kèm theo dị hình một bên, polyp đơn độc
Killian hoặc polyp do viêm xoang nấm dị ứng.
Polyp Killian: khối polyp trong bóng mọng, xuất phát từ xoang hàm,
qua lỗ thông xoang ra ngách giữa và phát triển về phía cửa mũi sau tới vòm
họng. Nếu khối polyp choán chỗ vùng vòm thì có thể nhìn thấy nó từ hốc mũi
bên đối diện. Có những trường hợp polyp Killian phát triển to rơi xuống họng
miệng , , .

Hình 1.7. Polyp Killian trái
Polyp do viêm xoang nấm dị ứng thường có ở một bên, niêm mạc hốc
mũi phù nề, có thể nhìn thấy mủ trắng hoặc tổ chức bã đậu hay khối hoại tử
màu xanh.
1.3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính
Phim chụp CLVT mũi xoang trên BN PLMX với hai bình diện đứng
ngang (Coronal) và bình diện ngang (Axial) không những cho phép nhận định
tình trạng tổn thương ở mũi xoang, mà còn cho phép đánh giá đầy đủ, chi tiết
các cấu trúc giải phẫu của hốc mũi, đặc biệt là vùng ngách giữa. Không những
thế, CLVT còn chỉ ra các giới hạn, các mốc giải phẫu bất thường trong hốc
mũi, đặc biệt là khi hốc mũi bị che kín bởi tổ chức polyp hoặc đã phẫu thuật,
giúp phẫu thuật viên hạn chế được tối đa các tai biến trong phẫu
thuật , , , , , .


17

* Hình ảnh viêm xoang và PLMX

- Một vài trường hợp có thể thấy một cuống mỏng nối phần polyp với
niêm mạc bề mặt. Đây là dấu hiệu hữu ích nhưng thường không thấy được
trong đa số polyp .

Hình 1.10. Polyp tăng đậm độ. Các

Hình 1.11. Chất tiết tăng đậm độ.

polyp trong xoang hàm (mũi tên)

Nhiều polyp trong xoang hàm, một số

tăng tỷ trọng hơn so với dịch

có cuống (mũi tên). Chất tiết xung
quanh cô đặc, tăng tỷ trọng

- Polyp không có tính chất ăn mòn xương, tuy nhiên trong một số
trường hợp polyp có thể làm biến đổi thành xoang như làm mỏng hoặc mất
vách ngăn giữa các xoang sàng, đẩy vách mũi xoang hoặc xương cuốn .

Hình 1.12. Mỏng các vách xoang sàng trong PLMX (mũi tên)
- Khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, polyp là khối không ngấm


19

thuốc. Tuy nhiên niêm mạc xung quanh có thể ngấm thuốc cản quang tạo nên
hình ảnh viền tăng đậm độ mỏng, đều. Dấu hiệu này giúp phân biệt với khối
ngấm thuốc hoàn toàn của u không hoại tử hoặc khối ngấm thuốc không đều

chức xung quanh, dấu hiệu đè đẩy, hủy xương.
- Sinh thiết cho chẩn đoán xác định
* U xơ mạch vòm mũi:
- Gặp ở nam, tuổi thanh thiếu niên, có ngạt mũi, chảy máu mũi
- Nội soi: khối chắc, màu hồng, trên bề mặt có nổi tia máu che lấp cửa
mũi sau.
- CLVT: chân khối u thường trên hố bướm khẩu cái, có tính chất hủy
xương, ngấm thuốc cản quang mạnh sau tiêm.
- Chụp động mạch: giúp chẩn đoán xác định và điều trị tắc mạch.


21

* Thoát vị não- màng não vào hốc mũi:
- Là một thể lâm sàng hiếm gặp, được định nghĩa là sự lọt các thành
phần trong hộp sọ (bao gồm tổ chức não và màng não) vào trong hốc mũi.
Bệnh có thể xuất hiện do sự mất liên tục của trần sàng (do bẩm sinh hoặc sau
chấn thương).
- Biểu hiện lâm sàng rất dễ nhầm với polyp trong hốc mũi, có thể kèm
theo chảy dịch não tủy hoặc viêm màng não tái phát nhiều lần.
- Chụp CLVT mũi xoang hoặc MRI: khối liên tục với tổ chức nội sọ
qua khe hở xương ở vùng trần sàng.
* U ác tính:
- Giai đoạn đầu, bệnh diễn biến âm thầm thường ngạt mũi, chảy nước
mũi một bên như viêm mũi thông thường. Giai đoạn rõ rệt, ngạt mũi hoàn
toàn, chảy mũi mủ thối lẫn dây máu.
- Thực thể: Khối u sùi, mềm, bệch màu, không bóng mọng như polyp,
trên bề mặt có thể có các chỗ loét, có mủ bám, dễ chảy máu. Giai đoạn muộn
có các tổn thương ngoài hốc mũi.
- CLVT: Xác định vị trí, kích thước khối u, mức độ lan tràn và phá

triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, biến chứng viêm xoang.

Hình 1.15. Vẹo vách ngăn và quá phát cuốn dưới


23

1.4.2. Thành ngoài hốc mũi và các dị hình
1.4.2.1. Dị hình cuốn giữa
- Cuốn giữa: trên CLVT ta có thể quan sát được các biến đổi giải phẫu
của cuốn giữa như cuốn giữa đảo chiều, bóng khí cuốn giữa.
- Trong lòng cuốn giữa có thể có sự xuất hiện của một tế bào sàng gọi là
bóng khí cuốn giữa. Tế bào này phát triển lồi vào ngách mũi giữa có thể làm
ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu dịch của xoang, tạo điều kiện cho quá trình
viêm xoang phát triển.
- Thay vì cong về phía khe giữa, cuốn giữa có thể có chiều cong quay về
phía vách ngăn gọi là cuốn giữa đảo chiều.
- Cuốn giữa cũng có thể cong cuộn lại thành hình gióng như một cái
xoang gọi là xoang cuốn (turbinate sinus).
Bình thường đầu cuốn giữa ở nhô ra phía trước của chỗ bám cuốn vào
vách mũi xoang vài mm . Trong một số trường hợp, đầu cuốn nhô ra phía
trước nhiều (>1cm) khiến cho việc đánh giá khe giữa trong thăm khám và
phẫu thuật trở nên khó khăn.

Hình 1.16. Bóng khí cuốn giữa

Hình 1.17. Cuốn giữa đảo chiều


24

25

xoang trước mạn tính. Hiện tượng quá thông khí của chúng, đến lượt nó lại
khiến cho đường đi của rãnh bán nguyệt và ngách mũi trán trở nên phức tạp,
gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật.

Hình 1.19. Bóng khí mỏm móc
* Bóng sàng
- Bóng sàng thường là tế bào to nhất và luôn có mặt trong các tế bào của
hệ thống tế bào sàng.
- Bóng sàng nằm quây xung quanh bởi các cấu trúc mỏm móc, nền sọ,
cuốn giữa và chân bám cuốn giữa.
- Bóng sàng tạo với mỏm móc ở phía trước một rãnh gọi là phễu sàng
rãnh này mở vào ngách mũi giữa qua khe bán nguyệt. Bóng sàng quá phát
làm hẹp hoặc tắc nghẽn khe giữa và phễu sàng.
- Bên trong bóng sàng thường chứa hai tế bào sàng. Động mạch sàng trước
thường đi ngay trên trần bóng sàng và đôi khi thoát vị vào trong lòng tế bào.
- Mặt trước bóng sàng có thể có một tế bào sàng phát triển lên phía trên
ngách trán và xoang trán có lỗ đổ thông ra ngách trán. Tế bào này quá phát có
thể gây hẹp ngách trán. Bình thường động mạch sàng trước đi sát trần sàng,
ngay phía sau thành trước bóng sàng. Khi xuất hiện tế bào này, thành trước
bóng sàng thường bị đẩy lùi ra sau và động mạch sàng trước chạy ngay trong
thành trước của bóng sàng.