1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG
KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


2

THÁI NGUYÊN - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ


tay (chiếm khoảng 80% - 90%). Ban đầu là viêm màng hoạt (MHD) dẫn tới
tăng sinh mạch tạo màng Pannus, sau đó phá hủy sụn và tổ chức dưới sụn
làm biến dạng khớp, gây ra những hậu quả ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh [3]. Biểu hiện đặc trưng của hiện tượng viêm MHD ăn
mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt,
xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến
dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động của khớp. Ban đầu thường
là các khớp nhỏ, nhỡ, sau có thể gây tổn thương toàn thân (gan, thận…), gây
biến chứng nặng nề và để lại hậu quả xấu cho người bệnh. Chính vì vậy,
đánh giá được mức độ tổn thương MHD có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên
lượng và điều trị VKDT [3], [4].
Siêu âm là kỹ thuật trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh lý
cơ xương khớp. Siêu âm có th ể phát hiện viêm MHD, bào mòn
xương, tổn thương phần mềm và tràn dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám
lâm sàng và Xquang (XQ) [3],[57]. Các tác giả nghiên cứu đã chứng minh
siêu âm rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc
trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một phương pháp
đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [5], [9], [7], [57].
Đặc biệt trên siêu âm Doppler phản ánh được mức độ hoạt động bệnh
có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT [5], [7, [9].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


4

Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần
thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu
hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỉ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ
theo các nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65
tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số
trường hợp. Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù
của bệnh VKDT. Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% trong cộng
đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm
điều trị nội trú tại bệnh viện, [3], [5], [9].
1.1.2. Nguyên nhân
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều
chưa sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với
nhiều yếu tố tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác
động vào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh,
[2], [35].
Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả
nhận thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên
phù hợp tổ chức HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT
dương tính với yếu tố này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có
khoảng 15% người có HLA-DR4 [18].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


6

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào
trình diện kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự
nhiên) bắt và xử lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T

vận tốc chậm ở các mạch máu nhỏ, nên rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt
động trong VKDT [4], [8], [56].

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính
chất đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong
VKDT. Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón
gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp
hay gặp. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã
diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo
dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT.
Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng (CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến
triển của bệnh [1], [2], [3].
Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy
sút, thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


8

của bệnh. Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong
VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm
cạnh khớp cũng có thể gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như
màng tim, màng phổi, não thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị
tích cực [1], [2], [3].
1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm
Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C

- Giai đoạn I: Xquang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất
khoáng.
- Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.
- Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng.

Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương và hẹp khe khớp trên Xquang [9].
1.1.7. Chẩn đoán xác định
* Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987 [2]. Tiêu chuẩn này
được áp dụng thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau:
- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ
- Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên.
- Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp
bàn ngón, khớp ngón gần.
Sưng đau có tính chất đối xứng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


10

- Có hạt thấp dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian
diễn biến bệnh kéo dài trên 6 tuần.
* Với những trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai
đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của


0

+ RF hoặc Anti CCP dương tính thấp

2

+ RF hoặc Anti CCP dương tính cao

3

- Phản ứng viêm cấp tính
+ Cả CPR và tốc độ máu bình thường

0

+ CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng

1
Điểm

- Thời gian bị bệnh
+ < 6 tuần

0

+ > = 6 tuần

1


Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR),
SDAI, CDAI [11], [14].
1.1.9. Điều trị
Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui
bệnh hoàn toàn (remission). Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


12

vắng mặt của các yếu tố sau:
- Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái
hoá) [1], [2], [3].
- Cứng khớp buổi sáng [1], [2], [3].
- Chán ăn [1], [2], [3].
- Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp [1], [2], [3].
- Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang tiến triển giữa các lần
thăm khám [1], [2], [3].
- Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP [1], [2], [3].
Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý
bệnh là kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận
động khớp trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng
cao tối đa chất lượng cuộc sống [1], [2], [3], [47].
Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa
bác sĩ chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia
về vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý,
hướng nghiệp và đặc biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu
dài xuyên suốt quá trình điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự

cân nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh [1], [2].
- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với
cộng đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết
quả điều trị tốt nhất, [1], [2], [3].
1.2. Siêu âm 2D và Doppler năng lƣợng trong viêm khớp dạng thấp
1.2.1. Nguyên lý – kỹ thuật siêu âm
1.2.1.1. Siêu âm 2D
- Siêu âm 2D: Hay còn gọi là siêu âm 2 bình diện, kiểu siêu âm này
hiện nay đang được sử dụng phổ biến nhất trong tất cả các chuyên khoa. Có
thể nói chính siêu âm 2D là một cuộc cách mạng trong ngành siêu âm chẩn
đoán. Vì đây là lần đầu tiên chúng ta có thể nhìn được các cấu trúc bên trong
của cơ thể và sự vận động của chúng, chính vì vậy nó đã mở ra thời kỳ ứng
dụng rộng rãi của siêu âm trên lâm sàng. Nguyên lý của siêu âm 2D như sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


14

những tín hiệu siêu âm phản xạ được đầu dò tiếp nhận sẽ biến thành dòng
điện xoay chiều, dòng điện này sẽ mang theo 2 thông tin về mức độ chênh
lệch trở kháng tại biên giới giữa các cấu trúc khác nhau và khoảng cách của
các cấu trúc này so với đầu dò. Dòng điện sau đó được xử lý biến thành các
chấm sáng có mức độ sáng khác nhau tuỳ theo dòng điện lớn hay nhỏ và vị
trí của chúng theo đúng khoảng cách từ đầu dò đến mặt phân cách có phản
hồi âm. Như vậy các thông tin này sẽ được thể hiện trên màn hình thành vô
vàn những chấm sáng với cường độ khác nhau, được sắp xếp theo một thứ tự
nhất định tái tạo nên hình ảnh của các cơ quan, cấu trúc mà chùm tia đã đi
qua. Để nghiên cứu các cấu trúc có vận động trong cơ thể như tim và các

các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co... khi đó tần số của sóng phản hồi
sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu của hai tần số được gọi là độ lệch
Doppler hay tần số Doppler.
Các kiểu siêu âm Doppler
+ CW - Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử
dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ
phát sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục. Bất lợi chính của CW Doppler là nó không thể lựa chọn được vị trí hoặc độ sâu của vùng lấy mẫu.
Do CW - Doppler gửi và nhận sóng âm liên tục từ hai tinh thể khác nhau nên
nó không có khả năng ghi hình hoặc đặt cửa sổ vị trí lấy mẫu. “Tinh thể
truyền” gửi đi liên tục các sóng âm dạng hình sin còn “tinh thể nhận” phát
hiện ra những thay đổi tần số giữa sóng gửi đi với sóng nhận về. Hiệu số giữa
tần số sóng gửi đi với tần số sóng nhận về được gọi là tần số Doppler, và nó
nằm trong dải tần có thể nghe được bằng tai thường và được máy siêu âm
hiển thị dưới dạng âm thanh được phát qua loa hoặc dưới dạng phổ được hiển
thị trên màn hình. Trong cách hiển thị dạng phổ, máy sẽ tách tín hiệu ra thành
những thành phần riêng biệt rồi quy cho chúng những mức quan trọng tương
đối. Ích lợi chính của CW - Doppler là khả năng đo được chính xác những
dòng máu có vận tốc cao [57].
+ PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung: trên đầu dò PW-Doppler
người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ
thu. Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


16

đầu dò, song chỉ những xung phản hồi tại vị trí lấy mẫu là được ghi nhận và
xử lý. Kích thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thể thay đổi được. Nhờ đó PWDoppler cho phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ sâu khác nhau [57].


* Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD)
Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp,
có thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm
ngoài khớp. Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có
thể phân biệt rõ trên siêu âm [8], [28], [57].
* Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp)
Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền
sụn, loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá [8], [28], [57].
* Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ…)[8], [28], [57].
* Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương) [8],
[28].
* Các ổ dịch khu trú
Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các
tổn thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm [36], [57].
* Các dây thần kinh ngoại vi
Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh
ngoại biên cũng như các tổn thương có thể gặp [36], [57].
* Tổn thương da và phần mềm dưới da
* Siêu âm can thiệp
Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng trong định hướng các can thiệp:
sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp… [36], [57].
1.2.3. Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
Siêu âm được ứng dụng để chẩn đoán những tổn thương viêm màng
hoạt dịch trong VKDT bắt đầu từ những năm 1978 bởi tác giả Cooperberg
[23]. Ông đã sử dụng siêu âm để xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch và
tràn dịch khớp gối so sánh với lâm sàng trước và sau điều trị bằng yttrium-90
dạng tiêm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN


viêm MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện nên rất có ý nghĩa trong quá
trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [57].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


19

Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị
của siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy
rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh
giá toàn bộ các khớp [33], [41]. Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự
công bố rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể
sử dụng như một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh
trong VKDT [28].
Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết
luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm
MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của
thuốc điều trị. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh
giá mức độ hoạt động bệnh VKDT.
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò
của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác
giả nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, Xquang và giai
đoạn bệnh theo Steinbrocker thấy siêu âm phát hiện bào mòn xương 22.4%,
viêm MHD 100%, và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [7]. Năm
2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm MHD
khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân VKDT thấy
rằng tỷ lệ tăng sinh mạch trên PDUS là 100% trong đó 53.5% tăng sinh mạch

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 68 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5 năm 2014 đến tháng
8 năm 2015 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn
ACR 1987 và/hoặc EULAR 2010 [2].
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR1987:
- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ
-

Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ

tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên.
-

Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp : cổ tay, bàn ngón tay, ngón

gần.
- Sưng đau có tính chất đối xứng.
- Có hạt thấp dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (độ đặc hiệu > 95%)
-

Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình (mất chất khoáng,

khuyết xương…)
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian

+ > 10 khớp nhỏ:

5

- Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)
+ RF và Anti CCP âm tính

0

+ RF hoặc Anti CCP dương tính thấp

2

+ RF hoặc Anti CCP dương tính cao

3

- Phản ứng viêm cấp tính
+ CRP và tốc độ máu lắng bình thường

0

+ CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng

1

- Thời gian bị bệnh
+ < 6 tuần

0

n = Z2(1-α/2)
d2
Trong đó:
n = Cỡ mẫu nghiên cứu
Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)
p: Tỷ lệ bệnh nhân VKDT có hình ảnh viêm MHD trên siêu âm cổ tay
2 bên. Theo nghiên cứu của Vreju và cộng sự (2011) hình ảnh tăng sinh
màng hoạt dịch trên siêu âm Doppler năng lượng là 90,7% [57]. Ở nghiên
cứu này chúng tôi ước tính tỉ lệ bệnh nhân VKDT có hình ảnh tổn thương
viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay 2 bên là 80%.
d: Độ chính xác mong muốn (trong nghiên cứu này chúng tôi chọn d =
0,07).
Tính vào công thức trên sẽ được:
0,80 x 0,20
n = 1,96 x

= 64 bệnh nhân.
0,072

Chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 68 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http://www.lrc.tnu.edu.vn


24

2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Các biến và chỉ tiêu nghiên cứu

25

+ Anti CCP
+ Máu lắng giờ đầu
- Xquang cổ bàn tay hai bên thẳng, nghiêng:
+ Hình ảnh mất chất khoáng
+ Hình ảnh khuyết xương
+ Hình ảnh hẹp khe khớp
+ Hình ảnh dính khớp
+ Phân loại giai đoạn bệnh trên Xquang theo Steinbrocker [53].
2.4.1.2. Chỉ tiêu siêu âm khớp cổ tay:
- Siêu âm 2D khớp cổ tay hai bên đánh giá:
+ Hình ảnh viêm màng họat dịch
+ Độ dày màng hoạt dịch
+ Vị trí viêm MHD
+ Hình ảnh tràn dịch
+ Bề dày lớp dịch
+ Hình ảnh bào mòn xương
+ Vị trí bào mòn xương
- Siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay hai bên đánh giá:
+ Hình ảnh tăng sinh mạch MHD phân độ theo Vreju F(2011) [57].
2.4.1.3. Xác định một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thương khớp cổ
tay trên siêu âm Doppler năng lượng:
* Đặc điểm lâm sàng:
- Số khớp viêm, số khớp sưng, số khớp đau.
- Thang điểm VAS.
- Chỉ số DAS28.
- Thời gian mắc bệnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN