B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN NễNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN
CHứC NĂNG ĐƯờNG TIểU DƯớI ở BệNH NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 TạI BệNH VIệN BạCH
MAI

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2015
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

Lấ VN NễNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN
CHứC NĂNG ĐƯờNG TIểU DƯớI ở BệNH NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 TạI BệNH VIệN BạCH
MAI
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s


fourth edition

ĐTĐ

Đái tháo đường

HCCH

Hội chứng chuyển hóa

ICD-10

International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems 10th Revision

ICS

International Continence Society

JNC VI

Sixth Report of the Joint National Committee on the
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure

TCĐTD

Triệu chứng đường tiểu dưới



cơ bàng quang. Frimodt Moller lần đầu tiên mô tả rối loạn chức năng bàng
quang gây ra bởi bệnh lý thần kinh ngoài biên do đái tháo đường vào năm
1976 [6]. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy bệnh nhân đái tháo đường còn làm
tăng tỷ lệ bàng quang tăng hoạt và định nghĩa mới về bệnh lý bàng quang do
đái tháo đường được hiểu rộng ra là triệu chứng đường tiết niệu dưới bao gồm
bàng quang tăng hoạt, rối loạn chức năng chứa đựng bàng quang, chức năng
bài xuất nước tiểu dẫn đến tồn lưu nước tiểu [7]. Năm 2004, Lee và cộng sự
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh bàng quang do đái tháo đường được chẩn đoán


8

bằng thăm dò niệu động học dao động từ 25-90% [8]. Một nghiên cứu lâm
sàng gần đây năm 2011 ghi nhận 22,5% bệnh nhân đái tháo đường có bàng
quang tăng hoạt và 48% tiểu không tự chủ [9]. Tỷ lệ triệu chứng đường tiểu
dưới này thay đổi do thiếu thống nhất phương pháp đánh giá được chuẩn hóa
trong chẩn đoán bệnh lý bàng quang do đái tháo đường và tiêu chuẩn lựa chọn
bệnh nhân [10],[11].
Rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường ít được đề cập đến
và thường bị bỏ qua ở một số bệnh nhân đáo tháo đường. Ở những bệnh nhân
này, dấu hiệu lâm sàng sớm của bàng quang thần kinh khó được phát hiện,
thường dẫn đến chẩn đoán muộn và mất cơ hội dự phòng sớm các biến chứng
đường tiểu dưới. Still cho thấy có tới trên 50% bệnh nhân bị đáo tháo đường
có các biến chứng liên quan đến bàng quang thần kinh [12]. Tại Việt Nam,
chẩn đoán sớm rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo
đường mới được quan tâm và còn ít nghiên cứu được công bố. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chức năng
đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Bạch
Mai” với hy vọng giúp chẩn đoán, phát hiện sớm các biến chứng tiết niệu
dưới để dự phòng sớm là cần thiết.

thích hợp cũng có khả năng làm giảm đường huyết. Chế độ ăn được điều
chỉnh thích ứng cho từng bệnh nhân.
+ Chế độ ăn cho bệnh nhân béo phì: chế độ ăn ít calo cung cấp không
quá 1200 Kcal/ngày, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người
bệnh. Chế độ ăn phải cân bằng: 50% glucid, 30% lipid và 20% protid và được
chia làm 3 lần dưới dạng bữa ăn hỗn hợp.


11

+ Chế độ ăn kiêng của người bệnh đái tháo đường týp 2 có cân nặng
bình thường cung cấp khoảng 1500-1600Kcal/ngày. Chế độ ăn cung cấp năng
lượng bình thường, thay đổi tùy theo cách sống và hoạt động thể lực, cung
cấp 50-60% glucid, 25-35% lipid và 15-20% protid.
- Vận động thể lực: tập luyện một môn thể thao thường xuyên làm giảm
tính đề kháng với insulin và là một phần không thể thiếu được của việc điều trị.
Vận động thể lực sẽ được điều chỉnh tùy theo lứa tuổi và tình trạng tim mạch.
* Điều trị thuốc hạ đường huyết:
- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0
mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
- Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý
cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo
huyết áp…
- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao
gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c –
được đo từ 3 đến 6 tháng/lần.
Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc:
- Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà
quyết định phương pháp điều trị.
- Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới chẩn đoán có triệu chứng rầm

với insulin rất nhanh.
- Điều chỉnh liều insulin:
+ Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa hoặc liệu pháp insulin đạt
tới mức 0,3 UI/kg mà vẫn không làm hạ được lượng đường trong máu.
+ Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần.
1.1.3. Biến chứng và tỷ lệ rối loạn chức năng đường tiểu dưới
Số bệnh nhân đái tháo đường ngày một tăng, theo Trung tâm kiểm soát
và dự phòng bệnh, ước có khoảng 18 triệu người Mỹ bị đái tháo đường và tỷ
lệ này tăng từ 4,9% năm 1990 lên 7,3% năm 2000. Bệnh nhân đái tháo đường


13

có những biến chứng nguy hiểm như bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh mắt và
bệnh thần kinh. Lý do giải thích cho tỷ lệ biến chứng cao của bệnh đái tháo
đường là do tăng đường máu kéo dài trên 6 năm trước khi được phát hiện.
Gần đây biến chứng được quan tâm nhiều hơn đó là biến chứng tiết niệu gồm
bệnh lý bàng quang và bệnh lý niệu đạo do đái tháo đường [22].
* Biến chứng cấp tính: biến chứng cấp tính của đái tháo đường là hậu quả
của việc chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp. Nếu bệnh nhân hiểu biết
về bệnh có thể giảm được mức độ trầm trọng cũng như tỷ lệ tử vong do biến
chứng như:
- Nhiễm toan ceton và hôn mê do toan ceton gây ra.
- Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết.
- Hôn mê do tăng đường huyết không do toan ceton (hôn mê do tăng áp
lực thẩm thấu).
- Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…[13]
* Biến chứng mạn tính: tất cả các biến chứng của bệnh đái tháo đường đều
phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh và tình trạng kiểm soát đường máu. Biến
chứng hay gặp và nguy hiểm nhất là biến chứng mạch máu. Biến chứng mạch

vào viện vì lý do bàn chân. Ở Ấn Độ, có 10% bệnh đái tháo đường có tổn
thương bàn chân. Và trong số 70% người đái tháo đường có biến chứng tại
bàn chân thì 40% buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi. Ở Anh, trên 50% số
người phải nằm viện do biến chứng cẳng chân, bàn chân. Cắt cụt chi do đái
tháo đường chiếm tới 50% cắt cụt không do chấn thương. [13].
- Biến chứng thần kinh: với 60-70% bệnh nhân đái tháo đường có các
thể bệnh lý thần kinh từ nhẹ đến nặng và thường biểu hiện cùng với bệnh khi
được chẩn đoán. Cũng theo nghiên cứu trên tác giả Thái Hồng Quang và
Nguyễn Kim Lương cho thấy 35% có biến chứng này ngay từ khi mới phát
hiện bệnh [13],[15]. Năm 2008 ở Indonesia, biến chứng thần kinh ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 chiếm 67,7% [21]. Bệnh thần kinh đái tháo đường


15

là tổn thương dây thần kinh xảy ra do đường máu tăng cao. Đường máu tăng
cao có thể làm tổn thương các dây thần kinh trên toàn cơ thể.
- Tỷ lệ rối loạn chức năng đường tiểu dưới:
Theo báo cáo về tình trạng đái tháo đường của Trung tâm kiểm soát và
dự phòng bệnh, rối loạn chức năng bàng quang là biến chứng hay gặp và khó
chịu nhất ở bệnh đái tháo đường với 22,5-83% bệnh nhân ghi nhận có rối loạn
chức năng giai đoạn đổ đầy bàng quang và bài xuất [3],[4]. Trong một nghiên
cứu tổng hợp gần đây của Sarma và Parson [3], các tác giả cũng chỉ ra mối
liên quan rõ ràng giữa bệnh đái tháo đường và biến chứng đường tiết niệu
dưới: bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tới 10-200% tăng nguy cơ rối loạn
chức năng đường tiểu dưới [23].
Ritu Karoli, cho thấy có trên 50% bệnh nhân nam và nữ đái tháo đường
có rối loạn chức năng bàng quang, trong đó bàng quang không ổn định hoặc
tăng cảm giác thường gặp nhất, chiếm 39-61% [2],[4]. Tỷ lệ ước tính bệnh lý
bàng quang do đái tháo đường khi chẩn đoán bằng thăm dò niệu động học là

tháo đường biểu hiện: 1) tiểu khó, bí tiểu và giảm hoạt trong pha đi tiểu [6],
[7] và 2) đái ít lần, giảm cảm giác bàng quang trong giai đoạn đổ đầy [8],[9].
Những nghiên cứu gần đây còn cho thấy chứng bàng quang tăng hoạt, được
định nghĩa là tình trạng tiểu gấp(bệnh nhân phàn nàn đột nhiên buồn đi tiểu
mà khó có thể giữ được), có hoặc không có són tiểu, thường đi tiểu nhiều lần
và tiểu đêm [10], tăng rõ rệt ở bệnh nhân đái tháo đường [3],[11],[13].
Ở chiều ngược lại, trên 80% những bệnh nhân có triệu chứng đường
tiểu dưới được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, tỷ lệ này cao hơn những
biến chứng đái tháo đường khác như bệnh lý thần kinh, bệnh thận với dưới
60% và 50% [11], [12]. Một nghiên cứu khác cho thấy có 40% trường hợp
thấy khó chịu do triệu chứng đường tiểu dưới gây ra; triệu chứng giai đoạn đổ
đầy bàng quang như tiểu gấp, són tiểu, tiểu đêm là những triệu chứng làm khó
chịu nhất [15]. Tiểu đêm gặp 87%, tiểu nhiều lần 78% là những triệu chứng


17

hay gặp nhất ở những bệnh nhân đái tháo đường, trong khi theo triệu chứng
kinh điển là tiểu ngắt quãng (62%), dòng tiểu chậm (52%) và tiểu không hết
(45%) [9], [27].
Mặc dù mối liên quan rõ ràng và trực tiếp giữa đái tháo đường và rối
loạn chức năng đường tiểu dưới đã được chỉ ra, chỉ có 20,4% bệnh nhân đái
tháo đường được thông tin về mối liên quan giữa đái tháo đường và triệu
chứng đường tiết niệu dưới. Nhu cầu điều trị rối loạn chức năng đường tiểu
dưới ở bệnh nhân đái tháo đường thấp, chỉ 2,6% bệnh nhân được điều trị sau
6 tháng. Uống nhiều thuốc điều trị đái tháo đường và các bệnh khác được cho
là lý do khiến bệnh nhân bỏ thuốc điều trị. Nghiên cứu đánh giá tác động của
triệu chứng đường tiểu dưới đến chất lượng sống của bệnh nhân đái tháo
đường cũng còn rất ít.
Tóm lại, các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ triệu chứng đường tiểu dưới

lượng nước tiểu tồn lưu và giảm áp lực dòng tiểu [28].
Tỷ lệ rối loạn chức năng bàng quang tăng theo thời gian mắc bệnh,
khoảng 25% bệnh nhân bị rối loạn chức năng bàng quang sau 10 năm bị bệnh,
tỷ lệ này tăng lên trên 50% sau 45 năm [18]. Có 75-100% bệnh nhân có biến
chứng bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường sẽ tiến triến đến rối
loạn chức năng bàng quang [19],[22]. Bệnh lý đường tiểu dưới do đái tháo
đường có căn nguyên là tổn thương nhiều dây thần kinh ngoại biên, trong đó
ưu thế tổn thương sợi cảm giác và thần kinh vận động [29]. Các sợi cảm giác
và vận động chi phối thần kinh đường tiểu dưới bao gồm: thần kinh hạ vị,
thần kinh chậu và thần kinh thẹn.Thần kinh hạ vị xuất phát từ các tế bào thần
kinh tủy ngực - thắt lưng trước hạch (T10-L1); chi phối vùng vòm bàng quang
với thụ thể β-adrenalinergic làm giãn cơ bàng quang, đáy và cổ bàng quang
với thụ thể α-adrenalinergic làm co cơ vùng cổ bàng quang và tham gia vào
cảm giác buồn tiểu đầu tiên trong giai đoạn chứa đầy.Thần kinh chậu xuất
phát từ khoanh tủy cùng S2-S4 (trung tâm phó giao cảm), hợp lại ở đám rối


19

bàng quang từ đó cho các nhánh đi đến bàng quang, tham gia vào cảm giác
buồn đi tiểu đầu tiên.Thần kinh thẹn quan trọng và nhạy cảm, xuất phát từ các
tế bào thần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trước S2-S4,
chi phối cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu môn, niệu đạo và tham gia vào
cảm giác bàng quang khi đầy “phải đi tiểu”, hoạt động tự chủ của cơ đáy chậu
và cơ thắt ngoài. Các sợi hướng tâm từ bàng quang, niệu đạo gần theo thần
kinh chậu; từ niệu đạo giữa theo thần kinh hạ vị; đoạn niệu đạo còn lại và cơ
thắt theo thần kinh thẹn lên trung tâm kiểm soát tiểu tiện trên não [1].

Hình 1.1: Trung khu và dây thần kinh tủy sống chịu trách nhiệm tiểu tiện [1]
1.3. Phương pháp đánh giá rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh

nhân có mức điểm theo IUSS ≥ 2 được coi là có bàng quang tăng hoạt [14].
Bàng quang tăng hoạt được chẩn đoán dựa vào định nghĩa của ICS
2002, đặc trưng bởi tình trạng tiểu gấp có hoặc không có són tiểu, thường có
đi tiểu nhiều lần và tiểu đêm. Rỉ tiểu gắng sức là tình trạng rỉ tiểu khi bệnh
nhân có gắng sức như cười, ho hay hoạt động thể chất khác. Rỉ tiểu gấp được


21

định nghĩa là tình trạng rỉ tiểu xuất hiện ngày sau khi bệnh nhân có cảm giác
tiểu gấp nhưng không đủ thời gian đến nhà vệ sinh [31].
Biểu đồ đi tiểu là ghi lại thể tích đi tiểu cũng như thời gian mỗi lần đi
tiểu, số lần đi tiểu ban ngày, số lần đi tiểu ban đêm trong vòng 24 giờ. Nhật ký
đi tiểu ghi lại thời gian đi tiểu, thể tích đi tiểu, số lần rỉ tiểu, số bỉm phải dùng
và các thông tin khác như lượng nước uống vào, mức độ tiểu gấp, mức độ rỉ
tiểu. Nhật ký đi tiểu, hoặc biểu đồ đi tiểu là rất quan trọng trong việc đánh giá
triệu chứng đường tiểu dưới của bệnh nhân, cung cấp bằng chứng chức năng
đường tiểu dưới trong ngày và công việc đầu tiên cần làm để chẩn đoán các
triệu chứng đường tiểu dưới [31].
1.3.2. Vai trò của niệu động học trong chẩn đoán rối loạn chức năng
đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Khái niệm niệu động học: Thăm dò niệu động học là phương pháp
duy nhất để mô tả khách quan chức năng/rối loạn chức năng đường tiểu dưới
ở bệnh nhân rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt [24],[25]. Đo áp lực bàng
quang là thăm dò quan trọng nhất, phép đo liên tục mối quan hệ giữa áp lực
và thể tích của bàng quang để đánh giá cảm giác, hoạt động cơ bàng quang,
sức chứa bàng quang và độ giãn nở bàng quang [24],[25].
Mục tiêu thăm dò niệu động học: Tái hiện lại những triệu chứng của
bệnh nhân thông qua quá trình làm niệu động học, giải thích về mặt bệnh học
triệu chứng này bằng cách liên hệ chúng với kết quả niệu động học [24].

coi là có rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường [12],[13].
Những thông số cần quan sát khi thăm dò niệu động học:
- Dòng niệu đỉnh (Q max ml/s)
- Thời gian đi tiểu
- Lượng nước tiểu tự đi được
- Thể tích tiểu tồn lưu


23

- Chỉ số co bóp cơ bàng quang (BE)% = [thể tích bệnh nhân tự đi tiểu
(VV)/ thể tích bệnh nhân tự đi tiểu (VV) + thể tích tiểu tồn lưu(PVR)]
- Chỉ số WF tối đa đánh giá khả năng cơ bóp của cơ bàng quang(w/m2)
- Hình thái dòng niệu đồ
1.4. Một số yếu tố liên quan đến triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
Mối liên quan giữa thể tích tiểu tồn lưu và thời gian bị bệnh đái tháo
đường được nghiên cứu và cho thấy không có sự liên quan giữa việc tăng
lượng tiểu tồn lưu với thời gian bị đái tháo đường. Nghiên cứu cũng cho thấy
không có mối liên quan nào giữa số lần đi tiểu, cơ bàng quang tăng hoạt và độ
giãn nở bàng quang giảm, không tăng theo thời gian bị đái tháo đường. Kết
quả lại cho thấy có mối liên quan giữa tuổi và rối loạn cảm giác bàng quang
khi tiến hành làm thăm dò niệu động học. Những người dưới 65 tuồi và trên
65 tuổi, thể tích tương ứng với cảm giác đổ đầy bàng quang lần lượt là
480,6ml và 383,1ml (p
Ritu Karoli nghiên cứu tỷ lệ biến chứng bệnh lý bàng quang và mối
liên quan của một số biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Nghiên cứu cho thấy nữ đái tháo đường có nguy cơ bị rối loạn chức năng
bàng quang cao hơn người không bị đái tháo đường [6],[7]. Phụ nữ béo phì và
bị đái tháo đường thường hay bị rối loạn chức năng vùng đáy chậu như rỉ tiểu
gắng sức và bàng quang tăng hoạt hơn những bệnh nhân nữ đái tháo đường
không béo phì [8]. Một nghiên cứu quan sát khác cho thấy bệnh đái tháo
đường nặng hơn do không kiểm soát đường máu tốt cũng sẽ làm gia tăng
nguy cơ bị triệu chứng đường tiểu dưới [9]. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra


25

rối loạn chức năng bàng quang và triệu chứng đường tiểu dưới có có mối liên
quan đến giới tính của bệnh nhân bị đái tháo đường [35].
Hana YOON cho rằng, hội chứng chuyển hóa và triệu chứng đường
tiểu dưới gặp nhiều và tăng theo tuổi bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh học của
triệu chứng đường tiểu dưới do nhiều yếu tố như: nhiễm trùng hay phản ứng
viêm, phối hợp với đái tháo đường, do thuốc, yếu tố thần kinh và hooc môn.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, có mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và
triệu chứng đường tiểu dưới. Tác giả đi đến kết luận là các yếu tố như tăng
hoạt động thần kinh tự động, tăng insulin máu, viêm và béo phì có thể đóng
vai trò gây ra các rối loạn đường tiểu dưới [36].
1.5. Điều trị rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2
Rối loạn chức năng bàng quang ở bệnh nhân đái tháo đường thường
phối hợp bí tiểu, tiểu không tự chủ và nhiễm trùng đường tiểu.Việc quản lý
điều trị các triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào
mức độ than phiền ảnh hưởng tới chất lượng sống. Có rất ít nghiên cứu đã
được công bố để hướng dẫn thực hành điều trị các triệu chứng đường tiểu