1
B GIO DC V O TO

B Y T

I HC HU
TRNG I HC Y - DC

PHAN TH DUYấN HI

NGHIÊN CứU ứng dụng siêu âm doppler
động mạch rốn, động mạch não
Và trắc đồ lý sinh cải biên
để dự báo thai suy ở thai phụ tiền sản giật

LUN N CHUYấN KHOA CP II

Hu,2010


2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHAN THỊ DUYÊN HẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER

3.6. Liên quan giữa tình trạng tiền sản giật của mẹ với tình trạng thai...........65
3.7. Giá trị tiên đoán các thử nghiệm đánh giá thai trước đẻ..........................66
Chương 4 : BÀN LUẬN................................................................................68
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.......................................................68
4.2. Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa của thai nhi..................70
4.3. Một số test đánh giá trước sinh ở thai phụ tiền sản giật...........................71
4.4. Mối liên quan của test chẩn đoán trước sinh với tình trạng mẹ, thai
và sơ sinh..................................................................................................79
4.5. Giá trị tiên đoán của các thử nghiệm đánh giá trước sinh........................87
KẾT LUẬN....................................................................................................91
KIẾN NGHỊ...................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


4

Số bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật.....................................................................9
Bảng 1.2.Trắc đồ lý sinh................................................................................25
Bảng 2.1.Chỉ số apgar ở trẻ sơ sinh...............................................................43
Bảng 2.2. Kết quả nghiệm pháp....................................................................44
Bảng 3.1. Tuổi của thai phụ ..........................................................................45


Bảng 3.19. Tỷ lệ sơ sinh sống ....................................................................56
Bảng 3.20. Tỷ lệ sơ sinh có chỉ số Apgar phút 1 dưới 7 ..............................56


5
Bảng 3.2. Tỷ lệ sơ sinh có cân nặng ≤ 2500gram ........................................56
Bảng 3.22. Liên quan giữa Doppler ĐMR với tình trạng mẹ .......................57
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa Doppler ĐMR (RI) tại điểm cắt 0,61
với tình trạng thai bất thường ....................................................58
Bảng 3.24. Liên quan giữa tỷ lệ RI ĐMNG/ ĐMR với tình trạng thai ........62
Bảng 3.25. Liên quan giữa non stresstest và tình trạng thai..........................63
Bảng 3.26. Liên quan giữa thiểu ối và tình trạng thai ..................................64
Bảng 3.27. Liên quan giữa tình trạng tiền sản giật của mẹ
với tình trạng thai ................................................................... 65
Bảng 3.28. Giá trị tiên đoán của Doppler Động mạch rốn ...........................66
Bảng 3.29. Giá trị tiên đoán của tỷ lệ Doppler ĐMNG/ĐMR .....................66
Bảng 3.30. Giá trị tiên đoán của Nonstresstest .............................................67
Bảng 3.31. Giá trị tiên đoán của chỉ số ối.....................................................67
Bảng 4.1.So sánh giá trị tiên đoán động mạch rốn
với các tác giả khác ....................................................................88
Bảng 4.2.So sánh giá trị tiên đoán của tỷ lệ Động mạch não giữa/ Động mạch
rốn trong dự báo thai suy dưỡng với các tác giả khác .................................89


6

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Tuần hoàn mẹ và thai.........................................................................3

Biểu đồ 1.1. Phân phối chuẩn của độ trở kháng của động mạch rốn .............16
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của thai phụ............................................................45
Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp của thai phụ ..........................................................46
Biểu đồ 3.3. Tiền sử sẩy thai ..........................................................................47
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm huyết áp..................................................................... 48
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng ..............................49
Biểu đồ 3.6. Phân phối giá trị Doppler động mạch rốn (RI)
theo tuổi thai...............................................................................51
Biểu đồ 3.7. Phân loại động mạch rốn ..........................................................52
Biểu đồ 3.8. Phân phối giá trị Doppler động mạch não giữa theo tuổi thai ...54
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ ROC về mối liên quan giữa Doppler động mạch rốn
với tình trạng thai suy (Appgar phút 1
động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai
suy ở thai phụ tiền sản giật” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát kiểu hình và chỉ số trở kháng của Doppler động mạch rốn,
động mạch não và Trắc đồ lý sinh cải biên ở thai phụ tiền sản giật.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng mẹ, thai và sơ sinh với kết
quả siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải
biên.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHẮC LẠI SINH LÝ TUẦN HOÀN RAU THAI
1.1.1. Tuần hoàn mẹ - thai
1.1.1.1. Giải phẫu
Mạch máu cung cấp cho tử cung xuất phát từ động mạch tử cung và một
phần nhỏ phân phối từ động mạch buồng trứng. Những mạch máu này tạo chỗ
nối ở gần sừng tử cung và cho ra những động mạch ngắn bao quanh tử cung.
Những động mạch gốc cung cấp nhánh động mạch vào 1/3 lớp cơ tử cung,
những động mạch ngắn cung cấp động mạch xoắn nuôi dưỡng lớp cơ tử cung
và lớp đệm và hồ huyết của thai trong thai kỳ [8], [90].

Hình 1.1. Tuần hoàn mẹ và thai
(Hình trích dẫn theo Kevin [48])
1.1.1.2. Thay đổi sinh lý
Sự thay đổi của động mạch xoắn trong thai kỳ làm tăng hơn 10 lần dòng
chảy, cần thiết cho sự hô hấp và nuôi dưỡng thai. Brossen và cộng sự, nghiên



12

Bình thường

Tiền sản giật

Lớp đệm
Động mạch

Hẹp
Động
mạch

ĐM nền
ĐM gốc
Cơ TC

Hình 1.2. Sự thay đổi của động mạch xoắn ở thai kỳ bình thường
ở và tiền sản giật
Hình trích dẫn theo Fiona [31]
1.1.2. Lưu thông tuần hoàn rốn
Hai động mạch rốn sinh ra từ động mạch chủ bụng, chạy vào dây rốn
chia 2 nhánh có đường kính giảm dần và kết thúc ở rường rau thai. Tĩnh
mạch rốn dẫn mạng lưới mao mạch đổ vào tĩnh mạch cửa dưới qua hệ thống
Arantius. Lưu thông tuần hoàn rốn có độ trở kháng thấp. Cung lượng máu ở
động mạch rốn ước tính khoảng 110ml/kg/phút, tuần hoàn rốn có những thay
đổi nhanh chóng khi có sự thay đổi của áp lực động mạch thai, áp lực tĩnh
mạch, hoặc những thay đổi về hô hấp. Những thay đổi về áp lực động mạch
thai nhi rất hiếm, sự tăng độ trở kháng đo được ở lưu thông tuần hoàn rốn
phản ánh sự thay đổi lưu thông trong bánh rau. Thực vậy, hiện tượng tắc

dịch, và chức năng lọc [90]. Sự trao đổi mẹ - thai thực hiện qua màng rau,
giảm ở lớp nội mạc của mao mạch và lớp màng tế bào cơ bản. Cách thức vận
chuyển bao gồm vận chuyển đơn giản, vận chuyển hoạt động, và ẩm bào. Khí
chủ yếu được trao đổi là oxy và carbonic. Tất cả đều tạo thuận lợi cho sự vận
chuyển oxy từ mẹ sang thai. Những thay đổi nước và điện giải được thực
hiện bởi con đường vận chuyển đơn giản trừ sắt và can-xi. Sự vận chuyển
hydratcarbon phụ thuộc vào oxy. Giảm oxy làm tăng sự sử dụng glucose bởi
rau và thai. Nếu glucose trong máu mẹ tăng, đường máu của con cũng tăng
song song, ngay cả insulin máu cũng vậy. Trong trường hợp hạ oxy, máu bào
thai có hiện tượng tăng lactate và sự hạ thấp pH. Các acide amin, acide béo,
thể ceton phospholipide, cholesteron, triglyceride, protein (đặc biệt IgG)
những hormone polypeptique, steroid, vitamin qua hàng rào nhau thai. Trong
trường hợp bất thường xảy ra trong thai kỳ bao gồm: Cao huyết áp, thai chậm
phát triển trong tử cung, nhau thai tăng sức trở kháng là do thuyên tắc tiểu
động mạch tận ở gai rau. Trong thai kỳ bình thường có sự cân bằng giữa 2
prostaglandin. Protacyclin I2 nguồn gốc từ nội mạc có 2 tính chất: co mạch
và giảm kết dính tiểu cầu. Chất Thromboxan A2 nguồn gốc từ tiểu cầu có tính
chất ngược lại, giãn mạch, và tăng độ kết dính của tiểu cầu. Sự cân bằng giữa
2 prostaglandin nhằm điều khiển độ trở kháng và kết dính tiểu cầu. Như vậy
ở thai nghén bình thường sự cân bằng giữa 2 prostaglandin và sự xâm lấn


15
bình thường của lớp tế bào nuôi vào lòng mạch hướng tới sự trao đổi tuần
hoàn ở mẹ và thai nhi thực hiện với độ trở kháng giảm, áp lực tăng.
Thai kỳ bìnhthường
Tử cung

Rau thai


Hình trích dẫn theo Fiona [31]

1.2. TIỀN SẢN GIẬT
Tiền sản giật được mô tả như hội chứng đặc biệt của thai nghén mà căn
nguyên có lẽ là do giảm tưới máu thứ phát ở cơ quan do sự co mạch và sự
hoạt hoá tế bào nội mạc [10], [83], [86].


16
1.2.1. Định nghĩa và phân loại
1.2.1.1. Định nghĩa
Tiền sản giật là tăng huyết áp do thai xuất hiện sau tuần 20 của thai kỳ
kèm protein niệu.
Mức độ nặng của tiền sản giật được đánh giá bởi tần số và cường độ
của những bất thường liệt kê ở trong bảng dưới đây. Càng tìm thấy nhiều dấu
hiệu khác thường càng cần chấm dứt thai kỳ [31], [53], [87].
Phân biệt giữa tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng có thể sai lạc do
dường như tiền sản giật nhẹ có thể tiến triển nhanh chóng về tiền sản giật nặng.
1.2.1.2. Phân loại
Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật
Dấu hiệu Bất thường
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
proteiniệu
Đau đầu
Rối loạn thị giác
Đau ¼ trên thượng vị
Thiểu niệu
Cơn giật
Creatinin máu

Có
Rõ rệt
Rõ ràng
Có

1.2.2. Biến chứng của tiền sản giật ở mẹ
Cao huyết áp trong thai kỳ gây nhiều biến chứng và làm tăng tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong cho mẹ và là một trong 3 nguyên nhân gây tử vong mẹ (sau
xuất huyết và nhiễm trùng) [56], [62].


17
Mặc dầu tăng huyết áp là điều kiện cần thiết để chuẩn đoán tiền sản
giật, nhưng hoàn toàn huyết áp đơn độc không thường xuyên phụ thuộc vào
mức độ nặng của nó. Những người phụ nữ trẻ có thể 3+ protein niệu và cơn
giật xảy ra với huyết áp 135/85, tuy nhiên nhiều phụ nữ có huyết áp 180/120
mmHg mà không có cơn giật. Sự gia tăng nhanh chóng huyết áp tiếp theo cơn
giật thường đi trước bằng dấu hiệu nhức đầu hoặc rối loạn thị giác. Vì lý do
này, những triệu chứng trên được coi như dấu hiệu đáng ngại.
Protein niệu là một dấu hiệu quan trọng trong tiền sản giật. Chesley
(1985) cho rằng không cần nghi ngờ, protein niệu có ý nghĩa được định nghĩa
trong 24 giờ gia tăng protein niệu trên 300 mg/24h, hoặc tồn tại mẫu nước
tiểu ngẫu nhiên 30 mg/dL (1+ dipstick). Mức độ nước tiểu có thể thay đổi bất
thường có thể không có trong 24 giờ thậm chí ở những trường hợp nặng. Bởi
vậy, một mẫu ngẫu nhiên có thể không đủ chứng cớ về protein niệu. Sự phối
hợp của protein niệu và tăng huyết áp trong thai kỳ với sự gia tăng rõ rệt về
nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh (Ferrazzani và cộng sự, 1990) [60].
Những nghiên cứu bởi Friedman and Neff (1976) trên 38.000 trường hợp đã
được thực hiện qua 3 thế kỷ, chỉ ra rằng huyết áp tâm thu 95mmHg hoặc hơn
đã phối hợp với tăng gấp 3 lần tỷ lệ tử vong thai. Tiên lượng mẹ càng xấu hơn

nặng. Cả 2 loại thai chậm phát triển: thai chậm phát triển hài hòa hoặc không
hài hòa đều xuất hiện trong tiền sản giật. Tuy nhiên, Ramussen và Igren tìm
thấy rằng sơ sinh sinh non ở thai phụ tiền sản giật gấp 5-2 lần đối với thai
chậm phát triển không cân xứng và cân xứng dưới 2,5% bách phân vị so với
trọng lượng thai khi sinh ra so với nhóm mẹ không có tiền sản giật. Trong
nghiên cứu của Rijor, trong số trẻ sơ sinh sinh ra từ mẹ bị tiền sản giật sớm thì
tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển không cân xứng là 62,5% và thai chậm phát triển
cân xứng là 37,5% [62].


19
Trong một vài trường hợp, thai chậm phát triển trong tử cung và và rối
loạn sự phát triển của rau thai đi trước tiền sản giật, vì vậy, khi phát hiện thai
chậm phát triển cần phải theo dõi thận trọng huyết áp của mẹ và protein niệu.
Chu vi vòng bụng, tỷ lệ chu vi đầu/ bụng và tỷ lệ chiều dài xương đùi/ chu vi
vòng bụng là thông số có độ nhạy cao nhất để đánh giá trọng lượng thai.
Trong tiền sản giật, tỷ lệ sự phát triển chính xác của thai khó dự đoán
chính xác. Do đó một chuỗi siêu âm là cần thiết cho sự theo dõi phát triển của
thai. Siêu âm được khuyến cáo mỗi 3 tuần một lần đối với thai có kích thước
và nước ối bình thường. Trong thời gian điều trị bảo tồn của tiền sản giật nặng
siêu âm được đề nghị mỗi 2 tuần hoặc 10-14 ngày.
Nếu thai phát triển dưới 10 bách phân vị và nước ối ≤ 5cm siêu âm có
thể thực hiện mỗi 2 tuần một lần. Nếu thai không lớn thêm sau 2 tuần có thể
chỉ định chấm dứt thai kỳ hoặc cân nặng thai nhi dưới 5% bách phân vị thì có
thể chấm dứt thai kỳ.
Chẩn đoán thai chậm phát triển: Trong thai kỳ để phát hiện tình trạng
thai chậm phát triển sử dụng biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổi thai
biểu đồ Lubchenco [7], [33].
Sau sinh: Chẩn đoán trọng lượng sơ sinh,cân nặng sơ sinh dưới đường
bách phân thứ 10 so với tuổi thai [7].

+ Tử vong
+ Bại não
+ Chậm phát triển
1.3.1. Siêu âm Doppler động mạch rốn
1.3.1.1. Nguyên lý Doppler
Sóng Doppler sử dụng trong y học dựa trên sự phản hồi sóng bởi những
tế bào máu, sự vận chuyển của tế bào máu dẫn đến hiệu ứng Doppler, điều
này cho phép nghiên cứu tốc độ lưu thông của máu [2].


21

Đỉnh
tâm thu
Cuối tâm trương

Hồng cầu

Hình 1.5. Nguyên lý Doppler
Trích dẫn theo MauLik [52]

Hiệu ứng Doppler (fd) thì phụ thuộc vào tốc độ của máu (V) ở trong
lòng mạch, tần số khởi đầu của tia siêu âm (fc), và cosine của góc (A) được
tạo bởi tia siêu âm và hướng của dòng chảy. Hiệu ứng Doppler được hiển thị

Tần số

giữa tần số của sóng (fd) với chu kỳ tim.

Hình 1.6. Các chỉ số Doppler

trở kháng thấp hơn ở vị trí tự do).
- Thay đổi giữa các lần đo, do đó nên thực hiện nhiều lần đo.
- Thay đổi theo nhịp tim: nhịp nhanh tăng tâm trương, nhịp giảm giảm tâm
trương.
- Doppler động mạch rốn có thể đo từ rất sớm tuy nhiên, Ứng dụng lâm
sàng chỉ đo doppler động mạch rốn từ tuần 24 của thai kỳ.


23

Tần số

1.3.1.3. Giá trị của chỉ số trở kháng bình thường trong thai kỳ

Chỉ số trở kháng

Biểu đồ 1.1. Phân phối chuẩn của độ trở kháng của động mạch rốn
Trích dẫn theo MauLik [52]

Hình 1.7. Doppler động mạch rốn
(c) ở thai 24 tuần

(d) ở thai 28 tuần

Trích dẫn theo MauLik [52]

Doppler động mạch rốn ở thai nhi bình thường vào 3 tháng cuối của
thai kỳ. Ghi nhận giảm trở kháng dòng chảy với tăng vận tốc cuối thì tâm
trương.


1.3.2. Doppler động mạch não
Động mạch não giữa là cơ quan hết sức nhạy cảm với sự thay đổi về
chuyển hóa và khí trong cơ thể [49], [66].
1.3.2.1. Dòng chảy của động mạch não giữa trong điều kiện sinh lý
Huyết động học của dòng chảy trong động mạch não giữa bị ảnh hưởng
bởi tình trạng hành vi khác nhau của bào thai.

Hình 1.9. Động mạch não giữa bình thường ở 3 tháng cuối, ghi nhận, độ
trở kháng cao, giảm dòng chảy cuối thì tâm trương.
Trích dẫn theo Maulik [52]
Trong ứng dụng lâm sàng: Động mạch rốn và động mạch não với nổi
trội là động mạch não giữa vì lưu thông tuần hoàn thai - rau và lưu thông tuần
hoàn não là chủ yếu và mang tính quyết định trong thái độ xử trí cho thai.
Mặc dầu có những thông số thay đổi đã được giới thiệu trong phân tích định
tính dạng sóng, những thông số được nghiên cứu nhiều nhất là: chỉ số trở
kháng (resistant index: RI), chỉ số xung (pulsalitive index: PI), và chỉ số Tâm