1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới [1]. Tại Mỹ, mỗi năm có 5 – 10 triệu
bệnh nhân mắc bệnh, trong đó có 1,1 triệu bệnh nhân cần nhập viện, và
45,000 bệnh nhân tử vong, gây nên tổn thất kinh tế tới 10 Tỷ đô la mỗi năm
[2]. Gánh nặng về chi phí trong chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ là một vấn đề
thường xuyên được thảo luận trong các hội nghị về viêm phổi.
Chẩn đoán VPMPCĐ dựa vào triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng đường
hô hấp dưới cấp tính và hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trên
phim X – quang tim phổi [2], [3]. Trên thực tế lâm sàng, X – quang tim
phổi được cho là phương pháp kinh điển và được áp dụng thường quy để chẩn
đoán viêm phổi. X – quang tim phổi thường quy gồm phim chụp thẳng và
chụp nghiêng chụp ở tư thế đứng, thì hít vào tối đa. Khi chụp X – quang tại
giường cho nhóm bệnh nhân VPMPCĐ nặng có nhiều yếu tố nhiễu không thể
tránh khỏi như chỉ chụp được tư thế nằm thẳng, chụp không đúng thì hô hấp.
Điều này làm giảm khả năng chẩn đoán chính xác của X – quang tim phổi
[4], [5]. Chụp CT ngực là phương pháp phát hiện tổn thương thâm nhiễm tốt
hơn so với X – quang tim phổi [6], [7]. Tuy nhiên việc chụp CT ngực thường
quy gặp nhiều khó khăn do làm tăng chi phí điều trị, tăng phơi nhiễm với tia
phóng xạ và đặc biệt là không thể đánh giá tại giường cho nhóm bệnh nhân
VPMPCĐ nặng [8].
Những hạn chế của X – quang tim phổi và CT ngực nêu trên đã thúc
đẩy việc tìm ra một kĩ thuật mới để chẩn đoán VPMPCĐ. Trong những năm
gần đây, có nhiều tác giả đã nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm trong
chẩn đoán VPMPCĐ và thu được những kết quả khả quan nhất định. Khả
năng chẩn đoán của siêu âm trong các nghiên cứu trên đạt tới độ nhạy 95 – 97%,


2

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPMPCĐ bao gồm ít nhất hai trong ba tiêu
chuẩn lâm sàng và tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trên phim X – quang
tim phổi [2], [14], [15]. Các tiêu chuẩn lâm sàng là:
– Ho mới xuất hiện và/hoặc khạc đờm, đau ngực, khó thở.
– Sốt trên 380 C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 350 C.
– Bạch cầu > 10 G/l hoặc < 3,5 G/l.
Tiêu chuẩn tổn thương thâm nhiễm mới trên phim X – quang tim
phổi: Sự xuất hiện đám mờ mới ở nhu mô phổi trên phim X – quang tim
phổi [16], [17]
+ Từ vài ngày đến 1 – 2 tuần.
+ Tổn thương không có hình ảnh vôi hóa, xơ, không co kéo nhu mô.
+ So sánh với phim X – quang tim phổi cũ của bệnh nhân nếu có.
Ngoài ra, hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng toàn diện phải được làm trên
tất cả các bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi để đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm bao gồm: công thức máu, chức năng
gan – thận, các chỉ điểm viêm, khí máu động mạch và các xét nghiệm vi sinh
để tìm nguyên nhân gây bệnh.


4

1.1.2. Dịch tễ học
VPMPCĐ là nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong ở người lớn [1].
Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 5 – 10 triệu người mắc VPMPCĐ với xấp xỉ 1,1
triệu người nhập viện và 45 nghìn người tử vong, đây là nguyên nhân đứng
thứ 8 gây tử vong ở Mỹ [18]. Ở châu Âu, Tỷ lệ chung của VPMPCĐ là 44 ca
trên 1000 người dân hàng năm, ở nhóm người trên 60 tuổi con số này tăng
gấp 2 đến 4 lần [19]. Tỷ lệ tử vong ở cả hai châu lục là dưới 1% đối với
những bệnh nhân VPMPCĐ không phải nhập viện điều trị, nhưng đối với
những bệnh nhân nằm viện, tỷ lệ tử vong lên tới 12 – 14%, đặc biệt ở những

Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40 – 41 0C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ
38 – 38,50C. Những trường hợp này thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi,
trẻ em, suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chễ miễn dịch kéo dài.
Da nóng, đỏ thường thấy ở bệnh nhân sốt cao. Khi có suy hô hấp có thể
gặp tím môi, tím đầu chi. Các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm có
thể có da xanh, tái, vã mồ hôi…
Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi là các biểu hiện điển hình của tình trạng
nhiễm trùng. Bệnh nhân có thể xuất hiện mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, có thể đau
mỏi người, nhức đầu trong trường hợp viêm phổi do virus, M. Pneumonia.
Trường hợp nặng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức.
b. Triệu chứng cơ năng
Ho: là triệu chứng sớm, ho thành cơn hoặc ho húng hắng, thường kèm
theo ho có đờm, có thể gặp ho khan. Trường hợp điển hình là ho đờm có màu
rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có thể có màu vàng hoặc màu xanh, đôi khi
khạc đờm như mủ. Đờm có thể có mùi hôi, thối.
Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp
đau ngực dữ dội.
Khó thở: viêm phổi nhẹ thường không khó thở, những trường hợp nặng
bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp.


6

c. Triệu chứng thực thể
Hô hấp: tần số thở tăng, có thể có co kéo cơ hô hấp hoặc không; khám
phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục),
ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương.
Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có sốc,
huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt.

trong các trường hợp có suy hô hấp nặng.
b. Công thức máu
Chủ yếu hay gặp thay đổi công thức bạch cầu với tăng số lượng lớn
hơn 10G/l, hoặc giảm nhỏ hơn 4G/l; hoặc bạch cầu đa nhân trung tính tăng
lớn hơn 85%; hay bạch cầu non chưa trưởng thành lớn hơn 15%.
c. Các xét nghiệm vi sinh
Các biện pháp nuôi cấy máu, nuôi cấy đờm có độ nhạy thấp. Tỷ lệ cấy
máu dương tính theo một số nghiên cứu từ 6,6% – 11% [32].
Cấy đờm cần các biện pháp xâm lấn để lấy bệnh phẩm: soi phế quản,
chọc hút xuyên thành ngực, chọc hút dịch phể quản bằng catheter qua màng
nhẫn giáp. Các biện pháp trên cho kết quả chẩn đoán nguyên nhân chính xác
hơn, trong đó chọc hút khí quản có khả năng phát hiện vi khuẩn cao nhất:
70,2% [30].
Một số xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán để xác định kháng nguyên
như điện di miễn dịch, ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang. Các xét
nghiệm này thường không hữu ích cho việc đánh giá ban đầu VPMPCĐ, tuy
nhiên có hữu ích cho việc khảo sát dịch tễ.
d. Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh: X – quang tim phổi, CT ngực và siêu
âm phổi (xin xem phần 1.2, 1.3).


8

1.1.4. Đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ
1.1.4.1. Tiêu chuẩn nhập khoa ICU theo IDSA/ATS 2007: khi có 1 trong 2 tiêu
chuẩn chính hoặc có 3 trong 9 tiêu chuẩn phụ [2]:
Tiêu chuẩn chính:
- Thở máy xâm nhập.
- Sốc nhiễm khuẩn.
Tiêu chuẩn phụ:

Nhiệt độ < 360C.

-

Tụt huyết áp cần bù dịch.
Một số tiêu chuẩn phụ khác cần cân nhắc:

-

Hạ đường huyết ở người không bị tiểu đường.

-

Nghiện rượu, cai rượu.

-

Hạ natri máu.

-

Toan chuyển hóa không giải thích được.

-

Tăng lactat.

-

Xơ gan.


Có
1
1
1

Điểm
Không
0
0
0

1

0

1

0

Bảng 2.2. Giá trị điểm CURB – 65 trong tiên lượng tử vong và điều trị.
Điểm CURB – 65
0 điểm
1 điểm

Tử vong
0,7%
3,2%

2 điểm

– Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám
mờ bên trong có phế quản chứa khí.
– Có thể kèm tràn dịch màng phổi.
X – quang tim phổi thường quy được chụp ở hai tư thế thẳng và
nghiêng trái. Tư thế chuẩn khi chụp tư thế thẳng là bệnh nhân đứng, giơ hai
tay lên đầu, ngực áp sát vào bản ghi, tia X – quang đi từ sau ra trước để làm
giảm ảnh hưởng của bóng tim lên kết quả đọc, chụp trong thì hít vào sâu để
thu được trường thăm khám phổi lớn nhất. Đối với chụp phim tại giường thì
ngược lại bản ghi đặt phía sau lưng, tia X – quang đi từ trước ra sau, do đó
hình ảnh bóng tim sẽ lớn hơn thông thường. Thêm vào đó, đa số các bệnh
nhân chụp tại giường đều có các vấn đề về hô hấp, tuần hoàn, ý thức, không
thể phối hợp tốt với người chụp. Hình ảnh X – quang thu được thường không
đúng thì hít vào sâu, làm tăng Tỷ lệ bỏ sót tổn thương. X – quang tim phổi
thẳng có độ chính xác khoảng 65% – 75% trong chẩn đoán VPMPCĐ (khi so
với CT ngực là tiêu chuẩn vàng) [6]. X – quang tim phổi nghiêng giúp phát
hiện thêm 15% các tổn thương mà X – quang tim phổi thẳng không phát hiện
được [34]. Như vậy đối với nhóm bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần chụp tại
giường chỉ có thể chụp X – quang tim phổi thẳng ở tư thế không thuận lợi do
đó giá trị chẩn đoán của X – quang bị giảm đi đáng kể.
Hình ảnh X – quang phổi điển hình trong VPMPCĐ là viêm phổi thùy
với tổn thương đông đặc, bên trong có phế quản chứa khí. Tổn thương trên
thường gặp nhất trong viêm phổi do phế cầu, và một số nguyên nhân khác có
thể gặp như Klebsiela, Legionella, Haemophilus…


11

(a)

(b)

và khí là “kẻ thù” của siêu âm do đó siêu âm phổi không mang lại nhiều thông
tin hữu ích.
Siêu âm từ khi bắt đầu được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh đã có
những bước phát triển mạnh mẽ, len lỏi vào hầu khắp các lĩnh vực trong chẩn
đoán các bệnh lý ổ bụng, tim mạch, mô mềm… Sự phát triển của siêu âm là
do có những ưu điểm lớn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
như: không bị phơi nhiễm với tia phóng xạ, có thể làm lại nhiều lần, cho kết
quả ngay lập tức và đặc biệt là có thể làm tại giường cho các bệnh nhân nặng.
Siêu âm tại giường cho bệnh nhân nặng bắt đầu được nghiên cứu từ năm 1991
khi Lichtenstein – một bác sĩ hồi sức tích cực đã cùng với một số cộng sự sử
dụng siêu âm cơ bản để đánh giá cho các cơ quan ổ bụng, tim, mạch…[38].


13

Từ đó siêu âm phổi cũng bắt đầu được hình thành và gắn liền cùng với sự
phát triển của siêu âm cấp cứu tại giường nói chung.
Trải qua quá trình phát triển, đã có nhiều các nghiên cứu đánh giá giá
trị chẩn đoán của siêu âm phổi đã được tiến hành. Lichtenstein vẫn là tác giả
có những đóng góp to lớn nhất với rất nhiều các nghiên cứu, đến 2009 ông bắt
đầu xây dựng phác đồ chẩn đoán siêu âm cấp cứu tại giường (BLUE) [39],
[40], [41], [42]. Ngoài ra còn nhiều tác giả khác với hàng loạt các công trình
nghiên cứu giúp phổ biến kỹ thuật siêu âm phổi, làm siêu âm phổi dần trở nên
quen thuộc hơn với các bác sỹ cấp cứu, hồi sức tích cực. Năm 2012, một hội
thảo quốc tế lớn về siêu âm phổi đã được Vopicelli tiến hành, quy tụ hầu hết
các nhà nghiên cứu lớn trong lĩnh vực, đã đưa ra các mức độ khuyến cáo cùng
giá trị chẩn đoán của một số tổn thương hình ảnh học của siêu âm phổi [43].
Siêu âm trong viêm phổi lần đầu được đề cập tới bởi Gehmacher năm
1995. Ông đã đưa ra hình ảnh học siêu âm đầu tiên trong viêm phổi với biểu
hiện một vùng giảm âm ranh giới không rõ, bên trong có các hình ảnh tăng

Khi nhu mô phổi tổn thương, làm giảm lượng khí trong phế nang, tăng lượng
nước và thay đổi tốc độ dẫn truyền âm cũng như kháng trở âm của nhu mô
phổi. Các tổn thương này nếu lan tới màng phổi sẽ tạo nên một cửa số tốt cho
thăm khám các cấu trúc phổi sâu bên trong.
Trên thị trường hiện nay có rất nhiều máy siêu âm, và với bất kì máy
siêu âm nào có đầu dò siêu âm 2D đều có thể thực hiện siêu âm phổi, việc sử
dụng siêu âm Doppler là không cần thiết. Khi tiến hành siêu âm có thể dùng
đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò thẳng (hình1.3). Đầu dò thẳng có tần số cao (5 – 7
Mhz), có độ đâm xuyên thấp và độ phân giải cao giúp cho việc thăm khám
các tổ chức ở nông như mô mềm, màng phổi. Đầu dò rẻ quạt có tần số thấp
hơn (3,5 – 5 Mhz) độ đâm xuyên cao hơn nên thích hợp trong thăm khám các
tổn thương phía sâu hơn như tràn dịch màng phổi, đông đặc. Ở nghiên cứu
của chúng tôi sử dụng đầu dò rẻ quạt có tần số 3,5 – 5 Mhz. Kích thước đầu
dò cần phải phù hợp với khoảng cách khoang liên sườn để giảm các ảnh


15

hưởng của xương sườn lên hình ảnh siêu âm. Định hướng của đầu dò chỉ lên
phía đầu, chỉ điểm của màn hình đặt bên trái [51].

Hình 1.3. Máy siêu âm tại giường và một số loại đầu dò [51].
1.3.3. Tư thế, vị trí, cách tiến hành siêu âm phổi
Dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và lí do cần thăm khám
bệnh nhân có thể được đặt ở tư thế nằm thẳng, nghiêng, hoặc tư thế ngồi.
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được siêu âm ở tư thế nằm thẳng
hoặc nghiêng, tay đưa cao lên phía đầu.
Về vị trí siêu âm, các tác giả khác nhau phân chia phổi thành các vùng
khác nhau để thăm khám phổi một cách toàn diện nhất có thể.
Theo Volpiceli, ông chia mỗi bên phổi ra làm 4 vùng như hình 1.4. Mỗi


Hình 1.5. Các điểm siêu âm phổi theo Lichtenstein [42].
1. Điểm BLUE trên tương ứng điểm giữa bàn tay trên
2. Điểm BLUE dưới tương ứng điểm giữa bàn tay dưới
3. Điểm PLAPS ngang mức điểm BLUE dưới, ở đường nách sau


18

Hình 1.6. Các vùng phổi đánh giá trong phác đồ BLUE [42].
Cách siêu âm của Lichtenstein tiến hành đơn giản, nhanh chóng, có thể
đánh giá nhanh các vị trí tổn thương cơ bản và thường được dùng để chẩn
đoán nhanh bệnh nhân mới vào cấp cứu. Cách siêu âm của Vopicelli tiến hành
nhiều lát cắt liên tiếp trong 4 vùng phổi, giúp thăm khám phổi kĩ càng, chính
xác hơn, tuy nhiên mất nhiều thời gian để hoàn thành hơn. Do đó trong nghiên
cứu này chúng tôi sử dụng cách siêu âm theo Vopicelli với các cửa sổ thăm
khám dọc theo các khoang liên sườn ở 4 vùng phổi mỗi bên.
Cách đặt đầu dò có hai cách đặt là cắt dọc và cắt ngang qua các cung
sườn (hình 1.7). Lát cắt tiêu chuẩn là lát cắt ngang có 2 cung xương sườn giúp
định hướng vị trí tổn thương, mức độ tổn thương trên một vùng không gian
xác định. Lát cắt dọc giúp loại bỏ ảnh hưởng của xương sườn trên màn hình
siêu âm. Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng lát cắt ngang là tiêu chuẩn, lát
cắt dọc cho một số trường hợp nghi ngờ cần thăm khám kĩ hơn.

Hình 1.7. Các cách đặt đầu dò siêu âm [43].
1.3.4. Các hình ảnh siêu âm phổi bình thường
Với đầu dò đặt giữa hai xương sườn, định hướng chỉ lên phía đầu, chỉ
điểm màn hình sang phía trái, ta thu được hình ảnh phổi bình thường . Chùm



1.3.5. Các hình ảnh siêu âm trong viêm phổi
Viêm phổi là một quá trình làm giảm thông khí, kèm theo đó là tăng
lượng nước trong nhu mô phổi. Chính điều này làm thay đổi vận tốc truyền
âm và kháng trở âm của nhu mô tổn thương. Ở nhóm bệnh nhân VPMPCĐ
nặng, đến 98% các tổn thương đông đặc lan tới màng phổi [45]. Khi đó nhu
mô phổi tổn thương trở thành một cửa sổ tốt cho thăm khám bằng siêu âm.
1.3.5.1. Hội chứng phế nang, màng phổi phía sau bên (PLAPS)
Đây là tổn thương điển hình của viêm phổi trên siêu âm. PLAPS bao
gồm tổn thương đông đặc có hoặc không kèm theo tràn dịch màng phổi tại
các vùng phổi phía sau dưới. Tại vùng đông đặc, tổn thương được lấp đầy bởi
dịch và các tế bào viêm, mật độ tổ chức tăng, nhu mô phổi biến đổi giống như
nhu mô gan. Đây là giai đoạn gan hóa đỏ và hóa xám trong quá trình tiến triển
tổn thương trên giải phẫu bệnh của viêm phổi. Hình ảnh nhu mô phổi đông
đặc trên siêu âm là một vùng giảm âm, tăng mật độ tổ chức.
Trong vùng đông đặc, các phế quản trung bình và lớn vẫn được thông
khí đầy đủ, bao quanh là các phế nang sũng nước và tế bào viêm. Sự khác
nhau về tốc độ dẫn truyền và kháng trở âm giữa lòng phế quản và nhu mô
phổi xung quanh làm tăng mức độ phản xạ âm của lòng phế quản. Hình ảnh
thu được trên siêu âm chính là các nhánh phế quản tăng sáng giữa xung quanh
là tổ chức đông đặc giảm âm. Các nhánh phế quản thay đổi theo thì hô hấp,
khi hít vào lòng phế quản chứa khí, ở thì thở ra các phế quản này lại bị dịch
và các tế bào lấp đầy. Khi quan sát trên hình ảnh siêu âm 2D động có thể thấy
các nhánh phế quản chứa khí thay đổi tính chất cản âm theo thì hô hấp. Đây
chính là hình ảnh phế quản chứa khí động, phân biệt với hình ảnh phế quản
chứa khí tĩnh trong xẹp phổi, hoặc các dải xơ, co kéo nhu mô phổi... Viền bao
ngoài của vùng tổn thương sẽ là màng phổi, phía trong là vùng phổi lành phân
cách bởi một đường nham nhở hoặc có kích thước không rõ ràng. (Hình 1.10)


22

(a)

(b)

(c)

Hình 1.12. Hình ảnh tràn dịch màng phổi [42].
(a)

Và (b) Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên 2D và dấu hiệu quad.
(c) Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên TM và dấu hiệu sinoid.
1.3.5.2. Hội chứng kẽ
Biểu hiện của hội chứng kẽ chính là các đường B chạy dọc trên màn
hình siêu âm. Chẩn đoán đường B gồm 7 tiêu chuẩn: luôn xuất phát từ màng
phổi; di động theo thì hô hấp cùng với dấu hiệu trượt màng phổi; kéo dài tới
cuối màn hình siêu âm, có hình dáng rõ ràng như tia laser; xóa mờ đường A;
và tăng sáng như màng phổi [42]. Nhiều đường B hợp lại tạo nên hình ảnh
đuôi sao chổi (comet tail) (hình 1.13).
Để giải thích cơ chế tạo các đường B chúng ta phải hiểu rõ về giải phẫu
nhu mô kẽ trong phổi. Có nhiều thành phần nhu mô kẽ phổi như nhu mô kẽ
trong tiểu thùy, trung tâm tiểu thùy, liên tiểu thùy, dưới màng phổi và quanh
các phế quản, mạch máu (hình 1.14). Trong viêm phổi hoặc phù phổi, thành
phần khoảng kẽ bị ảnh hưởng chính là nhu mô kẽ liên tiểu thùy. Khi khoảng
kẽ liên tiểu thùy được mở rộng bởi nước (phù phổi cấp), hoặc dịch rỉ viêm và
tế bào viêm (viêm phổi) chúng sẽ cho tia siêu âm truyền qua. Tia siêu âm bị
bẫy ở trong nhu mô kẽ liên tiểu thùy như hình 1.10, và được phản xạ liên tục
trở lại đầu dò tạo nên đường B (Hình 1.15).


25