ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Ly Rina

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PROTEIN PHẢN ỨNG C HUYẾT
TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆNTRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Ly Rina

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PROTEIN PHẢN ỨNG C HUYẾT
TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆNTRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM KIM LIÊN


THÁI NGUYÊN – NĂM 2017

luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ,
giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân
trong gia đình tôi, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Ly Rina


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATS

Ammerican Thoracic Society (Hiệp hội Lồng ngực Mỹ)

BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BTS

: British Thoracic Society (Hiệp hội Lồng ngực Anh)

CAP

: Community-Acquired Pneumonia (Viêm phổi mắc phổi cộng


MIC

: Minimal Inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu)

VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Đại cương về viêm phổi mắc phải cộng đồng ........................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ ..................................................................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng .................................. 5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng .................................................. 7
1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng cộng đồng ......................... 10
1.1.6. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổ i mắ c phải cô ̣ng đồ ng .............. 14
1.2. Protein phản ứng C (CRP) ....................................................................... 17
1.2.1. Nguồ n gố c và bản chấ t CRP ................................................................. 18
1.2.2. Cấu trúc CRP ........................................................................................ 18
1.2.3. Vai trò của CRP .................................................................................... 19
1.2.4. Các phương pháp xét nghiệm CRP ....................................................... 20
1.2.5. Ứng dụng CRP ...................................................................................... 20
1.3. Các nghiên cứu về CRP ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng .... 21
1.3.1. Trên thế giới .......................................................................................... 21
1.3.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 26
2.1. Đối tượng ................................................................................................. 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 26

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng theo Khoa
điều trị trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á

5

Bảng 1.2. Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)

14

Bảng 1.3. Tỷ lệ tử vong theo thang điểm PSI

15

Bảng 1.4. Thang điểm CURB-65

16

Bảng 1.5. Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm
CURB-65

17

Bảng 2.1. Các chỉ số sinh hóa máu

30


Bảng 3.8. Phân bố nồng độ CRP huyế t tương theo tuổ i và giới
Bảng 3.9. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương và tiền sử bệnh
của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.10. Liên quan giữa nồng độ CRP và triệu chứng cơ năng của
đối tượng nghiên cứu

37
38
39

40

Bảng 3.11. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương và triệu chứng
thực thể của đối tượng nghiên cứu

41


Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với thể bệnh
viêm phổi mắc phải cộng đồng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với chỉ số công
thức máu và sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ CRP huyế t tương với mức độ
bênh
̣ của đối tượng nghiên cứu

41

42


bệnh nhiễm khuẩn, riêng bệnh nhân nhập ICU, tỷ lệ tử vong chiếm 20 - 50%.
Tại Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% các bệnh phổi [16]. Việc đánh giá mức
độ nặng ở bệnh nhân VPMPCĐ rất quan trọng, giúp bác sĩ đưa ra quyết
định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay nhập ICU và lựa
chọn kháng sinh thích hợp cho từng nhóm có mức độ nặng khác nhau. Để đánh
giá mức độ nặng của bệnh, hiện nay trên thế giới đã sử dụng trên 20 cách chỉ
số mức độ nặng viêm phổi PSI (Pneumoniae Severity Index) do tác giả Fine và
cộng sự công bố năm 1997 [33], thang điểm modife British Thoraxcic Society
(mBTS) của Hội Lồng ngực Anh, và được sửa đổi bởi Neill và cộng sự [53],
CURSI, CRB65, BTS1,2,3 [42]. Đặc biệt Chun Shing Kwok (2013) cho rằng
hiện tại không có bằng chứng cho thấy có mô hình nào được thiết kế nghiên
cứu và đánh giá tốt hơn CURB-65 và PSI. Chỉ số PSI không những dự đoán


2

được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ
khác nhau [42]. Thang điểm CURB - 65 bao gồm 5 tiêu chí, đơn giản, dễ áp
dụng, đảm bảo độ tin cậy cao trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân VPMPCĐ
[45]. Mặt khác, vai trò các dấu ấn sinh học trong các bệnh nhiễm trùng nói
chung và viêm phổi cấp nói riêng, đặc biệt là CRP cho thấy ý nghĩa trong đánh
giá mức độ nặng của bệnh. CRP (Protein phản ứng C) là một glycoprotein
không đặc hiệu của phản ứng viêm do gan sản xuất. Nhiều nghiên cứu của các
tác giả trên thế giới đã chỉ ra rằng nồng độ CRP trong huyết thanh có ý nghĩa
trong việc xác định cũng như gợi ý mức độ nghiêm trọng của VPMPCĐ
[20],[27].
Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu trên bệnh nhân VPMPCĐ,
viêm phổi thở máy cho thấy CRP có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh
[6],[9],[17],[18]. Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, trong những năm gần
đây các thang điểm cũng như nồng độ dấu ấn sinh học đang bước đầu được sử

mới ra đời nhưng VPMPCĐ vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng đầu trên thế
giới. Ở Mỹ, VPMPCĐ là nguyên nhân tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh
nhiễm khuẩn, VPMPCĐ là nguyên nhân lớn nhất gây tử vong [1],[56]. Hàng
năm có khoảng 4 - 5 triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca
phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%) và khoảng 45.000 ca tử vong [1],[22].
Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ,
trong đó, khoảng 22% – 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong do
VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia, tại Canada là 6%, Thụy Điển là 8%,
Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ


4

thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ 2% –
30% ở bệnh nhân phải nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không cần nhập viện.
Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình
trạng kinh tế, VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỉ
lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi
là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân. VPMPCĐ xảy ra ở người
da đen nhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào
những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm.
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay
đổi và gia tăng rất nhiều do sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường
sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi
kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết,
suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch…) [35],[36]; và do sự
xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm
của những vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae và Staphylococcus aureus) [1].
Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn


BN ngoại trú BN nội trú BN điều trị tích cực
% (n = 4)

% (n = 38)

% (n = 8)

S. pneumoniae

14,3

13,3

10,3

H. influenzae

9,5

6,9

3,9

M. pneumoniae

22,9

8,3


13,0

21,5

Vi rút

8,3

9,8

-


6

1.1.3.2. Virus
Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 10% – 31% các
trường hợp ở người lớn [5],[39],[48].
Hầu hết các vius đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưng virus hợp
bào hô hấp RSV (respiratory syncytial vius) và virus cúm là thường gặp nhất,
ngoài ra còn có thể gặp các nguyên nhân khác như vius sởi, á cúm, virus Herpes...
Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) là
Coronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8096 trường hợp mắc bệnh với 774
ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6%.
Gần đây, WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trên người
xuất hiện ở Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, Trung Quốc, Thổ Nhĩ
Kỳ, Azerbaijan, Lào, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Parkistan, Myanmar. Theo báo cáo
của WHO năm 2010 thì có hơn 500 trường hợp mắc bệnh và tỷ lệ tử vong khoảng
60%. Virus cúm A (H1N1) là nguyên nhân phổ biến nhất năm 2009. Theo thông
báo số 89 của WHO, đến ngày 21/02/2010, toàn thế giới đã có hơn 213 quốc

mạnh bình thường hít dịch tiết vùng hầu họng vào phổi trong khi ngủ. Khả năng
này xảy ra nhiều hơn ở những người có rối loạn ý thức (say rượu, nghiện ma
túy, đột quỵ, tai biến mạch máu não, gây mê toàn thân), rối loạn chức năng thần
kinh vùng hầu họng, rối loạn nuốt hoặc có đặt ống thông mũi dạ dày hay nội
khí quản.Viêm phổi hít xảy ra khi hít vào phổi lượng lớn chất tiết có chứa vi
khuẩn có độc lực cao hoặc dị vật như thức ăn hay mô hoại tử.
* Đường máu: Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng
xảy ra ở người tiêm chích ma túy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc ở những
bệnh nhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn.
* Đường bạch huyết: Một số vi khuẩn như Pseudomonas, K. Pneumoniae,
S.aereus có thể tới phổi theo con đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi


8

hoại tử và abce phổi. Ngoài ra vi khuẩn vào phổi theo con đường nhiễm khuẩn
trực tiếp qua đặt nội khí quản hoặc qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo con
đường kế cận.
1.1.4.2. Cách bảo vệ bộ máy hô hấp

Hình 1.1. Đường xâm nhập của tác nhân gây bệnh và cơ chế bảo vệ
Cơ thể sẽ có nhiều cơ chế khác nhau để ngăn cản vật lạ không đi vào
đường hô hấp [13],[16].
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh
quản đến tiểu phế quản tận cùng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình
trụ với lông chuyển, những tế bào đài tiết ra chất nhầy phủ trên bề mặt niêm
mạc. Hệ thống lông chuyển sẽ đẩy lớp nhầy với các vật lạ đã dính lêm các phế
quản lớn, rồi từ đó phản xạ ho sẽ tống các vật lạ ra ngoài. Các globulin miễn




1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng cộng đồng
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
* Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ
- Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 410 C, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra
ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn
tính kèm theo.
- Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô hấp.
Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái,
lạnh, vã mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Một số có Herpes hoặc có ban xuất huyết trên da.
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người... nặng có khi có
rối loạn ý thức.
* Triệu chứng cơ năng:
- Ho: thường xuất hiện sớm, ho húng hắng hoặc ho thành cơn, thường ho
có đờm, một số trường hợp ho khan. Trường hợp điển hình đờm có mầu rỉ sắt,
một số trường hợp đờm mầu vàng, mầu xanh, có khi khạc ra mủ, đờm có mùi
hôi thối hoặc không.
- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít.
- Khó thở: tùy thuộc vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thở
nhanh nông, co kéo các cơ hô hấp.
* Triệu chứng thực thể:
- Hô hấp: Tần số thở tăng, co kéo các cơ hô hấp hoặc không. Khám phổi
có hội chứng đông đặc (dung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), ran ẩm,
ran nổ vùng tổn thương.


11

BC ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng như sán lá gan hội
chứng Loffler.
* CRPa: Thường tăng biểu hiện của viêm, nhiễm khuẩn. Theo ClyneB
(1999), đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanh chia
ra làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (0,5 - 4mg/dl), mức độ trung bình (4- 20 mg/dl),
mức độ nặng (trên 20 mg /dl).
* Xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác: Ure máu, creatinin máu,
glucose máu, natri máu, hemoglobin, hematocrit, số lượng tiểu cầu. Sự thay đổi của
các chỉ số xét nghiệm có ý nghĩa đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh.
* Xét nghiệm vi sinh vật:
- Xét nghiệm đờm:
+ Nhuộm gram là biện pháp đơn giản và rẻ tiền vì vậy nó là xét nghiệm
thường quy để hướng dẫn cho việc lựa chọn kháng sinh, tuy nhiên độ tin cậy
chưa cao.
+ Cấy đờm có độ tin cậy cao hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng kháng
sinh, đờm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy.
- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phế quản
hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnh nhân thở
máy.
- Cấy máu: máu được lấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập viện
vì viêm phổi.


13

- Cấy dịch màng phổi: dịch màng phổi được lấy qua chọc hút khoang màng
phổi trên những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi.
- Các xét nghiệm huyết thanh học: thường áp dụng cho việc khảo sát dịch
tễ, hoặc trong nghiên cứu.
- Phát hiện kháng nguyên: có rất nhiều kỹ thuật như điện di miễn dịch

[3].
1.1.6.1. Đánh giá mức độ của viêm phổi mắc phải cộng đồng theo thang điểm PSI
Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI
(Pneumonia Severity Index) trên Tạp chí Y khoa Anh (New England Journal
of Medicine) cho thấy thang điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ
[33], và đã được nhắc tới trong các hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Hiệp hội
Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) cũng như Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS), Hiệp
họi Bệnh nhiễm trung và Hiệp hội Lồng ngực Canada, hướng dẫn điều trị
VPMPCĐ của Úc [43]. Chỉ số này phân bệnh nhân thành 5 nhóm nguy cơ.
Bảng 1.2. Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)
(Nguồn: Fine MJ. - 1997 [33])
THÔNG SỐ
Nam
Nhân khẩu

Bệnh kèm theo

Dấu hiệu thực thể

Nữ

ĐIỂM
Tuổi (năm)
Tuổi (năm)-10

Ở nhà điều dưỡng

+10

Ung thư