BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
VÕ THÀNH ĐÔNG
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ
GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
DO BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
VÕ THÀNH ĐÔNG
hợp, khoa Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Thống Nhất, Thành phố
Hồ Chí Minh.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
GS.TS. Huỳnh Văn Minh, Trưởng bộ môn Nội Trường Đại
học Y Dược Huế, người thầy đã dành thời gian quý giá, đã tận tình
giúp đỡ hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện và hoàn chỉnh luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những người bạn, người thân trong
gia đình đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi, giúp đỡ và động viên tôi trong
suốt quá trình học tập.
BS. Võ Thành Đông
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào.
Tác giả luận án Võ Thành Đông
LDL-C : Low Density Lipoprotein - Cholesterol
NCEP : National cholesterol Education program
NMCT : Nhồi máu cơ tim
NYHA : New York Heart Association (Hội tim mạch NewYork)
RLĐH : Rối loạn đường huyết
RLLM : Rối loạn Lipid máu
STTT : Suy tim tâm thu
STTTr : Suy tim tâm trương
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới (WHO - World Health Organization)
TG : Triglycerid
THA : Tăng huyết áp
TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh
VLDL : Very low density lipoprotein
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương về suy tim 3
1.2. Đại cương về bệnh tim do thiếu máu cục bộ 13
1.3. Gamma Glutamyl Transferase 21
1.4. Mối liên quan GGT và suy tim …………………………………… 27
1.5. Mối liên quan GGT và các bệnh lý khác……………………………31
1.6. Nghiên cứu về GGT trong và ngoài nước 40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 44
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 55
2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 58
Bảng 3.5: Bảng so sánh các chỉ số nhân trắc giữa hai nhóm bệnh và chứng . 61
Bảng 3.6: Tỷ lệ béo phì giữa hai nhóm theo tiêu chuẩn của Châu Á 61
Bảng 3.7: Trị số huyết áp trung bình ở hai nhóm bệnh và chứng 61
Bảng 3.8: Tỷ lệ các yếu tố tiền sử của nhóm bệnh và nhóm chứng 62
Bảng 3.9: Nồng độ trung bình lipid máu của nhóm nghiên cứu 63
Bảng 3.10: So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu theo phân loại NCEP 63
Bảng 3.11: Nồng độ SGOT, SGPT, CRP và NT-proBNP của hai nhóm 64
Bảng 3.12: Giá trị trung bình chức năng tâm thu thất trái 64
Bảng 3.13: Tỷ lệ LVEF giảm < 35% của nhóm bệnh 64
Bảng 3.14: Đặc điểm X- quang giữa nhóm chứng và nhóm bệnh 65
Bảng 3.15: Nồng độ GGT ở nhóm bệnh và nhóm chứng 65
Bảng 3.16: Nồng độ GGT theo giới tính ở nhóm bệnh và nhóm chứng 65
Bảng 3.17: Tỷ lệ gia tăng nồng độ GGT ở nhóm bệnh và nhóm chứng 66
Bảng 3.18: Tăng nồng độ GGT theo giới ở nhóm bệnh và nhóm chứng 67
Bảng 3.19: Nồng độ GGT tăng theo tuổi ở nhóm bệnh và nhóm chứng 67
Bảng 3.20: Sự gia tăng nồng độ GGT nhóm bệnh theo tuổi, BMI, Cholesterol 67
Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ, tăng HA, bệnh MV có tăng nồng độ GGT 68
Bảng 3.22: Nồng độ GGT với phân suất tống máu thất trái 68
Bảng 3.23: Tỷ lệ tăng GGT với phân suất tống máu 69
Bảng 3.24: Nồng độ GGT nhóm bệnh liên quan với SGOT, SGPT, CRP,
NT-proBNP 69
Bảng 3.25: Nồng độ GGT ở các mức độ suy tim NYHA 70
Bảng 3.26: Giá trị của tăng nồng độ GGT ở nhóm bệnh theo mức độ suy tim
NYHA. 71
Bảng 3.27: Tương quan giữa GGT với các yếu tố CRP, NT-proBNP, SGPT,
SGOT, EF 72
Bảng 3.28: Diện tích đường cong của NT-proBNP và GGT trong tiên lượng
mức độ nặng của suy tim 76
Hình 1.3: GGT và mảng xơ vữa động mạch 24
Hình 1.4: Cơ chế tổn thương gan ở bệnh nhân suy tim………………… 27
Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương vi thể tế bào gan ở bệnh nhân suy tim…… 28
Hình 1.6: Chu kỳ γ-Glutamyl 32
Hình 1.7: Các yếu tố nguy cơ và GGT 37 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch, hiện nay đang là
vấn đề thách thức to lớn và cấp thiết đối với sức khỏe của con người, nên được
sự quan tâm, ưu tiên giải quyết của nhiều nhà quản lý, nhiều nhà khoa học.
Trên thế giới tỷ lệ bệnh nhân suy tim ngày một gia tăng và tần suất suy
tim tăng theo tuổi. Tại Mỹ, suy tim là nguyên nhân nhập viện của hơn
1.000.000 (một triệu) bệnh nhân mỗi năm và 50.000 bệnh nhân tử vong hàng
năm. Cũng tại Hoa Kỳ, người ta ước tính có khoảng 4,9 triệu bệnh nhân được
điều trị suy tim, 550.000 bệnh nhân suy tim mới mắc hàng năm. Suy tim cũng
là bệnh lý hàng đầu ở người có tuổi, ước tính có từ 6-10% nam giới hoặc nữ
giới trên 65 tuổi bị suy tim, hơn 80% bệnh nhân suy tim nhập viện có tuổi đời
trên 65. Suy tim không những là bệnh lý thường gặp nhất mà nó còn chiếm vị
trí hàng đầu trong ngân sách chi tiêu của ngành y tế [4].
Suy tim không chỉ là hậu quả của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn
là hậu quả của những biến đổi về thần kinh thể dịch. Bên cạnh các thăm dò về
cục bộ và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM
1.1.1. Định nghĩa và xếp loại
Suy tim (ST) là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn
thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả
năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu).
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch. Mệt và
khó thở dẫn đến không đủ khả năng gắng sức, ứ dịch sẽ dẫn đến sung huyết
phổi và phù ngoại vi. Tất cả các triệu chứng trên có thể không biểu hiện cùng
lúc trên bệnh nhân. Một số bệnh nhân có thể khó thở và mệt nhiều nhưng ít
phù ngoại vi, một số khác triệu chứng chủ yếu là phù [2]. Suy tim là tình
trạng bệnh lý khi quả tim không đủ khả năng hoàn thành chức năng bơm để
bảo đảm một cung lượng tim thích ứng với những nhu cầu oxy của cơ thể.
Theo định nghĩa, đã là suy tim thì cung lượng tim sẽ thấp, thế nhưng
người ta phân định thêm một nhóm ngoại lệ: suy tim cung lượng tim cao (ví
dụ như suy tim do bệnh Basedow, Beri - Beri, rò động - tĩnh mạch), nhưng sự
thực “cao” mà vẫn không ngang tầm đòi hỏi oxy tăng vọt của bệnh lý đó.
Lịch sử y học từng phân định: Suy tim phía trước mặt (xuôi dòng, phía
hạ lưu - Hope James đề xuất năm 1832) hay sau lưng (ngược dòng, phía
nhồi máu cơ tim cấp, nguyên nhân của block có thể là do xơ hóa vô căn các
nhánh của bó His và bó His bị các ổ vôi hóa hủy hoại [12], [13].
5
1.1.3. Phân loại suy tim
1.1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mãn tính
- Suy tim cấp tính: Quá trình suy tim xuất hiện sớm ngay sau khi có
những nguyên nhân gây suy tim, diễn biến nhanh trong hai tuần đầu của bệnh.
Ví dụ: suy tim ngay sau nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, viêm cơ tim,
chấn thương tim…
- Suy tim mãn tính: Suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù đắp
kéo dài nhiều năm tháng. Ví dụ: sau bệnh van tim do thấp, viêm màng ngoài
tim mãn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim do bệnh tăng huyết áp, suy tim do
bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim [20], [23], [27].
1.1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
- Suy tim tâm thu: Là tim bị suy do bệnh lý cơ tim hoặc cơ tim giảm
khả năng tống máu.
- Suy tim tâm trương: Là suy tim do cơ tim không giãn được để kéo
máu về tim.
Những yếu tố liên quan tới rối loạn chức năng tâm trương thất trái:
- Bệnh động mạch vành: Thiếu máu cơ tim, sẹo và phì đại thứ phát sau
nhiễm trùng cơ tim
- Phì đại thất trái
- Bệnh cơ tim giãn
- Quá tải thể tích
- Gia tăng hậu tải
- Xơ hóa cơ tim
- Hạn chế đổ đầy
+ Viêm màng ngoài tim co thắt
+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn
+ Bệnh thâm nhiễm cơ tim (ví dụ: Amyloidosis).
- Tăng huyết áp không kiểm soát được
- Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim
- Rối loạn nhịp tim:
+ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
+ Rung nhĩ, cuồng nhĩ
+ Nhịp nhanh thất
- Quá tải thể tích
- Thuyên tắc phổi
- Nhiễm trùng phổi
- Nhiễm trùng toàn thân
- Bất thường nội tiết
- Những yếu tố môi trường
- Điều trị không đủ
- Stress cảm xúc
- Mất máu, thiếu máu [20].
1.1.5. Sinh lý bệnh suy tim
Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:
1.1.5.1. Tiền gánh
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm
trương trước lúc thất co bóp. Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp
lực cuối tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào:
- Áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở về tâm thất.
- Độ giãn cơ tâm thất [12], [16].
1.1.5.2. Sức co bóp cơ tim (định luật Frank-Starling)
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ
làm tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên.
8
Nhưng đến một lúc nào đó, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của
tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tích của nhát bóp cũng không tăng tương
ứng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”.
bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cường giao cảm sẽ co mạch ngoại vi như da,
cơ, thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim.
- Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron:
Tăng hoạt hóa giao cảm và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận cầu
thận chế tiết nhiều renin và làm tăng nồng độ renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa
Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II.
Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia kích
thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch
và Adrenalin từ tủy thượng thận. Ngoài ra, Angiotensin II còn kích thích vỏ
thượng thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận [20].
- Hệ Arginin - Vasopressin:
Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích
để tiết ra Arginin - Vasopressin (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co
mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận.
Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng
lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng
công và mức tiêu thụ ôxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim ngày
càng suy thêm [23].
- Những yếu tố khác: Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co
mạch khu trú hay toàn thân quá mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia
tăng sản xuất như: Bradykinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2), Endothelin và
đặc biệt là yếu tố lợi niệu nhĩ ANP, mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là
10
yếu tố quan trọng trong việc chống rối loạn chức năng thất trái, cải thiện tình
trạng suy tim [16].
1.1.7. Phân độ suy tim theo NYHA (Hội tim mạch New York)
Hiện nay trong lâm sàng tim mạch ở nước ta và các nước khác trên thế
giới đều dùng tiêu chuẩn phân độ suy tim của Hội tim mạch New York (New
York Heart Assosiation) viết tắt là NYHA:
- Độ I (còn gọi là NYHA I): Không hạn chế vận động thể lực thông
- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức
- Gan to
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
- Nhịp tim nhanh ≥ 120 lần/phút.
Chẩn đoán xác định suy tim khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1
tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ [20].
1.1.8.2. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán suy tim trong thực hành lâm sàng
* Điện tâm đồ:
Bệnh nhân suy tim thường có những biến đổi trên điện tâm đồ. Giá trị
chẩn đoán âm tính của một ĐTĐ bình thường để loại trừ rối loạn chức năng
tâm thu thất trái cao hơn 90%. Các dấu hiệu ĐTĐ của quá tải nhĩ trái hoặc phì
đại thất trái có thể kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương
đơn thuần, nhưng chúng có giá trị chẩn đoán thấp. ĐTĐ rất quan trọng để
phát hiện rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ và đôi khi cả rối loạn nhịp thất như là
một yếu tố căn nguyên gây suy tim. Sự đóng góp của các bất thường ĐTĐ
12
vào chẩn đoán suy tim tăng đáng kể nếu đồng thời hiện diện các dấu hiệu lâm
sàng của suy tim [13], [20].
* X quang lồng ngực:
Các dấu hiệu của X quang chỉ đạt được giá trị chẩn đoán cao nếu đọc
phim X quang trong bối cảnh các kết quả lâm sàng và bất thường ĐTĐ. Việc
khảo sát X quang hữu ích để phát hiện tim to và sung huyết phổi. Trên bệnh
nhân suy tim cấp và các trường hợp rối loạn chức năng tâm trương thường
không thấy tim to. Tuy nhiên trên bệnh nhân suy tim mãn tính, tim tăng kích
thước với chỉ số tim/lồng ngực > 0,5 và sung huyết tĩnh mạch phổi là dấu hiệu
chỉ điểm hữu ích của chức năng tim bất thường với giảm phân số tống máu
(EF) và hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái. Phù phế nang và mô kẽ phổi cũng là
những dấu hiệu quan trọng và đáng tin cậy của rối loạn chức năng thất trái
- Các hợp chứng động mạch vành cấp tính, gồm: Cơn đau thắt ngực
không ổn định, Nhồi máu cơ tim cấp tính không nâng cao đoạn ST và Nhồi
máu cơ tim cấp tính nâng cao đoạn ST [16].
1.2.1. Định nghĩa
1.2.1.1. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định mãn tính (đau thắt ngực
ổn định)
Cơn đau thắt ngực (CĐTN) là hội chứng lâm sàng của thiếu máu cục
bộ cơ tim, biểu hiện bằng cơn đau như thắt vùng cơ tim, lan ra vai, tay, ngón
tay, lan lên cổ hoặc ra sau lưng hoặc không lan. CĐTN thường xảy ra khi
gắng sức và giảm hoặc mất khi dùng nitroglycerine.
1.2.1.2. Hội chứng động mạch vành cấp tính (cơn đau thắt ngực không ổn
định hoặc nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST)
Hội chứng động mạch vành cấp tính là một hội chứng lâm sàng với đặc
điểm đau ngực do tim bị thiếu máu cục bộ, liên kết với những biến đổi của
Copyright: Tài liệu đại học ©