CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG ĐỀ TÀI
ADA : American Diabetes Associacion
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)
BMI : Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)
BN : Bệnh nhân
ĐTĐ : Đái tháo đường
GAD : Autoantibodies to Glutamic acid Decarboxydase
G
0
: Glucose huyết thanh lúc đói
G
30
: Glucose huyết thanh lấy máu sau 30 phút làm test uống đường
glucose
HOMA-IR : Homeostatic Model Assesment-Insulin Resistance
ICA : Islet Cell Autoantibodies
I
0
: Insulin huyết thanh lúc đói
I
30
: Insulin huyết thanh lấy máu sau 30 phút làm test uống đường
glucose
N : Number (Số lượng)
NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose
WHR : Waist Hip Ratio
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc
trưng bởi những rối lạo chuyển hóa Glucid, protid và lipid. Đây là hậu quả

1.1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới
Vào cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) đã trở
thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất. ĐTĐ tăng nhanh ở các
nước đang phát triển. Trong đó đa số là ĐTĐ typ 2. Sự bùng nổ ĐTĐ và
những biến chứng đang là thách thức lớn đối với cộng đồng. Theo một thông
báo của Hiệp hội ĐTĐ Quốc tê (IDF):
- Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ
- Năm 1995 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ
4,0 % dân số toàn cầu
- Năm 2000 có 171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ
- Dự báo năm 2010 có 221 triệu người mắc bệnh ĐTĐ
Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 đến 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ
chiếm tỷ lệ 5,4 % dân số toàn cầu, còn theo quỹ ĐTĐ trên thế giới WDF sẽ có
300 đến 339 triệu. Trong đó: Các nước phát triển tăng 42%, các nước đang
phát triển tăng 170%, năm 2030 có 366 triệu người mắc bệnh ĐTĐ [1], [12]
Khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc
bệnh ĐTĐ, dự kiến 20 năm nữa (2025) số người mắc bệnh sẽ là 56-60 triệu
người. Hiện tại khu vực này có 12 quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ trên 8%
Cũng theo thống kê của WHO trong năm 2000, 10 nước có số bệnh
nhân ĐTĐ cao nhất thế giới là Ấn Độ, Trung Quốc, Mỹ, Indonesia, Pakistan,
Liên Xô, Brazil, Italia, Bangladesh.
4
1.2. Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam
Ở nước ta theo điều tra năm 1990, nghiên cứu có tính chất khu vực, tại
một số vùng lân cận Hà Nội tỷ lệ ĐTĐ vào khoảng 1,2%; Huế khoảng 0,9%
và Thành phố Hồ Chí Minh là 2,52%.
Năm 2001: Điều tra dịch tễ ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ tại 4 thành phố
lớn (Hà nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TPHCM) tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,0%; tỷ lệ rối
loạn dung nạp glucose là 5,1%.
Điều tra dịch tễ năm 2002 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ typ 2 trong cả nước là

Có thể có các dưới nhóm sau:
a. ĐTĐ typ 1 do bệnh tự miễn dịch [tạ văn bình, nghiên cứu nồng độ c-
peptid, IAA, insulin ở 93 bệnh nhân đtđ typ 1. Trịnh ngọc dương-tạp chí
y học quân sự]
- Chiếm 5-10 % trong tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ, trước đây còn gọi
là đái tháo đường phụ thuộc insulin, đái tháo đường typ 1, đái tháo đường
khởi phát tuổi vị thành niên…Thể này đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào beta
của đảo tụy do các chất trung gian miễn dịch. Có thể tìm thấy được sự có mặt
của các kháng thể như tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA : islet cell
autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng GAD
65
(autoantibodies to glutamic acid decarboxydase), tự kháng thể kháng tyrosin
phosphatase 1A-2 và 1A-2 β (autoantibodies to the tyrosin phosphatase 1A-2
and 1A-2 β). Tỷ lệ tìm thấy các tự kháng thể này là 85-90 % các bệnh nhân
ĐTĐ typ 1. Người ta thường gặp các bệnh tự miễn khác kết hợp như bệnh
Basedow (Grave’s disease), viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Hashimoto,
bệnh Addison, viêm gan tự miễn…
6
- Tỷ lệ tế bào beta bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ
phá hủy rất nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhưng lại chậm ở người trưởng thành
(thể LADA: latent autoimmune diabetes in adults)
- Ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và người trẻ tuổi, dấu hiệu
nhiễm toan ceton có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Một số người chỉ tăng
đường huyết lúc đói vừa phải nhưng bệnh nặng lên nhanh và hoặc có triệu
chứng của toan ceton khi bị nhiễm trùng hoặc các stress khác. Một số bệnh
nhân khác, đặc biệt là ở người lớn, họ vẫn giữ được đủ chức năng tế bào beta
để tránh bị toan ceton trong nhiều năm, nhưng rốt cuộc họ vẫn phải phụ thuộc
vào insulin để tồn tại và có nhiều nguy cơ bị toan ceton. Càng về sau sự bài
tiết insulin càng giảm đáng kể hoặc không bài tiết và hiển nhiên nồng độ C-
peptid trong máu là rất thấp hoặc không định lượng được. [28]

- Bệnh có tính chất di truyền hơn là ĐTĐ typ 1, tuy nhiên yếu tố di
truyền này vẫn chưa được hiểu rõ ràng.
2.2.3. Các loại ĐTĐ đặc biệt khác
a. ĐTĐ do thiếu hụt di truyền chức năng tế bào beta
- Nhiễm sắc thể số 20, HNF-4 α (thể MODY 1)
- Nhiễm sắc thể số 7, glucokinase ( thể MODY 2)
- Nhiễm sắc thể số 12, HNF-1 α ( thể MODY 3)
- Nhiễm sắc thể số 13, insulin promoter factor-1(IPF-1, thể MODY 4)
- Nhiễm sắc thể số 17, HNF-1 β ( thể MODY 5)
- Nhiễm sắc thể số 2, neuro D1 ( thể MODY 6)
- ADN ty thể
- Các loại khác
8
b. ĐTĐ do thiếu hụt di truyền hoạt tính của insulin
- Kháng insulin typ A
- Hội chứng Leprechaunism
- Hội chứng Rabson-Mendenhall
- ĐTĐ có teo mỡ
- Các loại khác
c. Bệnh tuyến tụy ngoại tiết
- Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy
- Chấn thương/ cắt bỏ tụy
- U tụy
- Xơ hóa nang tụy
- Bệnh nhiễm sắc tố sắt
- Các bệnh khác
d. ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết
- Bệnh to đầu chi
- Hội chứng Cushing
- U tiết glucagon

Cho đến nay quá trình phát triển và diễn biến của đái tháo đường typ
1 được chia thành các giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Bẩm chất di truyền-Nhạy cảm gen
- Giai đoạn 2: Khởi phát quá trình tự miễn
- Giai đoạn 3: Phát triển một loạt các kháng thể
- Giai đoạn 4: Tổn thương chức năng tế bào beta, được xác định bằng
test dung nạp glucose huyết bằng đường tĩnh mạch
- Giai đoạn 5: Đái tháo đường lâm sàng
10
- Giai đoạn 6: Phá hủy hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tế bào beta, biểu
hiện lâm sàng là đái tháo đường phụ thuộc insulin, giai đoạn này thường kèm
theo biến chứng.
Cũng có ý kiến cho rằng chỉ nên xếp 5 giai đoạn, giai đoạn 5 bao gồm luôn cả
giai đoạn 6, giai đoạn đái tháo đường lâm sàng và các biến chứng của bệnh.
2.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ typ 2 [8]
Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp chủ yếu là kháng insulin và
rối loạn bài tiết insulin. Cả hai quá trình này tương trợ nhau dẫn đến suy kiệt
tế bào Bêta[15].
Rối loạn bài tiết insulin: Rối loạn sản xuất insulin cả về chất lượng và
số lượng.
- Mất pha sớm: Rối loạn nhịp tiết.
- Bất thường về số lượng insulin: ban đầu đa tiết → suy kiệt → Thiểu
tiết
- Bất thường về chất lượng insulin: Tăng pro-insulin trong máu.
Kháng insulin:
- Kháng insulin ở cơ: không tổng hợp được glycogen ở cơ, chuyển hóa
glucose ở cơ kém, rối loạn quá trình ôxy hóa, glucose trong tế bào cơ.
- Giảm chuyển GLUT4 từ trong bào tương ra màng tế bào để vận
chuyển glucose dưới tác dụng của insulin.
- Giảm hoạt động của enzyme tổng hợp glycogen.

- Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (hôn mê tăng áp
lực thẩm thấu)
- Hôn mê nhiễm toan latic
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
12
2.4.2. Các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường
- ĐTĐ và bệnh tim mạch
- Bệnh lý mắt ĐTĐ
- Bệnh thận ĐTĐ
- Bệnh lý bàn chân ĐTĐ
- Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ
- Rối loạn chức năng cương ở nam giới bị ĐTĐ
- Suy giảm chức năng sinh dục ở nữ giới bị ĐTĐ
3. Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ
Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên
nhân là do thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa
protid, lipid và carbohydrate. Toan ceton là biến chứng gây tử vong hàng đầu
trong các biến chứng của ĐTĐ ở trẻ em. Theo thống kê ở Mỹ tử vong do toan
ceton chiếm 83% các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ dưới 20
tuổi từ năm 1990-1996 (n=116) [? Sách 2-tr111]
3.1. Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh[23]
Toan ceton do ĐTĐ gây ra do thiếu hụt insulin kèm theo sự tăng các
hormon đối kháng như glucagon, catecholamines, cortisol và growth hormona
(GH). Chính điều này làm tăng glucose máu do tăng phân hủy glycogen từ
gan, tăng tổng hợp glucose tại gan từ các aminoacid và giảm sử dụng glucose
ở mô ngoại vi (cơ vân và mô mỡ). Tăng phân hủy mô mỡ làm tăng sản xuất
thể ceton bao gồm β-hydroxybutyrate [β-OHB], aceton và acetoacetate, chính
các sản phẩm này gây ra toan chuyển hóa. Thể ceton tăng lên trong vòng từ 1-
2 giờ sau khi lượng insulin máu hạ xuống.
Tăng glucose máu dẫn đến tăng thải đường niệu, kéo theo mất nước và

- Hạ huyết áp
- Mất nước
- Da khô nóng
- Thở kiểu Kussmaul
- Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê
- Hơi thở có mùi ceton
- Sụt cân
3.3. Các triệu chứng cận lâm sàng
Chia theo mức độ theo bảng sau
Nhẹ Trung bình Nặng
Glucose máu 250mg/dl
(13,9 mmol/l)
250mg/dl
(13,9 mmol/l)
250mg/dl
(13,9 mmol/l)
pH máu động mạch 7,25-7,3 7,0-7,24 <7.0
Bicarbonate huyết thanh
(mEq/l)
15-18 10-<15 <10
Ceton máu + + +
Ceton niệu + + +
Khoảng ttrống anion >10 >12 >12
4. Đặc điểm cấu tạo và chức năng của tuyến tụy nội tiết
4.1. Sơ lược về giải phẫu:
Tụy là cơ quan ở sâu trong ổ bụng. Nằm trước các đốt sống thắt lưng 1-
2, mặt trước của tụy sát với mặt sau của dạ dày. Tụy nặng khoảng 70-80 gam,
màu hồng nhạt, chiều dài từ 15-20 cm, chiều ngang từ 4-5 cm, chiều dày 2-3 cm.
15
4.2. Chức năng sinh lý tụy nội tiết [6]

Kháng insulin được định nghĩa:” kháng insulin là tình trạng giảm đáp
ứng sinh học của các tế bào cơ quan, tổ chức đối với tác động của insulin”
Hiện nay, kháng insulin được ghi nhận ở cả những trường hợp không dùng
insulin nên định nghĩa kháng insulin đã được khái quát hơn:” kháng insulin là
sự ra tăng nồng độ insulin trong khi đường máu bình thường hay ra
tăng”.”kháng insulin là sự kháng lại tác dụng bắt giữ glucose ở tế bào do
insulin, biểu hiện trên lâm sàng là sự ra tăng nồng độ insulin huyêt tương so
với nồng độ glucose huyết tương”
Năm 1998, WHO đã đưa ra định nghĩa:” Được xem là kháng insulin
khi chỉ số HOMA-IR lớn hơn tứ phân vị cao nhất trong nhóm chứng”
5.2. Vị trí kháng insulin
5.2.1. Sản xuất glucose tại gan
Gan là cơ quan sản xuất glucose để đáp ứng nhu cầu hoạt động của cơ thể,
đặc biệt là tế bào não giữa các bữa ăn. Sau khi ăn nồng độ glucose máu tăng,
insulin được tiết ra sẽ ức chế sản xuất glucose từ gan. Do gan tăng sản xuất
glucose đặc biệt cao vào ban đêm nên khi ngủ nồng độ insulin ở mức thấp
nhất. Vì vậy ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nặng, khi không còn đáp ứng với
các loại thuốc hạ glucose máu bằng đường uống và điều chỉnh bằng tiết chế
chế độ ăn, người ta có thể tiêm insulin trước khi đi ngủ để ức chế sự sản xuất
glucose từ gan và ngăn không cho tăng glucose vào buổi sáng
5.2.2. Sử dụng glucose tại các cơ quan
Trong các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose, người ta thấy rằng
chỉ có khoảng 7% glucose được thu nạp ở các cơ quan nội tạng. Sự thu nạp
glucose ở các cơ quan, độ nhạy của các cơ quan này với insulin và với các
17
acid béo tự do có liên quan mật thiết với nhau. Nhiều công trình nghiên cứu
cho thấy rằng, nồng độ sinh lý bình thường của các acid béo tự do cũng ức
chế rất mạnh sự gắn insulin vào tế bào gan. Tăng chỉ số vòng bụng với sự gia
tăng huy động acid béo tự do vào tĩnh mạch cửa có đặc điểm làm giảm thu
nạp insulin ở gan và sau đó gây tăng nồng độ insulin máu. Vì tăng acid béo tự

kháng insulin.
5.2.7. Khiếm khuyết sau thụ thể.
Cấu tạo của thụ thể insulin gồm 2 tiểu đơn vị α và β. Tiểu đơn vị α nằm
ở ngoài tế bào là phần gắn với insulin. Tiểu đơn vị β nằm trong tế bào là phần
chứa enzyme tyrosinkinase và được coi là vùng sau thụ thể. Khi insulin gắn
vào thụ thể, nó sẽ kích hoạt kinase, kích thích sự chuyên chở glucose từ ngoài
vào trong tế bào. Giảm hoạt tính của kinase ở thụ thể là cơ chế chính trong đề
kháng insulin ở bệnh nhân tăng glucose máu. Ngoài ra các chất vận chuyển
glucose ( GLUT) cũng liên quan đến cơ chế kháng insulin. Các chất vận
chuyển glucose là các glucoprotein, số lượng do gen quyết định, hoạt tính của
các chất này giảm ở bệnh nhân tăng glucose máu. Sự chuyển hóa glucose cần
đến một số enzyme, khả năng hoạt hóa của enzyme glycogen synthenase và
pyruvate dehydrogenase của insulin giảm tại tế bào mỡ và tế bào cơ trên bệnh
nhân tăng glycose máu.
Khiếm khuyết tại thụ thể và sau thụ thể gây nên kháng insulin trên bệnh
nhân tăng glucose máu. Giảm gắn insulin là vấn đề chính trên người có rối
loạn dung nạp glucose và tăng glucose máu nhẹ. Khi nồng độ glucose máu
vượt quá 7,8mmol/L thì khiếm khuyết sau thụ thể chiếm ưu thế.
19
5.3. Cơ chế bệnh sinh của kháng insulin
Kháng insulin do di truyền hoặc mắc phải: bằng chứng về di truyền
được xác định từ những cặp song sinh cùng trứng, cân nặng bình thường và ở
những chủng tộc nhất định có tăng tỷ lệ ĐTĐ typ 2.
Kháng insulin có thể là hậu quả của béo phì, ít vận động, tuổi tác, một
số bệnh hoặc thuốc kháng lại hoạt động của insulin. Ngoài ra, còn gặp kháng
insulin thứ phát sau cường giáp, hội chứng Cushing, hội chứng to đầu chi,
chấn thương, bỏng và stress. Các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động của insulin:
Nồng độ glucose máu, ái lực thụ thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích và
nồng độ insulin máu.
5.4. Kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

5.5.1. Các phương pháp nội sinh
Đây là những phương pháp đánh giá họat động insulin nội sinh kết hợp
với đưa glucose vào cơ thể hoặc không
- Định lượng insulin máu cơ bản lúc đói
Là phương pháp đơn giản và được áp dụng rộng rãi nhất để xác định
tình trạng kháng insulin, chỉ cần định lượng nồng độ insulin lúc đói (I
0
)
• Có thể định lượng insulin theo các phương pháp sau:
Phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA-Radio Immuno Assay)
• Đo lượng phóng xạ miễn dịch học
• Kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang
• Kỹ thuật miễn dịch enzym với những kháng thể đơn dòng kháng
insulin
21
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống
Nghiệm pháp được thực hiện như sau: Định lượng nồng độ glucose và
insulin lúc đói (G0,I0), sau đó uống 75g glucose. Sau 30 phút và 120 phút, lấy
lại máu để định lượng nồng độ glucose và insulin (G30, I30, G120, I120). Các
chỉ số glucose, insulin máu, tỷ số của chúng và diện tích dưới đường biểu
diễn ở các thời điểm của nghiệm pháp được sử dụng để đánh giá tình trạng
kháng insulin.
5.5.2. Các phương pháp ngoại sinh
Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng glucose máu đối với một lượng
insulin nhất định được đưa từ ngoài vào trong cơ thể. Sau đây là một số
phương pháp hay sử dụng
- Kỹ thuật “kẹp glucose” (Glucose clamp)
Phương pháp này được coi là chính xác nhất, hay “tiêu chuẩn vàng”.
Nồng độ glucose được kẹp chặt hay cố định ở một mức nhất định trong khi sự
đánh giá sự tiết của insulin hoặc cố định nồng độ insulin trong khi đo hoạt

- Nghiệm pháp ức chế insulin:
Bệnh nhân được truyền epinephrine và propanolol cùng lúc với insulin
và glucose. Phương pháp này ít được áp dụng vì epinephrine hay gây tác dụng
phụ
5.6. Một số chỉ số đánh giá kháng insulin
5.6.1. Chỉ số HOMA-IR

HOMA-IR
I
0
(µU/ml) x G
0
(mmol/L)
22,5
23
HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance-Chỉ số
kháng insulin theo phương pháp đánh giá ổn định nội môi
I
0
: Nồng độ insulin lúc đói tính bằng µU/ml
G
0
: Nồng độ glucose lúc đói tính bằng mmol/l
Phương pháp này phản ánh sự nhạy cảm insulin ở tình trạng cơ bản thật
sự trong khi các phương pháp khác phải tiêm hoặc truyền insulin hoặc
glucose.
Được coi là kháng insulin khi chỉ số HOMA-IR lớn hơn tứ phân vị trên
của nhóm chứng như TCYTTG đã quy ước năm 1998
5.6.2. Chỉ số Quicki: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index
1

) khi thực hiện NPDNG (mg/dl)
MSI= (I
0
+I
120
) / 2 : Giá trị trung bình của nồng độ insulin lúc đói (I
0
)

và
tại thời điểm 120 phút (I
120
)khi thực hiện NPDNG (mg/dl)
5.7. Một số nghiên cứu về chỉ số HOMA-IR
24
Chỉ số HOMA-IR đánh giá chức năng tế bào beta (%B), độ nhạy
insulin (%S) và kháng insulin (IR) ở trạng thái ổn định bằng cách so sánh với
phân vị nhóm chứng. Các chỉ số này tương đương, tuy nhiên không hoàn toàn
bằng các chỉ số ước tính chức năng tế bào β và độ nhạy insulin trạng thái
không ổn định bằng phương pháp ngoại sinh ( có kích thích) như phương
pháp “ kẹp glucose” dung nạp glucose đường tĩnh mạch hay đường uống.
Năm 1976, Robert Turner và Rury Holman phát triển khái niệm mức độ
glucose và insulin huyết tương lúc đói được quyết định một phần bởi “ vòng
phản ứng” của tế bào β. Họ xác định nồng độ glucose lúc đói phản ánh một cơ
chế bù đắp để duy trì nồng độ insulin lúc đói khi có sự suy giảm bài tiết
insulin, và nồng độ insulin lúc đói được tăng lên tỷ lệ thuận với sự suy giảm
độ nhạy insulin. Dựa trên giả định đó, một mô hình toán học đã được xây
dựng để đánh giá chức năng tế bào β và độ nhạy insulin, dựa trên nồng độ
glucose và insulin lúc đói đo được.
Năm 1985, David Matthews và các đồng sự giới thiệu một mô hình