ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã phát
triển nhanh chóng, nhiều vấn đế khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trước
đây nay đã có hướng khắc phục mới. Cùng với sự phát triển của khoa học vật
liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung và
ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và các phương pháp điều trị mới,
mang đến nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Một bước tiền đáng kể trong nha khoa
là kỹ thuật cấy ghép implant vào xương hàm để hỗ trợ việc phục hình răng giả
cho những bệnh nhân bị mất răng một cách chắc chắn hơn, thẩm mỹ hơn và
không ảnh hưởng đến các răng bên cạnh.
Implant nha khoa là những trụ khối titan có hình dạng tương tự chân
răng dược đặt vào xương hàm nhằm mục đích thay thế những răng đã nhổ.
Hiện nay các nghiên cứu y học đã cho thấy một sự tương tác tốt giữa răng với
implant.
Cùng với sự phát triển của implant nha khoa, các kĩ thuật chẩn đoán và
điều trị liên quan với implant ngày càng phát triển và mở rộng. Các kĩ thuật
cấy ghép implant ngày càng trở nên thường quy hơn, được nhiều nha sĩ sử
dụng trong điều trị. Sự phát triển của cấy ghép implant nha khoa đã đưa đến
một loạt các vấn đề mới mẻ trong ngành răng hàm mặt cần được nghiên cứu.
Nếu như trước đây xoang hàm trên ít được quan tâm trong thực hành nha
khoa thì ngày nay, xoang hàm trên đã được các nha sĩ quan tâm nhiều hơn, sự
hiểu biết về xoang hàm càng ngày càng mở rộng. Trong quá khứ, việc nghiên
cứu xoang hàm trên gặp nhiều khó khăn do được tiến hành trên tử thi, thì
ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, các kĩ thuật chụp chiếu
mới được cập nhật liên tục đưa ứng dụng vào nhiều lĩnh vực, trong đó có kĩ
1
thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón (CT cone beam – CBCT). Đây là
một kĩ thuật đạt bước tiến lớn trông chẩn đoán hình ảnh, mang lại một hình
ảnh 3 chiều chi tiết về đối tượng nghiên cứu, một điều mà các kĩ thuật trước
đây không làm được. Các ứng dụng về của CBCT được áp dụng rộng rãi
trong cấy ghép implant mang lại hiệu quả cao. Việc sử dụng CBCT trong

mắt. Chạy từ sau ra trước có rãnh và ống dưới ổ mắt.
2. Mặt trước : lõm vào. Lõm này tương ứng với hố nanh. Ở phần trên của
mặt này gồ lên tạo bởi ống trên ổ mắt. Trong bề dày của mắt trước đã
mỏng lại còn lõm thành rãnh do các răng nanh và các răng hàm nhỏ.
3. Mặt sau: Hay là mặt chân bướm hàm, mặt này liên quan với hố chân
bướm hàm. Thành này dày hơn các thành khác, đi trong chiều dày của
thành xương này có các dây thần kinh răng sau.
3
1.1.2. Đáy xoang hàm
Đáy xoang tương ứng với thành ngoài của hốc mũi. Sàn xoang được
chia thành hai phần. Phần dưới liên quan với khe dưới của hốc mũi. Phần trên
liên quan với khe giữa.
1. Phần dưới
Phần dưới mỏng vừa phải được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn
dưới và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau.
2. Phần trên
Có lỗ thông của xoang hàm, ở phía trước và phía sau của lỗ thông
xoang hàm, vùng tương ứng với các khuyết xương nằm ở giữa chân bám của
xương cuốn dưới, và mỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ. Đôi khi ở vùng
niêm mạc này có một lỗ thông của xoang hàm phụ gọi là lỗ Giraldis.
Ở phía trước của phần trên này có ống lệ tị đi từ trên xuống. Ống này
làm cho thành xoang hàm nổi gờ lên như một ống nước chôn nông, chạy từ
trên xuống dưới và từ trước ra sau.
3. Các bờ của đáy
Mặc dù đáy của xoang hàm tương ứng với đáy của một hình tháp ba
mặt nhưng đường chu vi của đáy lại có bốn cạnh do sự mở rộng của mặt sau
xoang hàm về phía sau và phía trước đến gần đáy xoang. Nói khác đi là bờ sau
của đáy xoang hàm tương ứng với mặt sau thì gập khuỷu lại để tạo thành hai ờ
phụ một ở dưới và một ở sau. Hai bờ này nối lại với nhau bởi một góc tròn.
− Bờ trên của đáy xoang: chạy dọc theo bờ trên của xương hàm. Nó gồ

không bao giờ đối diện ở giữa răng [31]
Hình ảnh CT Scanner cho thấy vách ngăn chia xoang thành nhiều phần
Vách ngăn tiên phát và vách ngăn thứ phát:
Các nghiên cứu gần đây phần vách ngăn xoang hàm trên thành 2 dạng:
vách ngăn tiên phát và thứ phát. Vách ngăn tiên phát là những vách ngăn
được mô tả bởi Underwood mà được cho là kết quả của sàn xoang hạ xuống
dọc theo chân của các răng mọc; theo đó các vách ngăn xoang tiên phát
thường được tìm thấy trong xoang tương ứng với khoảng trống của các răng.
Ngược lại, vách ngăn thứ phát được cho là hiện tượng bất thường của xoang
sau khi mất các răng sau [15]. Sinus pnematization là một hiện tượng chưa
được hiểu rõ mà kết quả là tăng thể tích của xoang hàm, nói chung khi mất
các răng sau, mất xương thường ở vị trí chân của các răng sau hàm trên.
6
Vách ngăn xoang ngắn ở xoang hàm trên trái
Mẫu vật được lấy từ trẻ tám tuổi tám tháng. Mặt bên của trán và xoang hàm
trên, vị trí của mỗi bên được loại bỏ bởi lát cắt đứng dọc.
7
E. Mạch máu của xoang
Mạch máu cung cấp của xoang hàm trên đến từ động mạch dưới ổ mắt
(infraorbital artery – IOA), động mạch khẩu cái lớn (greater palatine artery),
và động mạch răng trên sau (posterior superior alveolar artery – PSAA)
[11,23]. Theo Solar và cs [23], một vài mạch nối nhỏ của PSAA và IOA có
thể được tìm thấy thường xuyên ở thành bên xoang, để nuôi dưỡng màng
Schneiderian cũng như các mô xung quanh. Về mặt giải phẫu, một mạch nối
nhỏ giữa PSAA và IOA luôn được tìm thấy ở thành bên xoang [23,29].
Khoảng cách trung bình giữa mạch nối trong xương tới đỉnh xương ổ răng là
19 mm [23].
Mạch máu trong xoang
1.2. Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến quá trình nâng xoang trong cấy
ghép implant

của cửa sổ do đó có thể được xác định bởi sự kết hợp giữa phim và quan sát
trên lâm sàng. Thông thường điều này có nghĩa là làm tròn góc với nền bản
lề rộng thông thường.
Sửa soạn đường viền được thực hiện dựa trên X-quang và lâm sàng
10
Các góc được làm tròn cũng là lợi thế trong phẫu thuật để làm giảm
nguy cơ tổn hại màng Schneiderian. Màng này được cấu trúc mỏng manh và
là cấu trúc quan trọng cần giữ. Về nguyên tắc chung với màng này, trong
trường hợp bình thường, nên cần giữ nguyên, để tránh mất mát các vật liệu
ghép trong vào xoang và có miếng ghép che phủ vật liệu với chức năng mạch máu.
Thành bên xoang
Như đã đề cập việc chuẩn bị cửa sổ chỉ có thể ở những khu vực có
xương mỏng. Nếu thành bên xoang bao gồm xương dày thì toàn bộ thành bên
xoang nên được làm mỏng. Nếu không, sẽ vô cùng khó khăn để giải phóng
màng Schneiderian từ bên trong xoang do các dụng cụ không thể tiếp cận.
Thành bên xoang cần được làm mỏng trong trường hợp thành dày
Chuẩn bị cửa sổ nên đủ rộng cho xử lý thao tác dụng cụ. Do đó, nên
bắt đầu chuẩn bị là sửa soạn với mũi theo khe tròn lớn (Ø + 3 mm). Quá trình
11
chuẩn bị kết thúc với mũi kim cương tròn lớn để không làm tổn thương màng
hoặc thủng thành xương.
Màng khỏe mạnh trông có màu xám xanh tối. Ở những người hút thuốc,
màng Schneiderian có thể nhìn teo, cực kỳ mỏng và dễ dàng làm thủng.
Lung lay cửa sổ nên được thực hiện tốt nhất với ấn nhẹ bằng lực ngón
tay. Không những phẫu thuật viên có thể cảm nhận sự đề kháng và gãy của
cửa sổ, mà còn ngăn các dụng cụ sắc nhọn làm thủng niêm mạc xoang.
Màng Schneiderian
Theo giải phẫu, màng Scheneiderian là màng lót mặt trong xoang hàm
trên Cấu trúc giải phẫu bình thường của xoang sẽ cho phép cửa sổ chuyển lên vị
trí nằm ngang, chỉ khi nếu màng Schneiderian thích hợp để nâng. Giải phóng

thành nhiều phần nhỏ hơn. Ngoài các đường viền bên trong xoang, sự hiện
diện của vách ngăn cũng xác định hình dạng của cửa sổ. Nếu vách ngăn chỉ
nằm ở dưới cùng xoang, sửa sổ có thể được sửa soạn với hình dạng bình
thường do nó không bị chặn bởi vách ngăn, cửa sổ có thể được lung lay và
xoay lên trên và vào trong dễ dàng. Tuy nhiên, nếu vách ngăn nằm ở vị trí
cao hơn, cửa sổ phải được làm theo hình chữ W hoặc hai cửa sổ, hoặc cửa
sổ chỉ được nằm ở một phía của vách ngăn (thường là phía gần), nếu như
implant được mong muốn đặt tại vị trí đó. Một phương pháp khác là sử
dụng phương pháp antrostomy [6]. Sau khi sửa soạn niêm mạc mạc, vách
ngăn sẽ được loại bỏ.
Cửa sổ xoang hình chữ W
Xoang hẹp
Xoang hẹp, mặc dù hiếm gặp, nhưng cũng có thể được nhận ra trên
phim CT scaner. Do vậy, cần chụp phim CT scanner trước nâng xoang cho
14
mọi trường hợp. Xoang hẹp sẽ gây khó khăn cho việc chuẩn bị cửa sổ. Một
cách để giải quyết vấn đề xoang hẹp là làm mở một phần bên xoang thay vì
sửa soạn cửa sổ. Trong trường hợp này, xương hỗ trợ khỏe mạnh và đáy mới
của xoang sẽ không có và làm tăng nguy cơ biến chứng khi cấy ghép implant.
Lòng xoang hẹp
Sự chảy máu
Việc cung cấp máu cho xoang hàm đến từ ba động mạch: động mạch
dưới ổ mắt, động mộng răng trên sau và động mạch khẩu cái lớn. Chảy máu
trong suốt quá trình nâng xoang là hiếm gặp từ khi các mạch lớn không nằm
trong khu vực phẫu thuật. Tuy nhiên những mạch máu nhỏ có thể bị nguy
hiểm. Nếu chúng ở vị trí tiếp xúc với màng Schneiderian, chúng có thể từ cầm
máu hoặc cầm máu với gạc trên áp lực nhẹ. Phẫu thuật dao điện có thể gây
hoại tử màng và do đó đe dọa sự che phủ của miếng ghép.
15
1.3. Kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón

17
nhân, ở tư thế bệnh nhân ngồi ổn định. Với khoảng thời gian mức độ nhất
định, hình ảnh chiếu duy nhất, được gọi là hình ảnh "cơ sở", được ghi
lại. Nó tương tự như hình ảnh trên phim mặt nghiêng cephalometric. Các hình
ảnh chiếu cơ sở được gọi là các dữ liệu kế hoạch. Chương trình phần mềm kết
hợp các thuật toán phức tạp, sử dụng các dữ liệu hình ảnh để thiết
lập một khối dữ liệu 3D, mà có thể được sử dụng để cung cấp hình ảnh tái
thiết chính theo 3 chiều (cắt trục, cắt đứng và cắt ngang).
Mặc dù nguyên tắc CT cone beam đã được sử dụng trong gần hai thập
kỷ qua, nhưng chỉ gần đây, với sự phát triển của ống tia X rẻ tiền, hệ thống đầu
đo chất lượng cao và các máy tính cá nhân có cấu hình mạnh - giá cả phải
chăng khiến CT cone beam trở nên thương mại. Bắt đầu với NewTom QR
DVT 9000 (Quantitative Radiology srl, Verona, Italy) được giới thiệu vào
tháng 4 năm 2001, các hệ thống khác bao gồm CB MercuRay (Hitachi Medical
Corp, Kashiwa-shi, Chibaken, Nhật Bản), 3D Accuitomo XYZ Slice View
Tomograph (J.Morita Mfg Corp, Kyoto, Nhật Bản) và i-CAT
(XoranTechnologies, Ann Arbor, Michigan, và Imaging Sciences International,
Hatfield, PA).
Các đơn vị này có thể được phân loại theo hệ thống đầu đo phát hiện tia
X. [1,2] Hầu hết các đơn vị CB cone beam ứng dụng cho hàm mặt sử dụng
một ống khuếch đại hình ảnh (IIT) - một thiết bị tích điện kép. Gần đây,
một hệ thống sử dụng một màn hinh phẳng (FPI) được phát hành (i-CAT)
[24,25]. Hình ảnh tạo nên với một IIT nói chung có kết quả nhiễu hơn so
với hình ảnh từ FPI và cũng cần được xử lý trước để giảm bớt sai lệch hình
học vốn có trong cấu hình máy đo [1,2].
18
1.3.3. Lợi ích của CT cone beam
CT cone beam là thích hợp cho các hình ảnh ở sọ mặt.Nó cung
cấp hình ảnh rõ ràng của các cấu trúc với độ tương phản cao và cực kỳ hữu
ích để đánh giá xương [24,34]. Mặc dù vẫn còn những hạn chế hiện tồn

cho hàm trên 1,031-1,420 μSv) [8,22]. Điều này làm giảm liều ảnh hưởng trên
bệnh nhân xấp xỉ một phim cận chóp khảo sát toàn bộ hàm răng (13-100 μSv)
[9,12,33] hoặc 4-15 lần so với một X-quang toàn cảnh (2,9-11 μSv)
[9,12,16,33]
• Chế độ hiển thị hình ảnh hàm mặt duy nhất: Truy cập và tương
tác với các dữ liệu CT là không thể như các máy trạm yêu cầu. Mặc dù dữ
liệu này có thể được "chuyển đổi" và nhập vào các chương trình bản quyền để
sử dụng trên máy tính cá nhân (ví dụ, Simplant, Materialise, Leuven, Bỉ), quá
trình này tốn kém và đòi hỏi một giai đoạn trung gian để có thể mở rộng chẩn
đoán. Tái thiết của dữ liệu CT cone beam được thực hiện bởi máy
tính cá nhân. Ngoài ra, phần mềm có thể có sẵn cho người sử dụng, không chỉ
cho các bác sĩ chụp x-quang, hoặc thông qua mua trực tiếp hoặc qua mỗi lần
sử dụng từ các nhà cung cấp khác nhau (ví dụ, Imaging Sciences
International). Điều này cung cấp cho các bác sĩ có cơ hội sử dụng hiển
thị hình ảnh trên ghế, phân tích thời gian thực và các chế độ MPR cho các
nhiệm vụ cụ thể. Bởi vì thể tích bộ dữ liệu CT cone beam là đẳng hướng, toàn
bộ khối thể tích có thể được định hướng lại để các đặc điểm giải phẫu của
20
bệnh nhân được sắp xếp lại. Ngoài ra, các thuật toán đo lường điều khiển con
trỏ cho phép các bác sĩ để đánh giá các chiều theo thời gian thực.
• Giảm hình ảnh nhân tạo: Với các thuật toán từ nhà sản xuất và tăng
số lượng các thể tích, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy hình ảnh CT cone beam
có kết quả giảm hình ảnh nhiễm, đặc biệt trong tái tạo thì hai cho quan sát
răng và hàm [8]
1.3.4. Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental
Systems, Đức).
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy chụp CT cone
beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức).
Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS
21

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Các biến nghiên cứu:
2.3.2.1. Phần hành chính
Bệnh nhân được ghi chép theo tuổi, giới
2.3.2.1.1. Tuổi:
Bệnh nhân phân theo các mức tuổi
2.3.2.1.2. Giới:
Giới tính của bệnh nhân được ghi nhận
23
2.3.2.2. Các hình ảnh đo trên phim CT cone beam
Chúng tôi lựa chọn các hình ảnh đo để đánh giá thành bên xoang, lòng
xoang, mạch máu xoang và vách ngăn xoang
2.3.2.2.1. Độ dày của thành bên xoang phía má:
Vị trí tham chiếu lựa chọn hình ảnh cắt ngang là răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên. Độ dày của thành bên xoang phía má ở khu vực 3mm từ đáy xoang,
13mm từ đáy xoang, và 15mm từ đỉnh xương ổ răng được đo trên hình ảnh
cắt ngang.
2.3.2.2.2. Chiều rộng của lòng xoang:
Vị trí tham chiếu lựa chọn hình ảnh cắt ngang là răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên. Chiều rộng của lòng xoang ở vị trí 3mm từ đáy xoang, 13 mm từ
đáy xoang, và 15mm từ đỉnh xương ổ răng được đo trên hình ảnh cắt ngang.
Khoảng cách này là một đường bắt đầu từ điểm tham chiếu vuông góc với
trục của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (hoặc trục tưởng tượng trong trường
hợp mất răng)
24
2.3.2.2.3 Góc A:
Vị trí tham chiếu lựa chọn hình ảnh cắt ngang là răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên. Góc A là góc hợp giữa thành xương ổ răng về phía má và thành
xương thành xương ổ răng về phía khẩu cái được đo trên hình ảnh cắt ngang.
Góc A được chia thành 3 nhóm: nhóm 1 (<30), nhóm 2 (31-60), nhóm 3