1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng khôn hàm dưới hay còn gọi là răng hàm lớn thứ ba hàm dưới,
răng 8 hàm dưới là răng mọc cuối cùng trên cung hàm ở độ tuổi trưởng thành
từ 18 tuổi đến 25 tuổi, do vậy có thể gây nhiều biến chứng phức tạp tại chỗ,
toàn thân đôi khi rất nặng nề cho người bệnh.
Nguyên nhân do những bất thường trong quá trình phát triển mô phôi,
sự bất hài hòa về kích thước răng và xương hàm nên răng khôn thường mọc
ngầm trong xương hàm, kẹt bởi các tổ chức xung quanh hay lệch trục…
Hình thái và vị trí mọc răng khôn có liên quan chặt chẽ với các biến
chứng của nó [1], [2]. Những biến chứng thường gặp như: viêm mô tế bào,
sâu mặt xa và tiêu xương răng 7, sâu răng khôn, ngoài ra có thể gây đau dây
thần kinh vùng đầu lan tỏa hoặc khu trú, nặng hơn nữa có thể gặp viêm tấy
lan tỏa (Phlegmon) gây nguy hiểm tới tính mạng…
Chẩn đoán răng khôn hàm dưới mọc lệch và các biến chứng dựa vào
khám lâm sàng là chủ yếu, chụp phim X quang để hỗ trợ và lập kế hoạch
điều trị [3].
Các phim X quang thường chỉ định chụp để chẩn đoán răng khôn hàm
dưới như phim sau huyệt ổ răng (phim cận chóp), phim hàm dưới chếch,
phim Panorama, phim CT-Conebeam. Mỗi phim có những ưu điểm và hạn
chế nhất định. Phim cận chóp do kích thước phim hẹp, chỉ có thể lấy được
tối đa 3 răng hàm nhiều trường hợp chỉ có thể lấy được thân răng khôn vì
vậy khó để hỗ trợ lập được kế hoạch điều trị chính xác. Phim toàn cảnh
Panorama cung cấp tương đối đầy đủ thông tin cho chẩn đoán và điều trị
răng khôn hàm dưới theo không gian 2 chiều. Phim CT-Conebeam là phim
cung cấp đầy đủ thông tin nhất cho chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm
dưới. Phim CT-Conebeam không những đánh giá chính xác vị trí, hình


2

cơ hàm móng bám. Dưới đường gờ, khoảng răng hàm thứ hai hoặc thứ ba, có
hố dưới hàm.
c) Bờ trên: là huyệt răng
d) Bờ dưới: dày, nhẵn

Hình 1.1. Xương hàm dưới (mặt trong)
1.Lồi cầu; 2. Mỏm vẹt; 3.Khuyết Sigma; 4. Lỗ ống răng dưới; 5. Rãnh hàm móng;
6. Bờ sau quai hàm; 7. Góc hàm; 8. Hố dưới hàm; 9. Mặt xương cắt qua lồi cằm;
10. Đường chéo trong; 11- 12. Mỏm cằm trên và dưới; 13. Hố dưới lưỡi;
14. Hố cơ nhị thân; 15. Gai Spix


4

Cành lên hay cành cao hình vuông, rộng hơn cao, hơi chếch từ dưới lên
trên, từ trước ra sau. Mặt ngoài có nhiều gờ để cơ cắn bám. Mặt trong, ở giữa
có một cái gai xương gọi là gai Spix, ngay cạnh gai Spix có một lỗ: lỗ ống
răng dưới có thần kinh, động mạch răng dưới đi qua. Từ gai Spix đi chếch
xuống ngay dưới đường chéo trong có một rãnh (rãnh hàm móng), để dây
thần kinh và động mạch hàm móng đi qua, ở sau và dưới rãnh ấy có một diện
gồ ghề để cơ chân bướm bám. Bờ trước lõm như bị xẻ rãnh. Bờ sau dày và
nhẵn, cong chữ S. Bờ dưới cùng với bờ sau tạo thành góc hàm. Bờ trên ở giữa
có một lõm: khuyết Sigma. Trước khuyết là mỏm vẹt, sau khuyết là lồi cầu.
1.2. Sự hình thành và liên quan của răng khôn hàm dưới
1.2.1. Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới [5],[6],[7].
Các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ
lá răng như các răng vĩnh viễn khác mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài
về phía xa của nó.
Từ bờ tự do đầu xa của các lá răng, xuất hiện một dây biểu bì phát triển về
phía xa, và đây sẽ là đoạn hình thành các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn.

các giai đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác. Giai đoạn hoàn thiện thân
răng lúc khoảng 12-15 tuổi và hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi. Quá
trình này chịu nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể mọc
được ở vị trí bình thường, thẳng đứng như các răng khác, hoặc cũng có thể
mọc lệch, lạc chỗ, thậm chí không mọc lên được. Chính vì vậy, nó gây ra
nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau [9].
1.2.2. Liên quan của răng khôn hàm dưới với tổ chức lân cận [10]
1.2.2.1. Liên quan trực tiếp
- Phía sau: liên quan với ngành lên XHD
- Phía trước: liên quan răng số 7
- Mặt trong: qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi.


6

- Mặt ngoài: liên quan với một lớp xương dầy.
- Phía trên: tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng
hay còn một lớp xương, niêm mạc, và răng 8 hàm trên.
- Phía dưới: liên quan với ống răng dưới, ống răng dưới có chứa mạch
máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. Đôi khi ống răng
dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch phía tiền đình của
chân răng.
1.2.2.2. Liên quan gián tiếp
- Ngoài và trước: liên quan với tế bào tiền đình và má.
- Trong và trước: liên quan với mô tế bào sàn miệng.
- Sau và trên: liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố
bướm hàm.
- Sau và ngoài: liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.
Chính vì cấu trúc răng khôn liên quan với nhiều thành phần giải phẫu
quan trọng nên khi có bất thường răng khôn thường dễ gây nên những biến

răng và xương hàm.
1.3.2. Nguyên nhân toàn thân
- Còi xương suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, giang mai...
- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.
- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt là
xương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng khôn.
1.4. Phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới
Y văn trong và ngoài nước đã đưa ra nhiều cách khác nhau để phân loại
lệch lạc răng khôn hàm dưới. Có thể tổng quát thành 2 nhóm chính: nhóm
theo tư thế, vị trí, hình dáng răng 8 và nhóm theo phương pháp phẫu thuật.


8

1.4.1. Theo tư thế, hình dáng, vị trí
1.4.1.1 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.
* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao XHD phủ phía xa răng 8 [11, 12]

Hình 1.2. Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
- Loại I: Khoảng a (giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao) bằng
hoặc lớn hơn khoảng b (bề rộng gần - xa của thân răng 8) a ≥ b (hình 1.2)
- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành
cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.2)
- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong xương hàm (hình 1.3)
* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.3. Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7
- Vị trí A: điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai
răng số 7 (hình 1.3)

răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của


10

răng đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (chìm). Một
răng được chẩn đoán là ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọc được.
∗ Răng mọc lệch là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
∗ Răng không mọc là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi
đã qua thời kỳ mọc.
1.4.1.3. Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [14]
∗ Răng kẹt là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn
tất sự phát triển của răng.
∗ Răng lạc chỗ là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
1.4.1.4. Theo A. Fare có 3 loại
∗ Răng ngầm trong xương là răng nằm hoàn toàn trong xương.
∗ Răng ngầm dưới niêm mạc phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi
xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ.
∗ Răng kẹt: một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt,
không thể mọc thêm được nữa.
1.4.2. Phân loại phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch
Phân loại theo Parant: 4 loại [15]
Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Phương pháp này áp
dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng
lực xoay và kéo răng lên. Chỉ định cho các trường hợp:
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng (Hình 1.5).


- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu (Hình 1.8)

Hình 1.8. Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân
cong hình móc câu
- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.9)

Hình 1.9. Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.10)

Hình 1.10. Răng 8 lệch phía lưỡi


13

Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng. Chỉ định cho các trường hợp sau:
- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.11)

Hình 1.11. Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau
- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau (Hình 1.12)

Hình 1.12. Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau
- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.13)

Hình 1.13. Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ


14




16

- Biến chứng do lộn túi răng, thường xảy ra sau 25 tuổi, khi cuống răng
đã vôi hoá xong. Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi túi quanh răng
thông với hốc miệng
Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:
1.5.1. Túi viêm quanh thân răng [19],[20]
- Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác.
- Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, sau
một khoảng thời gian lại đau lại.
- Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8.
- Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biến
chứng khác, viêm lợi miệng, viêm họng, viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễm
trùng huyết...
1.5.2. Tai biến niêm mạc
Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét. Nhưng có thể lan rộng
nửa hàm dưới bên răng khôn mọc.
1.5.3. Tai biến hạch [21]
Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dưới
hàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể áp xe.
1.5.4. Tai biến mô liên kết
Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính.
1.5.5. Tai biến phản xạ
- Đau vùng dây thần kinh răng dưới.
- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt.
1.5.6. Một số tai biến khác [17],[22]
- Tai biến sâu răng: đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có
thể tiêu chân răng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn.

- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ.


18

- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: xuất hiện sau ngày thứ 2
và mất dần sau khoảng ngoài 1 tuần.
- Có thể có khít hàm nhẹ.
1.5.7.3. Biến chứng sau phẫu thuật [24]
- Chảy máu: có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau. Do phẫu thuật
tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,
bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị.
- Nhiễm trùng:
Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm...
1.6. Điều trị
Răng số 8 là răng mọc cuối cùng của hàm răng, thường không đủ chỗ
để mọc, vì vậy răng mọc hay bị lệch lạc và gây nhiểu biến chứng phức tạp tại
chỗ, toàn thân.
Thái độ điều trị tùy thuộc cụ thể vào từng trường hợp để có chỉ định
phẫu thuật nhổ răng hay bảo tồn răng khôn tạm thời, tùy vào giai đoạn viêm,
vị trí khu trú viêm, tình trạng toàn thân...
1.7. Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới
- Những răng khôn hàm dưới mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến
chứng sưng đau nhưng là chỗ để thức ăn dắt vào cũng nên có chỉ định nhổ vì lâu
ngày sẽ làm sâu cổ răng 7 phía xa và gây tiêu xương nâng đỡ phía xa của răng 7.
- Những răng khôn hàm dưới mọc ngầm gây biến chứng tại chỗ hoặc
toàn thân.
- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng
khôn, điều trị túi viêm không kết quả.
- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng nhưng không có răng đối diện,

+ Răng đứng ở vị trí B hoặc C: 3 điểm.
+ Răng lệch xa góc vị trí B hoặc C: 4 điểm.


20

- Chân răng:
Một chân răng hay nhiều chân răng chụm thon xuôi chiều bẩy: 1 điểm.
Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh: 2 điểm.
Ba chân răng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược chiều, một
chân to hay mảnh cong kiểu móc câu.
Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau.
→ Đánh giá mức độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới:
+ Ít khó: Những răng có điểm từ 1-5 điểm.
+ Khó trung bình: Những răng có điểm từ 6-10 điểm.
+ Rất khó: Những răng có điểm số từ 10-15 điểm.
1.9. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về răng khôn hàm dưới
- Nghiên cứu về RKHD các tác giả tập trung chủ yếu nghiên cứu về độ
lệch, ngầm, những biến chứng thường gặp và điều trị phẫu thuật.
1.9.1. Ở Việt Nam
- Năm 1973 Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật răng
khôn hàm dưới tại viên khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai từ 6/197110/1972. [25]
Cho thấy:
Lệch gần < 45o là 25,3%

Lệch gần: 45- 90 là 44,6%

Lệch má: 7%

Lệch xa: 1,2%

-

0 – 10o: 14,2%

80 – 100o: 35,2%

10 – 80o: 43,7%

> 100o: 1,3%

Theo Marcel Parant tỷ lệ thanh niên Pháp lệch ngầm khoảng 10-20% [28].
Theo Rasfaima Othaman:[29]

Lệch gần: 52,3%

Lệch xa 9,1% Trục răng thẳng: 12,2%

1.10. Một số phim chụp để chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới
1.10.1. Phim cận chóp
Có thể phát hiện được các tình trạng sau:
- Hướng, hình thể, số lượng chân răng và cuống răng.
- Có tấm xương kẹt ở giữa chân răng.
- Tương quan giữa chân răng và ống răng dưới.
1.10.1.1. Hạn chế.
- Khó chụp cho những bệnh nhân khít hàm.
- Không đánh giá được hết mối tương quan giữa răng và các cấu trúc
giải phẫu xung quanh.
- Gây khó chịu cho bệnh nhân khi chụp phim.

Hình 1.19. Phim cận chóp

viết tắt là CT.Scanner) phát ra tia X, chùm tia nón liên tục một vòng quanh đầu
bệnh nhân và cảm biến điện tử (Detector) quay cùng chiều và thu nhận sự suy
giảm của tia X. Máy tính tính toán và cho ra hình ảnh hiển thị cấu trúc đầu mặt
cổ theo chiều không gian (3D) ít nhất từ 250-300 ảnh trong một lần chụp tùy
theo trường cắt (Field of View-FOV). CT-Conebeam khắc phục được những hạn
chế cơ bản của máy chụp X-quang thường quy và máy CT.Scanner. CTConebeam được chỉ định rộng rãi trong các bệnh lý của răng hàm mặt nhưng
chủ yếu và hiệu quả nhất là trong nắn chỉnh răng và cấy ghép nha khoa.
1.10.3.1. Nguyên lý hoạt động.
Máy chụp cắt lớp chùm tia hình nón hoạt động dựa trên nguyên lý của
máy chụp cắt lớp vi tính (Computer tomography Scanner- CT.Scanner),
nhưng khác ở chỗ chùm tia X hình nón và máy chuyển động quay một vòng
xung quanh đầu bệnh nhân cho ra dữ liệu khoảng 250-300 ảnh 3 chiều và tỷ lệ
trên hình ảnh và trên thực tế của bệnh nhân là 1:1. Dữ liệu thu được in ra đĩa
và có phần mềm chuyên dụng kèm theo trong đĩa in dữ liệu để đọc phim.

Hình 1.21. Nguyên lý hoạt động máy CT-Conebeam
1.10.3.2. Lịch sử hình thành và phát triển
CT-Conebeam lần đầu tiên áp dụng vào lâm sàng tại trung tâm nghiên
cứu Mayo Clinic Hoa Kỳ áp dụng chụp mạch máu. Sau khi ra đời máy liên
tục được cải tiến về công nghệ và áp dụng rộng rãi chụp mạch máu mô mềm.


24

Lần đầu tiên máy chụp cắt lớp chùm tia hình nón cho hình ảnh sọ mặt vào
năm 2001 với tên thương mại là New Tom QR DVT 9000 của hãng Verona,
Italy và được Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép và sử
dụng tại Hoa Kỳ. Từ đó đến nay, hệ thống chụp cắt lớp chùm tia hình nón
phát triển về số lượng và hoàn thiện, cải tiến về độ phân giải tăng chất lượng
hình ảnh và tăng trường cắt đồng nghĩa tăng trường quan sát (FOV) của máy.

. Đánh giá kết quả điều trị trong nội nha.
. Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị trong bệnh quanh răng.
. Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị chấn thương răng và xương
vùng hàm mặt.
. Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị một số tổn thương bệnh lý vùng
hàm mặt như nang, u xương hàm.
. Chẩn đoán Hội chứng tắc nghẽn đường thở.

Hình 2.22. Hình ảnh trên các lát cắt của phim CT- Conebeam