ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng khôn hàm dưới (RKHD) là thuật ngữ mô tả răng số 8 hàm dưới
hay răng hàm lớn thứ 3 hàm dưới. Là răng mọc cuối cùng của cung răng, nằm
ở vị trí thấp nhất, xa nhất trong cung hàm. Thông thường mọc ở lứa tuổi 17
đến 25 tuổi, ở lứa tuổi trưởng thành khi các răng khác đã mọc ổn định trên
cung hàm.
Đây là răng gây nhiều tranh cãi nhất bởi vì chức năng của nó không rõ
ràng nhưng những phiền toái nó mang lại rất phổ biến. Phiền toái xảy ra khi
chúng có những bất thường trong quá trình phát triển hay không đủ chỗ để mọc
theo hướng bình thường mà thường tự tìm hướng khác để mọc, hoặc không
mọc được. Do những bất thường đó nên RKHD thường gây ra những biến
chứng tại chỗ và toàn thân như: sâu mặt xa răng số 7 hàm dưới, viêm tủy, viêm
quanh thân răng, viêm mô tế bào, khít hàm, tiêu xương bệnh lý…Và những
biến chứng đó gây ảnh hưởng không nhỏ đến tình trạng sức khỏe và tinh thần
của bệnh nhân. Do đó chỉ định nhổ RKHD cũng khá phổ biến.
Tuy nhiên, những trường hợp RKHD mọc thẳng biến chứng tại chỗ
thường không nặng nề chủ yếu là do vệ sinh vùng RKHD chưa tốt gây biến
chứng viêm nhiễm. Ngoài ra, tâm lý bệnh nhân thường không thích nhổ bỏ
răng mà thay bằng phương pháp bảo tồn như cắt lợi trùm. Mặt khác vấn đề
nhổ răng khôn là tương đối khó về mặt kỹ thuật, trang thiết bị phải chuyên
dụng cho phẫu thuật và có nhiều tai biến tiềm ẩn. Trong khi đó cắt lợi trùm
đơn giản hơn về thủ thuật, ít tai biến, không đòi hỏi về trang thiết bị. Vì vậy
cắt lợi trùm dễ áp dụng rộng rãi hơn nhổ răng.
1
Khám và phát hiện các hình thái bình thường của RKHD trên lâm sàng
và trên hình ảnh X-quang cùng hình thái của lợi trùm trên bề mặt răng giúp ta
có thể đánh giá được hình thái của lợi trùm RKHD thường gặp trên lâm sàng,
tỷ lệ biến chứng viêm lợi trùm của RKHD. Đồng thời góp phần vào chẩn đoán
và lập ra kế hoạch cụ thể thích hợp cho từng trường hợp lâm sàng, nên tiến hành
thủ thuật cắt lợi trùm vào thời điểm nào là thích hợp. Xử trí tốt lợi trùm để
RKHD phát triển bình thường đem lại sự thoải mái về tinh thần và nhanh ổn

ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra sau hướng tới bờ trước cành cao. Trên
đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai hoặc ở giữa hai răng hàm nhỏ
có lỗ cằm là nơi mạch máu và thần kinh cằm đi qua.
- Mặt trong: ở giữa có bốn mấu nhỏ được gọi là gai cằm, là chỗ bám
của cơ cằm lưỡi ( phía trên) và cơ hàm móng ( phía dưới). Hai bên cũng có
hai gờ chéo trong chạy chếch lên trên ra sau, tương ứng với hai gờ chéo
ngoài, là chỗ bám của cơ hàm móng.
- Bờ trên: có các huyệt ổ răng cho răng mọc
- Bờ dưới: hai bên đường giữa có cơ nhị thân, gần góc hàm có khuyết
động mạch mặt.
* Cành cao:
Liên tiếp với cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp
nhau của cành ngang và cành cao.
- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi
qua, ở phía trên có gai Spix, dưới có chỗ bám của cơ chân bướm trong.
- Bờ trước: lõm.
- Bờ sau: dày và tròn nhẵn cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước
bọt mang tai.
- Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm, góc hàm ở trẻ sơ sinh
150
o
-160
o
, người lớn 115
o
-120
o
, người già 130
o

mạch mặt. Nhánh lưỡi chạy xuống cùng với thần kinh lưỡi.
Sau đó động mạch hàm dưới chạy trong ống răng dưới cùng với thần
kinh huyệt răng dưới, khi tới ngang mức răng hàm nhỏ thứ nhất thì chia đôi
thành hai động mạch là động mạch răng cửa và động mạch cằm. Động mạch
răng cửa tiếp tục chạy ra trước, dưới các răng cửa và tới đường giữa thì tiếp
nối với nhánh cùng bên đối diện. Động mạch cằm chui qua lỗ cằm, cấp máu
cho cằm và tiếp nối với các động mạch dưới cằm và môi dưới. Trong ống
5
răng dưới, động mạch huyệt răng dưới và động mạch răng cửa cho một loạt
các nhánh nhỏ cấp máu cho các chân răng và xương hàm dưới.
Ngoài ra, cung cấp máu cho khớp thái dương hàm là các nhánh: động
mạch thái dương giữa, động mạch màng não giữa, động mạch nhĩ trước, động
mạch hầu lên.
 Thần kinh: là dây thần kinh huyệt ổ răng dưới
Thần kinh huyệt ổ răng dưới là nhánh của dây thần kinh hàm dưới
thuộc dây thần kinh V. Sau khi đi vào ống răng dưới cùng động mạch răng
dưới, nó tách ra các nhánh cho răng hàm rồi thoát ra ở lỗ cằm và chia ra thành
dây cằm chi phối cho da cằm và niêm mạc môi dưới, dây nanh chi phối cho
răng cửa và răng nanh.
Trước khi chui vào lỗ hàm dưới, thần kinh huyệt ổ răng dưới tách ra
nhánh hàm móng chi phối cho cơ hàm móng.
Hình 1.2: Phân nhánh dây thần kinh hàm dưới (V3)
6
Hình 1.3: Phân bố dây thần kinh nhìn từ mặt trong xương hàm dưới
1.2. Một số đặc điểm sinh lý mọc và liên quan của răng khôn hàm dưới.
[1],[12]
1.2.1. Một số đặc điểm sinh lý mọc răng khôn hàm dưới.
Các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ
lá răng như các răng vĩnh viễn khác mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài
về phía xa của nó.

qua các giai đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác. Giai đoạn hoàn thiện
thân răng lúc khoảng 12-15 tuổi và hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi.
Quá trình này chịu nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể mọc
được ở vị trí bình thường, thẳng đứng như các răng khác, hoặc cũng có thể
8
mọc lệch, lạc chỗ, kẹt thậm chí không mọc lên được. Chính vì vậy nó gây ra
nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau.
1.2.2. Liên quan của răng khôn hàm dưới với tổ chức lân cận. [13]
1.2.2.1. Liên quan trực tiếp:
- Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, răng khôn hàm
dưới có thể nằm ngầm một phần trong ngành lên.
- Phía trước: Liên quan với răng số 7, là cản trở mọc tự nhiên cho răng 8.
- Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi.
- Mặt ngoài: Liên quan với một lớp xương dầy.
- Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng
hay còn một lớp xương, niêm mạc.
- Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, trong ống răng dưới có chứa
mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. Đôi khi ống
răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đình
của chân răng.
1.2.2.2. Liên quan gián tiếp:
- Trong và trước: Liên quan với mô tế bào của sàn miệng.
- Sau và trên: Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố
bướm hàm.
- Ngoài và trước: Liên quan với mô tế bào tiền đình và má.
- Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.
Chính vì cấu trúc răng 8 liên quan với nhiều thành phần giải phẫu quan
trọng nên khi có bất thường răng 8 thường dễ gây nên những biến chứng nguy
hiểm.[8]
9

6) Răng lệch lưỡi góc.
7) Trục răng đảo ngược ngầm.
1.3. Các phim x-quang hay sử dụng để đánh giá răng khôn hàm dưới
1.3.1. Phim sau huyệt ổ răng.
11
Còn gọi là phim cận chóp hay phim chụp tại chỗ. Là kĩ thuật chụp phim
thông dụng nhất tại các phòng khám nha khoa. Cho phép nghiên cứu một
cách chi tiết và rõ nét nhất về một răng hay một nhóm răng và tổ chức lân cận
của nó.
 Tiêu chuẩn của một phim tại chỗ:
- Phải thấy được răng cần chụp trên phim, không quá ngắn, quá dài, đủ
chóp chân răng với tổ chức xương bao quanh. Mặt nhai răng cần chụp cách
mép phim 2mm.
- Độ nét và tương phản rõ ràng: nhìn rõ thành phần xương ổ răng, bè xương.
- Độ sáng tối vừa đủ: Dùng một đèn soi phim với ánh sáng yếu phải
xuyên qua và đọc được phim rõ ràng.
- Các khoảng liên kẽ răng phải nhìn thấy rõ ràng.
- Bờ xa của lồi củ xương hàm trên phải thấy rõ trên phim.
- Phim chụp không có lỗi, ố vàng, vật cản quang khác vào phim…
 Ưu điểm:
Cho biết rõ chi tiết, tình trạng một răng hay nhóm răng và tổ chức
xương quanh răng.
 Hạn chế:
Chỉ cho biết ở một diện hẹp, không đánh giá được xung quanh.
 Kỹ thuật: [14]
- Chuẩn bị bệnh nhân: Với những bệnh nhân có vòm khẩu cái sâu thì
phim được giữ bởi khung giữ phim (bite rim). Với những bệnh nhân có vòm
khẩu cái khá phẳng thì phim được giữ bởi ngón cái của bệnh nhân có một
cuộn bông mịn đặt vào giữa thân và cạnh thấp hơn của phim (kỹ thuật Le
Master) [14]

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai chiều của những cấu
trúc trong không gian ba chiều. Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc
và ngang. Ngược lại, nó không cho thấy các thành phần của má, lưỡi. Hình
ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay vòng của đầu đèn
đồng thời quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày không đổi.
Lát cắt phía sau thường dày hơn so với lát cắt phía trước. Thêm vào đó, nhiều
thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho
phim panorama thể hiện không đầy đủ và chính xác. [14]
Như vậy trên phim này, tỷ lệ phóng đại không cho phép đo đạt một
cách chính xác.
1.4. Biến chứng viêm quanh thân răng do mọc răng 8 dưới:
Là tai biến hay gặp nhất do răng khôn mở thông vào khoang miệng,
trực tiếp qua niêm mạc miệng hoặc gián tiếp qua chân răng 7. Thức ăn, mủ
tập trung ở trong khoang ảo giữa túi quanh thân răng và răng gây nhiễm
trùng, lúc đầu ở trong khoang kín dưới lợi sau đó lan rộng.
Túi quanh thân răng tồn tại và bị nhiễm trùng mở vào ổ miệng gây
viêm quanh thân răng.
1.4.1. Viêm quanh thân răng cấp xung huyết:
Là dạng viêm quanh thân răng sinh lý xảy ra khi mọc RKHD. Triệu
chứng: niêm mạc vùng RKHD đỏ, phù nề, trùm lên răng 8 đang mọc dở dang
14
có thể thấy dấu răng đối diện, đau vùng tam giác hậu hàm, ấn đau, nhai đau,
có thể khít hàm nhẹ. Ấn vào lợi có thể chảy dịch màu đục hay máu, hạch góc
hàm có thể chưa sưng to nhưng đau.
1.4.2. Viêm quanh thân răng cấp mủ:
Đau nhức nhiều lan về phía thực quản, amidal, tai hay vùng máng cảnh.
Khít hàm nhẹ, niêm mạc lợi góc hàm và trụ trước amidal đỏ, ấn đau, chảy mủ.
Hạch góc hàm sưng đau. Bệnh thường chuyển thành dạng mãn tính với những
đợt viêm cấp tái phát, có thể dẫn đến những đợt nhiễm trùng nặng nề hơn.
1.4.3. Viêm quanh thân răng mạn tính:

Cách xử trí là kháng sinh, khám và bơm rửa kiểm tra định kì, vệ sinh răng
miệng tốt.
* Chỉ định cắt lợi trùm chắc chắn khi có các điều kiện:
- Răng 8 mọc thẳng đúng giữa sống hàm.
- Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước cành cao XHD ≥ 1,5cm.
* Các yếu tố thuận lợi:
- Có răng 8 đối mọc thẳng và lồng múi với răng đối.
- Chóp răng chưa đóng (răng có thể tiếp tục mọc lên).
16
1.5.4. Kỹ thuật cắt lợi trùm:
1.Kiểm tra tình trạng toàn thân.
2.Khám lâm sàng.
3.X- quang.
4.Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật.
5.Bơm rửa, sát trùng.
6.Gây tê tại chỗ: 3 mũi (gốc lợi trùm, mặt trong, mặt ngoài) khoảng
½ ống 1,8ml.
7.Bóc tách toàn bộ mặt nhai răng 8.
8.Dùng panh kẹp đúng điểm giữa bờ lợi trùm để cố định lợi trùm
không di động khi cắt.
* Cắt lợi trùm :
Có thể cắt bằng nhiều cách khác nhau như dao điện, kéo, laser, dao
mổ…Dùng dao điện chuyên dụng trong nha khoa hoặc kéo cong nhọn nhỏ là
dễ nhất, sau đó mới đến dao 12. Mục tiêu bộc lộ toàn bộ mặt nhai răng 8.
- Đường cắt: mặt trong, mặt ngoài, gốc lợi trùm.
- Ưu tiên cắt đường trong trước vì đây là đường khó cắt nhất, chủ động
tránh được mạch máu, thần kinh lưỡi, mặt trong dễ đọng máu nếu cắt đường
ngoài trước gây khó khăn khi cắt đường trong sau.
- Đường cắt trong, ngoài: Cầm ngửa mũi dao quay lên cắt bám theo
thân răng 8 cách mặt nhai răng 8 khoảng 2mm, về phía xa qua mặt nhai răng 8

* Nguyên nhân:
+ Tổn thương mô mềm: Cơ, niêm mạc.
+ Tổn thương dây thần kinh lân cận.
+ Sự phù nề làm chèn ép các dây thần kinh gây đau.
 Điều trị.
Dùng thuốc giảm đau.
1.5.6.2. Sưng nề [11]: Biểu hiện lâm sàng là vùng da hay niêm mạc tương
ứng căng, nhẵn và bóng. Nếu do viêm thì da vùng sưng nề có màu đỏ vì có
hiện tượng xung huyết, giãn mạch.
* Nguyên nhân
+ Phù nề là một biểu hiện thường thấy sau các tổn thương mô mềm.
+ Sự thoát dịch từ các mô bị phá hủy cấu trúc do phẫu thuật.
+ Dẫn lưu dịch không tốt.
+ Sự tắc nghẽn của các mạch bạch huyết dẫn đến ứ đọng, tập trung dịch
trong các mô.
 Điều trị.
- Có thể chườm lạnh vùng mặt tương ứng từ 10-15 phút sau mỗi 4-6
giờ trong vòng 24h đầu.
- Sưng nề lớn và không giảm thì cần điều trị một cách cẩn thận bởi vì
sưng nề kéo dài có thể dẫn đến hiện tượng xơ hóa và sự phát triển của dày
19
dính. Trong trường hợp này chúng ta phải dùng thuốc phân hủy protein
(proteolytic) hay phân hủy fibrin (fibrinlytic). Nếu sưng nề do viêm thì cần kê
thêm thuốc kháng sinh cho bệnh nhân.
- Nếu sưng nề lan tới vùng hầu họng (rất nguy hiểm vì có thể gây ngạt
do chèn ép đường thở) cần cho bệnh nhân dùng hydrocortisone liều 250-
500mg truyền tĩnh mạch.
1.5.6.3. Hạn chế há miệng: [11]
* Nguyên nhân
+ Chấn thương vùng phẫu thuật, đặc biệt là các ca phẫu thuật dài.

- Rasfaima Othaman công bố nghiên cứu trên RKHD trục răng thẳng
chiếm tỷ lệ 12,2%.
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu trực tiếp trên các bệnh nhân có răng khôn hàm dưới tới
khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh Viện Bạch Mai.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: tất cả các bệnh nhân RKHD mọc thẳng
từ 17 đến 30 tuổi đến khám tại khoa răng hàm mặt Bệnh Viện Bạch Mai.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
− RKHD mọc lệch
− Bệnh nhân có RKHD mọc thẳng mà không hợp tác
− Phụ nữ có thai 3 tháng đầu và 3 tháng cuối.
2.2. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 11 năm 2012 đến tháng 04 năm 2013.
2.3. Địa điểm nghiên cứu:
Tại khoa răng hàm mặt Bệnh Viện Bạch Mai.
2.4. Phương pháp nghiên cứu.
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.
2.4.2. Cỡ mẫu:
- Xác định cỡ mẫu dựa trên công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu can
thiệp lâm sàng không đối chứng.
- Công thức:
N = z
2
1-α/2
.
2

Đau Bs phát hiện ngẫu nhiên
Dắt thức ăn
Hôi miệng
Khó há miệng
Sốt Khác
23
 Theo vị trí răng khôn trên cung hàm
Cung 3
Cung 4
Cả 2 cung
 Khám hình thái lâm sàng và x-quang răng khôn hàm dưới:
 Đánh giá vị trí mọc răng đối với các răng liền kề (archer 1975)
Mọc thẳng lệch trong.
Mọc thẳng đúng giữa sống hàm.
Mọc thẳng lệch ngoài.
Xác định RKHD mọc thẳng dựa vào nhìn thấy rõ mặt nhai RKHD trên
cung hàm và dựa vào trục của các răng hàm lớn kế cận.
 Chiều sâu tương đối của RKHD so với răng 7 (archer 1975)
Vị trí A: Vị trí C:
Vị trí B:
 Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng xương giữa mặt xa
răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới.
Loại I:
Loại II:
Loại III:
 Răng đối diện tiếp xúc được với răng 8 dưới:
Có
Không
24
 Vị trí răng khôn trên so với răng khôn dưới: