1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xạ trị là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với một số ung thư
vùng đầu mặt cổ, thường là phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ung
thư, cũng có thể được dùng cùng với hóa trị hoặc để điều trị giảm đau, đặc
biệt là ung thư xương. Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây ra một số tác
dụng phụ nặng nề, đặc biệt là hoại tử xương hàm dotia xạ (ORN)[1].
Hoại tử xương hàm do tia xạ là biến chứng nghiêm trọng và quan trọng
nhất trên các bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ được xạ trị, tổn thương là một
vùng xương hoại tử ở một hoặc nhiều vị trí của xương hàm trên hay hàm
dưới, do mất khả năng lành thương trong ít nhất ba tháng. Hoại tử xương hàm
do tia xạ có thể phát triển một cách tự nhiên trong một phần ba của tất cả các
trường hợp, nhưng thường biểu hiện sau khi nhổ răng, sau khi phẫu thuật răng
miệng, do kích ứng gây ra bởi răng giả lắp kém hoặc do tình trạng vệ sinh
răng miệng kém. Trong hầu hết các trường hợp tình trạng này là mạn tính,
tiến triển dần dần và trở nên rộng hơn và đau đớn, cuối cùng gây ra nhiễm
trùng và gãy xương bệnh lý [2],[3].
Tỷ lệ ORN trong các nghiên cứu được báo cáo dao động từ 0,9% tới
35%. Sự biến thiên này là do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, giai đoạn
theo dõi, tình trạng răng miệng và chăm sóc răng miệng trước và sau điều trị
của đối tượng nghiên cứu [4],[5],[6]. Reuther và cộng sự (2003), trong một
nghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnh nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuật ung
thư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kết luận tỷ lệ ORN là 8,2% và tỷ lệ bệnh nhân
nam cao gấp 3 lần bệnh nhân nữ [6].
Theo nhiều tác giả, ORN chủ yếu gặp ở xương hàm dưới, liên quan đến
sự khác biệt về giải phẫu và nuôi dưỡng của xương hàm dưới so với xương
hàm trên [6],[7],[8]. Bên cạnh đó, nhiều tác giả cũng đưa ra các quan điểm về


2

Xương hàm trên là một xương rỗng, xốp, có nhiều mạch máu và thần

kinh đi qua.Nó tiếp khớp với các xương khác để tạo thành hố mắt, hốc mũi,
vòm miệng, hố chân bướm khẩu cái, hố dưới thái dương, khe dưới ổ mắt, khe
chân bướm hàm. Mỗi XHT có một thân (trong thân xương có xoang hàm) và
bốn mỏm (mỏm gò má, mỏm trán, mỏm huyệt ổ răng, mỏm khẩu cái) [13].

Hình 1.1. Xương hàm trên (mặt ngoài)
[13]

Hình 1.2. Xương hàm trên (mặt trong) [13]

1.1.2. Xương hàm dưới
Xương hàm dưới là xương lớn nhất, rộng nhất, khỏe nhất trong khối
xương mặt, có một thân xương nằm ngang lồi về phía trước, hai bên có hai
ngành hàm chạy lên trên và ra sau. Xương hàm dưới là một xương đặc, di
dộng, có nhiều cơ bám theo hướng khác nhau. So với XHT, XHD ít mạch
máu nuôi dưỡng hơn.


4

Hình 1.3. Xương hàm dưới (mặt ngoài)
[13]

Hình 1.4. Xương hàm dưới (mặt trong) [13]

1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng vùng hàm mặt
Mạch máu nuôi dưỡng vùng hàm mặt là động mạch cảnh ngoài. Khi đến
gần cổ lồi cầu XHD, nó phân ra thành hai nhánh tận: động mạch thái dương

1.2.Xạ trị bệnh ung thư
1.2.1.

Định nghĩa
Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng

cao. Đó là các sóng điện từ (tia X, tia Gamma,…) hoặc các hạt nguyên tử
(electron, nơtron…) để điều trị bệnh ung thư[14].
Phương pháp này đã được sử dụng 100 năm nay song nó vẫn là một
trong ba phương pháp chính trong điều trị ung thư.
1.2.2.
-

Nguyên tắc xạ trị

Tia bức xạ là một trong những nguyên nhân gây ung thư. Bởi vậy chỉ dùng tia
xạ để điều trị bệnh ung thư, còn đối với các bệnh khác (không phải ung thư)
nên dùng các phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc…).

-

Chỉ định xạ trị cần phải được cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp, chẩn
đoán chính xác loại bệnh, giai đoạn bệnh, loại tổ chức học.

-

Phải xác định rõ mục đích của xạ trị: điều trị triệt căn, điều trị phối hợp hay
điều trị triệu chứng.

-


1.2.3.1. Đối với tế bào
Chỉ định xạ trị dựa trên các giai đoạn phân chia của chu kỳ tế bào vì sự
nhạy cảm tia phụ thuộc vào các giai đoạn trong chu kỳ phân chia tế bào (giai
đoạn tế bào phân chia, tế bào nhạy cảm với tia bức xạ nhất) và phụ thuộc vào
các nhóm tế bào khác nhau (tế bào u, tế bào lành). Tác dụng của tia xạ lên tế
bào theo hai cơ chế chủ yếu: tác dụng trực tiếp (khoảng 20%) và tác dụng
gián tiếp (khoảng 80%).
-

Tác dụng trực tiếp: xạ trị tác động ngay đến các chuỗi ADN của tế bào, làm
cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương. Tần suất tổn thương phụ thuộc
vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ.

-

Tác dụng gián tiếp: khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tác động ion
hóa, phân chia H2O thành H+ và OH-, các cặp ion này tạo thành các cặp bức
xạ thứ cấp, tiếp tục phá hủy tế bào, sự phân chia tế bào bị chậm đi hoặc dừng
lại.


7

Năng lượng và cường độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể bị giảm đi do
sự hấp thụ năng lượng của các tế bào. Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiện
tượng ion hóa các nguyên tử của vật chất sống, tế bào bị phá hủy.
Các hạt như nơtron, ngoài hiện tượng ion hóa, chúng còn gián tiếp thu
được một động năng lớn, khi đi vào cơ thể, nơtron chuyển động chậm lại và
sau đó bị các hạt nhân của các vật chất trong cơ thể hấp thụ. Những hạt nhân


OH*
H*

Kết quả của phản ứng là tạo ra các gốc tự do H * và OH* cùng hai ion
bền H- và OH-, chúng có thể kết hợp với nhau tạo thành phân tử nước hoặc
xảy ra một số các phản ứng khác:
H*

+

OH*

H2O

H*

+

H*

H2

OH* +

OH*

H2O2

H*

Những tổ chức được tưới máu tốt, giàu oxy thì nhạy cảm với tia hơn là những
tổ chức được tưới máu kém.
Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư cũng đóng vai trò to lớn quyết định
sự đáp ứng của tổ chức ung thư với tia xạ. Các tế bào càng kém biệt hóa thì
càng nhạy cảm với tia xạ (u lympho ác tính, ung thư vòm mũi họng loại
không biệt hóa…).
1.2.4. Các kỹ thuật xạ trị
1.2.4.1. Xạ trị ngoài
-

Nguồn xạ đặt ngoài cơ thể người bệnh. Máy sẽ hướng các chùm tia một cách
chính xác vào vùng thương tổn để tiêu diệt các tế bào ung thư

-

Ưu điểm: kỹ thuật thực hiện nhanh gọn, ít gây khó chịu cho người bệnh; có
thể điều trị ở diện rộng và ở nhiều vùng tổn thương khác nhau.


9

-

Nhược điểm: phải xác định chính xác vị trí, thể tích vùng cần chiếu xạ, tính
toán liều lượng vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư vì các tổ chức lành, tế bào
lành nằm trong vùng chiếu cũng bị tổn thương do tia xạ.

-

Các máy xạ trị ngoài: máy xạ trị Cobalt, máy xạ trị thẳng/vòng.


Xạ phẫu định vị thân (SBRT): dùng nhiều liều thấp cho các u lớn nguyên phát
thứ phát ngoài não thuộc hệ thần kinh trung ương.

-

Kỹ thuật xạ trị với ống chuẩn trực nhiều lá và xạ trị theo thể tích khối u (kỹ
thuật xạ trị điều biến liều – IMRT) đã được nhiều mức áp dụng và hạn chế tới
mức thấp nhất các tác dụng phụ do tia bức xạ mang lại.
1.2.5.

Các phản ứng và biến chứng do tia bức xạ gây ra
Xạ trị gây nên nhiều ảnh hưởng tới sức khỏe con người, vì vậy khi điều

trị có thể gặp một số tác dụng không mong muốn [14].
1.2.4.1. Các phản ứng sớm
-

Mệt mỏi chán ăn, đôi khi thấy choáng váng ngây ngất, buồn nôn.


10

-

Phản ứng da và niêm mạc tùy thuộc vào liều xạ: viêm đỏ, da khô và bong,
niêm mạc viêm loét.

-



Một số cơ quan trong cơ thể khi bị chiếu xạ khó hồi phục và ảnh hưởng tới
các chức năng của chúng như mắt, thanh quản, khí quản, tủy sống, buồng
trứng, tinh hoàn,…do vậy cần được chú ý bảo vệ.
1.3.Hoại tử xương hàm do tia xạ
1.3.1.

Định nghĩa
Năm 1992, Regaud lần đầu tiên mô tả về ORN và cho tới nay nó vẫn là

một thách thức về mặt lâm sàng [15]. Năm 1997, Wong định nghĩa về ORN
như là một sự hoại tử do thiếu máu được gây ra bởi tia xạ mà vị trí xuất hiện
có thể thay đổi tùy thuộc vào sự hoại tử của các khối u nguyên phát [16].
Hoại tử xương hàm do tia xạ là tai biến nặng do sử dụng tia xạ liều
lượng quá lớn để điều trị u ác tính (trung bình trên 8000rad) hoặc không lọc


11

được hết những tia có hại như tia thứ cấp (tia phụ) hoặc do những yếu tố như
cao răng, răng sâu, chân răng nhiễm khuẩn, miệng bẩn, răng giả…
1.3.2.

Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
Hoại tử xương hàm là do cường độ tia lớn, do vị trí, do sang chấn và

nhiễm khuẩn. XHD hay bị hoại tử hơn XHT vì có ít mạch máu nuôi
dưỡng,cũng có khi bị hoại tử cả hai xương hàm. Xương bị tia thể hiện thoái
hóa tế bào xương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, nhất là động mạch, do
đó phản ứng bảo vệ, chống nhiễm khuẩn giảm nhiều [17].

Ngược lại, việc sử dụng kháng viêm steroid trước và sau xạ trị có tác dụng
làm ức chế giai đoạn viêm ban đầu của ORN, do đó ngăn chặn sự tiến triển
tới tắc mạch, teo và hoại tử, làm giảm nguy cơ ORN [9].
1.3.3.

Yếu tố giải phẫu và định khu
* Xương hàm hay viêm hơn các xương khác do các yếu tố thuận lợi:
- Ở xương hàm, răng hay bị nhiễm khuẩn, lan truyền vào xương.
- Xương hàm phần lớn được niêm mạc dính che phủ nên những tổn

thương do nhiễm khuẩn, sang chấn, bệnh lý dễ lan trực tiếp vào xương.
- Xương hàm chịu những quá trình thay đổi sinh lý (hình thành và mọc
răng), có thể có biến chứng và gây nên viêm xương tủy hàm.
- XHD là xương đặc kiểu Havers ở phần bao xung quanh xương như vỏ
ngoài, vỏ trong, bờ nền, còn phần giữa là xương xốp.
- Do vị trí liên quan, các ổ nhiễm khuẩn từ miệng, hốc mũi, xoang hàm
dễ xâm nhập vào XHT.
* XHD hay bị viêm hơn XHT vì:
- Vị trí trũng, dễ ứ đọng dịch tiết và chất nhiễm khuẩn.
- Vỏ xương dày, quá trình nhiễm khuẩn khó xuyên qua nên duy trì lâu
dài trong tủy và xương.
- Màng xương dày, ngăn cản nhiễm khuẩn xuyên qua.


13

- Tuần hoàn ít hơn so với XHT, do đó sức đề kháng nhiễm khuẩn kém
hơn so với XHT. Ở XHT, do xương xốp, vỏ mỏng, quá trình nhiễm khuẩn
xuyên qua và thoát dễ hơn.
1.3.4.

Hình 1.7. Hình ảnh xương chết, tiêu xương trên Xquang [10]


15

Hình 1.8. Gãy xương bệnh lý [1]

Hình 1.9. Biến chứng biến dạng mặt [1]

1.3.5. Biến chứng, chẩn đoán, dự phòng và điều trị
1.3.5.1. Biến chứng
Có thể gây gãy xương hàm bệnh lý, chảy máu do vết loét, biến dạng
mặt hoặc chết vì suy kiệt.
1.3.5.2. Chẩn đoán
Dựa vào lịch sử bệnh, các triệu chứng lâm sàng và Xquang, sinh thiết
nếu nghi ngờ giữa loét do tia xạ và ung thư tái phát.


16

1.3.5.3. Dự phòng
Có nhiều phương pháp dự phòng ORN có thể áp dụng [17].
Trước khi xạ trị vùng miệng hầu, phải kiểm tra, săn sóc tỉ mỉ miệng người
bệnh: vệ sinh răng miệng, lấy cao răng, nhổ răng, điều trị các ổ nhiễm khuẩn...
Nhổ tất cả các răng sâu và răng tốt nằm trong vùng chiếu tia X hoặc đặt
kim Radi, nhổ rộng quá giới hạn vùng dự kiến thương tổn.Tháo các răng cầu
và chất hàn bằng kim loại để tránh tia phụ.Hàn các răng sâu bằng xi măng hay
eugenat chứ không được hàn bằng chất hàn amalgam.
Sau khi xử lý như trên 2 – 3 tuần mới bắt đầu điều trị tia X hay Radi.
Sau khi điều trị tia không nên nhổ răng ở vùng đã điều trị bằng tia X

và thường được xem như là những tổn thương nhạy cảm với tia xạ [18]. Có
một mối liên hệ đã được xác định giữa liều tia xạ tới khối u và khả năng kiểm
soát khối u. Với kỹ thuật lọc tia trong kỹ thuật xạ trị và tăng cường chăm sóc
vệ sinh răng miệng, tỷ lệ ORN đã hạ thấp nhưng nguy cơ không được loại trừ
hoàn toàn. Mặc dù ORN có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào sau xạ trị, nhưng
chủ yếu xuất hiện trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị [19].
Tỷ lệ ORN trong các nghiên cứu được báo cáo từ 0,9% tới 35%. Sự
biến thiên này được gây ra bởi sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, giai
đoạn theo dõi, tình trạng răng miệng và chăm sóc răng miệng trước và sau
điều trị của đối tượng nghiên cứu [4],[5],[6]. Reuther và cộng sự (2003), trong
một nghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnh nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuật
ung thư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kết luận tỷ lệ ORN là 8,2% và tỷ lệ bệnh
nhân nam cao gấp 3 lần bệnh nhân nữ [6].
Về mặt lâm sàng, ORN bắt đầu biểu hiện với các vết nứt vỡ niêm mạc
bộc lộ tổ chức xương bên dưới, gây ra các cơn đau dữ dội, gãy xương bệnh lý,
các lỗ rò ngoài da và tình trạng suy kiệt cơ thể [6],[20],[21].
Phạm vi chiếu xạ được nhận thấy có liên quan tới sự xuất hiện của
ORN, XHD bị ảnh hưởng nhiều hơn XHT và vùng phía sau của XHD bị ảnh
hưởng nhiều hơn so với vùng phía trước [6],[10].
Goldwaser và cộng sự (2007) đã kết luận rằng bệnh nhân nhận liều tia
xạ trên 66 Gy thì nguy cơ ORN tăng lên gần 11 lần, ông cũng chỉ ra trung
bình chỉ số khối cơ thể (BMI = W/H 2; W là cân nặng, đơn vị: kg; H là chiều


18

cao, đơn vị: cm) của bệnh nhân bị ORN thấp hơn so với những người không
bị ORN. Một phát hiện quan trọng khác của nghiên cứu này là 54% bệnh
nhân không bị ORN so với chỉ 28% bệnh nhân ORN có sử dụng steroid trước
và sau xạ trị[9].

Hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ, có chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán xác định là
hoại tử xương hàm do tia xạ.

-

Phỏng vấn được bệnh nhân qua điện thoại và bệnh nhân trả lời đầy đủ các câu
hỏi phỏng vấn.

-

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ các bệnh án và bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

-

Hồ sơ bệnh án thiếu chẩn đoán hình ảnh.

-

Bệnh nhân không liên hệ được.

-

Bệnh nhân đã được điều trị hoại tử xương hàm do tia xạ trước năm 2013.

-


Giới
phân
Tên biến số

Giá trị biến

Cách thu thập

10 - 80

Hồ sơ bệnh án

Nam, Nữ

Hồ sơ bệnh án

-Ung thư vòm
- Ung thư lưỡi
Danh
Ung thư nguyên phát
- Ung thư sàn
mục
miệng
- Ung thư khác
Đặc điểm lâm sàng, Xquang của tổn thương
Nhị
Xương tổn thương
XHT, XHD
phân
-XHT: vùng

Vị trí đau
phân
- Đau bề mặt
Nhị
- Đau dữ dội
Cường độ đau
phân
- Đau âm ỉ
Lỗ rò chảy mủ
Nhị
Có, Không

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Phỏng vấn bệnh nhân
Phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,



Danh
mục

-Trong miệng
- Ngoài da
- Cả hai

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Nhị
phân
Nhị
phân

Tê môi/má
Hạn chế há miệng

Có, Không
Có, Không

Hình ảnh Xquang

Danh
mục

- Tiêu xương
nham nhở
- Đảo xương

Nhị phân

Có, Không

Uống rượu

Nhị phân

Có, Không

Hút thuốc

Nhị phân

Có, Không

Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án,
phỏng vấn bệnh nhân

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án

Một số yếu tố liên quan ORN
Liều tia xạ
BMI

Tình trạng

phỏng vấn bệnh nhân


22

miệng khác
Sâu răng

Nhị phân

Bệnh răng
miệng

Bệnh lý tủy,
Nhị phân
cuống
Bệnh quanh
Nhị phân
răng
Can thiệp nhổ răng hoặc
các phẫu thuật miệng khác Nhị phân
sau xạ trị
Sử dụng hàm giả
Chất lượng hàm giả

Có, Không
Có, Không
Có, Không

Hồ sơ bệnh án,

Công cụ thu thập số liệu
Sử dụng phiếu thu thập thông tin nghiên cứu.

2.3.2.

Các bước tiến hành
Bước 1: Thiết kế phiếu thu thập thông tin nghiên cứu (Xem phụ lục 1).
Bước 2: Thu thập bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn.
Bước 3: Ghi nhận thông tin cần thiết theophiếu thu thập thông tin

nghiên cứu.
- Hành chính:
- Đặc điểm lâm sàng và Xquang:

+ Vị trí tổn thương
+ Đau: vị trí đau, cường độ đau, thời điểm xuất hiện
+ Lỗ dò, lộ xương: vị trí, chảy mủ, thời điểm xuất hiện
+ Tê môi/má, hạn chế há miệng
+ Xquang
+ Tình trạng quanh răng: tiêu xương hay không
+ Tình trạng răng: răng giả/hàm giả, tổn thương sâu răng,...


23

Bước 4: Phỏng vấn bệnh nhân theophiếu thu thập thông tin nghiên cứu.
-

Ung thư nguyên phát


Điều trị và các can thiệp nha khoa

Bước 5: Xử lý, phân tích số liệu
Bước 6: Báo cáo kết quả nghiên cứu
2.3.3.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.
Dùng thuật toán kiểm định X2tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

2.3.4.

Sai số và cách khắc phục
- Loại bỏ những bệnh án không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn.
- Thiết kế phiếu thu thập thông tin nghiên cứu thống nhất.
- Chính người nghiên cứu thực hiện thu thập số liệu, phỏng vấn bệnh nhân.
- Nhập số liệu, xử lý số liệu hai lần để so sánh, đối chiếu kết quả.

2.4.Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện khi có sự cho phép của Hội đồng khoa
học Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc,
Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.
- Nghiên cứu phục vụ cho công tác chuyên môn ngoài ra không còn
mục đích nào khác.
- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tự nguyện, đồng ý tham gia.


24

- Những thông tin sử dụng trong nghiên cứu được giữ bí mật.

Tuổi

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Nam

52

71,2

Nữ

21

28,8

< 35 tuổi

4

5,5

35 – 59 tuổi

52

71,2