Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
Lê tiến vợng Nghiên cứu mật độ xơng ở nam giới
đái tháo đờng týp 2 từ 50 tuổi trở lên
v một số yếu tố liên quan Chuyên ngành: Bệnh học Nội khoa
Mã số: 60.72.20
luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn với cha, mẹ, anh chị em tôi, vợ và các
con yêu quý của tôi - những ngời luôn dành cho tôi tình yêu thơng, sự động
viên trong cuộc sống, trong học tập và công tác, để tôi yên tâm học tập, vợt qua
những khó khăn và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin kính tặng luận văn tốt nghiệp này cho cha mẹ, thầy cô và những
ngời thân để bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng vô hạn.

Hà nội, tháng 12 năm 2009 Lê Tiến Vợng Mục lục
Đặt vấn đề Error! Bookmark not defined.
Chơng 1 Tổng quan Error! Bookmark not defined.
1.1. Cấu trúc, chức năng của xơng Error! Bookmark not defined.
1.1.1. Cấu trúc xơng: Error! Bookmark not defined.
1.1.2. Chức năng của mô xơng: Error! Bookmark not defined.
1.1.3. Sự tái tạo xơng Error! Bookmark not defined.
1.1.4. Các yếu tố ảnh hởng đến mật độ xơng: Error! Bookmark not
defined.
1.2. Loãng xơng, các phơng pháp chẩn đoán loãng xơng Error!
Bookmark not defined.
1.2.1. Loãng xơng: Error! Bookmark not defined.
1.2.2. Các phơng pháp chẩn đoán loãng xơng: Error! Bookmark not
defined.

3.1. Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu: Error! Bookmark not
defined.
3.1.1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng: Error! Bookmark not
defined.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi: Error! Bookmark not
defined.
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI): Error!
Bookmark not defined.
6
3.2. đặc điểm của nhóm bị ĐTĐ týp 2: Error! Bookmark not defined.7
3.2.1. Đặc điểm thời gian b bệnh Error! Bookmark not defined.
3.2.2. Đặc điểm về HbA1C: Error! Bookmark not defined.7
3.2.3. Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa máu Error! Bookmark
not defined.
3.3. Mật độ xơng và tỷ lệ loãng xơng 38
3.3.1. Giá trị trung bình của MĐX CSTL v CX 38
3.3.2. Mật độ xơng CSTL ở nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not
defined.
3.3.3. Mật độ xơng cổ xơng đùi ở nhóm nghiên cứu Error! Bookmark
not defined.
3.4. Các yếu tố liên quan Error! Bookmark not defined.
3.4.1. Mối liên quan giữa BMI và MĐX Error! Bookmark not defined.
3.4.2. Mối liên quan giữa HbA1C và MĐX Error! Bookmark not
defined.
3.4.3. Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và MĐX Error! Bookmark
not defined.
3.4.4. Mối liên quan giữa Insulin máu và MĐX 49
3.4.5. Mối liên quan giữa Calci máu và MĐX. 52
3.4.6. Mối liên quan giữa Calci ion hóa với MĐX Error! Bookmark not
defined.


DXA : Đo hấp thụ tia X kép
(Dual Energy X ray Absorptiometry)
DPA : Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absortiometry)
ĐTĐ : Đái tháo đờng
ĐTTT : Đục thủy tinh thể

lX : Loãng xơng
MĐX : Mật độ xơng
PTH : Hormon tuyến cận giáp (Parathyroide Hormon)
QCT : Chụp cắt lớp vi tính định lợng
(Quantitative Computed Tomography)
QUS : Siêu âm định lợng (Quantitative Ultrasound)
SD : Độ lệch chuẩn (Standard Derivasion)
SLBN : Số lợng bệnh nhân

WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
x : Trung bình
XN : Xét nghiệm

Danh mục các bảng

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 36
Bảng 3.3. Đặc điểm về thời gian bị bệnh đái tháo đờng 37
Bảng 3.4. Đặc điểm về HbA1C của nhóm ĐTĐ týp 2 (WHO-2002) 37
Bảng 3.5. Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hoá máu ở nhóm ĐTĐ 38

55
B¶ng 3.30. Liªn quan gi÷a nång ®é Calci ion ho¸ vµ M§X CX§ theo T-score
55Danh môc c¸c biÓu ®å

BiÓu ®å 3.1: So s¸nh ph©n bè nhãm tuæi gi÷a hai nhãm bÖnh nh©n 36
BiÓu ®å 3.2: So s¸nh ph©n bè gi¸ trÞ trung b×nh cña M§X CSTL vµ CX§ gi÷a
hai nhãm bÖnh nh©n 39
BiÓu ®å 3.3: Liªn quan gi÷a BMI víi M§X CSTL theo T-score 43
BiÓu ®å 3.4: Liªn quan gi÷a BMI víi M§X CX§ theo T-score 44
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ), là bệnh thường gặp nhất trong số các bệnh nội
tiết. Bệnh ĐTĐ cùng với ung thư và tim mạch là ba bệnh có tốc độ phát
triển nhanh nhất trên thế giới. Theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường
quốc tế năm 1995 trên thế giới có khoảng 135 triệu người (4%) bị bệnh
ĐTĐ, dự báo đến năm 2025 con số này là 330 triệu người (5,4%) [2].
Ở Việt nam, năm 1990 tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Hà nội là 1,2%. Đến năm
2001 tỷ lệ mắc ĐTĐ tại khu vực nội thành của Hà nội là 4,0% tăng gần
gấp bốn lần so với 10 năm trước [2].
Cho tới nay chưa có khả năng chữa khỏi bệnh ĐTĐ và nếu không điều
trị, không quản lý tốt, bệnh sẽ có nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính

[13]. Tuy nhiên mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên ở
Việt nam như thế nào? Cho tới nay chưa có công trình nào đề cập và công
bố về vấn đề này. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên
và một số yếu tố liên quan”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên bằng
phương pháp tia X kép (DXA).
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến mật độ xương ở đối tượng trên.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc, chức năng của xương
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào tạo xương và chất
căn bản (bone matrix).
1.1.2. Cấu trúc xương:
+ Cấu trúc đại thể:
- Phần ngoài (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương.
- Phần trong (xương bè, xương xốp) chiếm 20%.
+ Cấu trúc vi thể: Xương được cấu tạo bởi các mô liên kết khác nhau.
- Chất căn bản của mô xương:

+ Chức năng chuyển hóa: Dự trữ các ion cho toàn bộ cơ thể, đặc biệt là calci
và phosphat.
1.1.3. Sự tái tạo xương [3,10,14,16]
1.1.3.1. Sự mất xương sinh lý:
+ Khối xương cao nhất vào cuối thời kỳ phát triển của cơ thể (đỉnh khối
xương) thường ở tuổi 30.
+ Từ 35 đến 40 tuổi (mất xương chậm): Sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra
khoảng 0,1% - 0,5% mỗi năm.
+ Giai đoạn mãn kinh (mất xương nhanh): Sự mất xương tăng lên 1-3% mỗi
năm và kéo dài 5 đến 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt. Đến
ngoài 70 tuổi do thiếu calci và vitamin D dẫn đến hậu quả cường cận giáp thứ
phát, sự dư thừa PTH làm tăng hủy xương và tái tạo xương dẫn đến thiểu
năng xương (đặc biệt xương đặc) làm tăng nguy cơ gãy xương.
1.1.3.2. Chu kỳ tái tạo xương:
Bắt đầu bằng sự hủy xương (bone resorption) dưới tác dụng của hủy cốt
bào. Tiếp theo là giai đoạn đổi chiều (reversal phase) với sự kết thúc hủy
xương và khởi đầu quá trình tạo xương. Trong giai đoạn đổi chiều, các hốc
xương tạo ra trong quá trình hủy xương được lót bởi các tế bào đơn nhân.
Giai đoạn 3 là giai đoạn tạo xương khi các tế bào đơn nhân được thay thế bởi
các tế bào nguồn gốc xương, các tế bào này sau đó biệt hoá thành tạo cốt bào,
chất căn bản chứa calci được lắng đọng, các hốc được làm đầy dần với
xương mới.
5
Giai đoạn huỷ xương kéo dài trong vài ngày. Khi các hốc đầy, tạo cốt bào
trở thành những tế bào lát phẳng trong khi các chất cơ bản không calci hoá
hẹp lại, thậm chí biến mất. Chu trình tái tạo xương kéo dài trong vài
tháng [22,79]. Nhờ quá trình hủy xương và tạo xương mà mô xương liên tục

quá nhiều protein cũng dẫn đến mất chất xương, do làm tăng mức lọc cầu
thận, dẫn đến giảm tái hấp thu calci ở ống thận [24]
+ Vận động: Cần thiết để duy trì mô xương. Sự giảm vận động ở người lớn
tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương. Sự vận động của các cơ
kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận
động dẫn tới mất xương nhanh [38].
+ Cân nặng: Trọng lượng cơ thể cũng ảnh hưởng tới mật độ xương. Năm
1986, viện quốc gia về sức khoẻ của Đan mạch [73] đã thông báo rằng trọng
lượng cơ thể thấp là một yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của LX.
7
CoinA. và cộng sự [29] đã nghiên cứu hai nhóm nam giới cao tuổi, một
nhóm có cân nặng thấp với BMI < 22, nhóm kia có cân nặng bình thường với
BMI từ 22-36. Kết quả là ở nhóm cân nặng thấp có mật độ xương giảm với
T-score < -2,5 (-3 ở cổ xương đùi và -2,7 ở toàn bộ xương đùi), trong khi ở
nhóm còn lại có mật độ xương bình thường.
+ Chiều cao: Nhiều nghiên cứu thấy rằng chiều cao có ảnh hưởng đến MĐX.
Compston và cộng sự (1992) nghiên cứu thấy rằng những người có chiều
cao thấp có nguy cơ đối với sự giảm mật độ xương [30].
Vũ Thị Thanh Thuỷ [11,12] trong nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây
loãng xương ở phụ nữ mãn kinh tại khu vực Hà nội thấy chiều cao cơ thể
dưới 145 cm là yếu tố nguy cơ gây lún đốt sống do LX sau mãn kinh.
+ Nội tiết: Nội tiết tố có ảnh hưởng trên quá trình phát triển của khối xương,
đặc biệt ở giai đoạn cơ thể đang phát triển đến lúc trưởng thành đạt đến đỉnh
cao của khối xương.
Androgen có ảnh hưởng lên sự phát triển khối xương ở nam giới. Bên
cạnh sự suy giảm lượng testosterol, việc thiếu hụt của estradiol cũng góp
phần vào loãng xương ở nam giới [87]. Ngày nay, người ta đã chứng minh

1.2.1.1. Định nghĩa: Loãng xương là một bệnh được đặc trưng bởi giảm khối
lượng xương của cơ thể, tổn hại vi cấu trúc của mô xương dẫn đến xương
giòn và tăng nguy cơ gãy xương [1].
Năm 1994, Tổ chức y tế thế giới đã thống nhất đưa ra định nghĩa loãng
xương dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD-Bone Mineral Density)
theo chỉ số T (T - score) như sau:
T - score của một cá thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của cá thể đó so
với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng. Trên cơ sở đó, có các giá trị
của BMD như sau:
9
- BMD bình thường khi T - score > - 1: Tức là BMD của đối tượng trên -1
độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.
- Thiểu xương (khối lượng xương thấp, giảm mật độ xương)
khi - 1 ≥ T - score ≥ -2,5: Tức là BMD từ - 1 đến - 2,5 độ lệch chuẩn so với
giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.
- Loãng xương khi T - score< - 2,5: Tức là BMD dưới - 2,5 độ lệch chuẩn so
với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, ở tại bất kỳ vị trí nào
của xương
- Loãng xương nặng khi T - score < - 2,5 và kèm gãy xương.
Vị trí xương hay bị gãy: Đốt sống, cổ xương đùi, đầu dưới xương cẳng tay.

1.2.1.2. Phân loại:
Theo nguyên nhân, LX được chia làm 2 loại:
+ Loãng xương nguyên phát [1]:

Xương bình thường


- Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ
thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh
toạ, nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ.
11
- Trường hợp đã có biến dạng cột sống: Các biến dạng này làm cho bệnh
nhân đau cột sống và do cọ sát vào xương chậu.
- Gãy xương: Các vị trí gãy xương thường gặp là đầu trên xương đùi,
xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và
xương cùng .
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán loãng xương:
Phân tích một mô xương, người ta có thể sử dụng nhiều phương pháp thăm
dò: chụp Xquang quy ước, chẩn đoán hình thái tổ chức học, phương pháp
sinh hóa, đồng vị phóng xạ, Gần đây, những phương pháp thăm dò mới
xuất hiện như: chụp cắt lớp vi tính, đánh giá khả năng hấp thụ tia gama của
xương (hấp thụ proton đơn, kép), hấp thụ tia X năng kép, siêu âm định lượng,
sinh thiết xương (để định lượng calci, phospho trong mẫu sinh thiết),…
1.2.2.1. Xét nghiệm sinh hóa:
Quá trình chuyển hóa của xương thông qua hoạt động tạo xương và hủy
xương do đó luôn tạo ra sự thay đổi của một số thành phần nội môi trong cơ
thể. Định lượng một số chỉ số sinh hóa trong máu và nước tiểu, người ta có
thể đánh giá được sự thay đổi quá trình chuyển hóa chất khoáng của xương.
Tạo xương Hủy xương
Huyết thanh
- Phosphatase acid
- Kháng acid Tartric (TRAP)
Huyết
thanh

Tính tổng số điểm của 10 đốt sống (từ D7 đến L4) ta có chỉ số Meunier.
• Khi tất cả các đốt sống bình thường: Chỉ số Meunier bằng 10 (không
loãng xương).
• Khi có một hoặc nhiều đốt sống bị biến dạng: Chỉ số Meunier lớn hơn 10
(có loãng xương).
+ Chỉ số Singh: Chụp đầu trên xương đùi với tư thế thẳng. Bình thường thấy
4 hệ thống các dải xương hiện rõ, khi các dải xương bị đứt gãy, mất đi ít hay
nhiều, cho điểm từ 1 đến 7 (7 điểm là bình thường, 1 điểm là rất nặng).

13
1.2.2.3. Các phương pháp đo mật độ xương [10,14,25,27,32,58,81].
+ Đo hấp thụ Photon đơn (Single photon Absortiometry – SPA)[9,50,51,88].
Năm 1963, Cameron và cộng sự phát minh ra kỹ thuật này.
- Nguyên lý: Sử dụng nguồn tia Gama phát ra từ iode 125 (I
125
) chiếu vào
vùng xương cần thăm dò. Sự hấp thụ năng lượng khác nhau của xương
và phần mô mềm cho phép tính được khối lượng chất khoáng trên vùng
tia chiếu qua. Kết quả được tính bằng g/cm. Thời gian thăm dò trong 15
phút, phương pháp này có độ chính xác cao, tỷ lệ sai số 4 – 5%, tia xạ
yếu (5-10 mrem). Kỹ thuật này thường áp dụng để đo khối lượng xương
ở vị trí ngoại vi như xương quay, xương gót.
- Ưu điểm: Máy gọn nhẹ, liều tia xạ thấp (5-10mrem), sử dụng thuận lợi
trong các nghiên cứu ở cộng đồng.
- Nhược điểm: Chỉ cho phép đo được mật độ các xương ngoại vi, không
đo được vị trí trung tâm như xương đùi, cột sống.
+ Đo hấp thụ Photon kép (Dual Photon Adsortiometry – DPA)[16].

- Nhược điểm: Tuy nhiên độ chính xác bị hạn chế bởi phần mềm bao quanh.
+ Chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed Tomography - QCT) [42,53].
Ruegsegger và cộng sự đã tìm ra phương pháp này năm 1976 khi thăm dò
mật độ xương cánh tay.
- Nguyên lý: Dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của tổ chức calci ion hóa
với nguồn tia xạ ion hóa, với những lát cắt 8 – 10 mm đi qua trung tâm các
thân đốt sống từ L1 đến L5. Tỷ trọng khoáng của xương được so sánh với
một phantom đi kèm chứa K
2
HPO
4
hoặc CaCO
3
ở các nồng độ khác nhau.
Kết quả tính bằng g/cm
3
. Thời gian thăm dò 15 phút, tỷ lệ sai số 5 – 10%.
- Ưu điểm: Cho biết tỷ trọng khoáng thực theo 3 chiều của xương. Thành
phần xương đặc và xương xốp được đánh giá một cách biệt lập.
+ Đo hấp thụ tia X đơn (Single Energy X-ray Absortiometry-SXA [9,50,54,55].
Kỹ thuật này được Kelly và cộng sự sử dụng từ năm 1994, dùng để đo mật
độ xương ở những vị trí xương ngoại vi, kỹ thuật này cho phép đo ở những vị
15
trí tránh dùng chất phóng xạ. Người ta thường áp dụng phương pháp này để
thay thế phương pháp đo hấp thụ photon đơn, tuy nhiên kỹ thuật này khó thực
hiện ở phần xương đùi và cột sống.
+Đo hấp thụ tia X kép (Dual Energy X-ray Absortiometry - DXA)