1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn thái dương hàm (Temporomandibular Disorder) hay còn gọi là
hội chứng đau - loạn năng hệ thống nhai (SADAM) hoặc hội chứng Costen là
một nhóm các rối loạn của khớp thái dương hàm, hệ thống các cơ nhai và các
cấu trúc liên quan mà biểu hiện là triệu chứng đau, hạn chế há ngậm miệng và
tiếng kêu khớp thái dương hàm [1]. Rối loạn thái dương hàm ngày càng trở
thành một vấn đề được chú ý ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Trong một
hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy rối loạn thái dương hàm
(RLTDH) chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng. Theo tác giả Keith, Scrivani
(2008) tỷ lệ RLTDH vào khoảng 10 - 25% dân số, trong đó ở Mỹ có tới 22%
dân số có ít nhất một trong những triệu chứng của rối loạn thái dương hàm
[2]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020
công nhân dệt Phong Phú cho thấy số người có biểu hiện RLTDH lên tới
60,5% [3].
Biểu hiện lâm sàng của rối loạn thái dương hàm rất phong phú, thay đổi
ở từng bệnh nhân. Cơ chế bệnh sinh còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, đặc biệt
phương pháp điều trị rối loạn thái dương hàm đa dạng, thiếu thống nhất giữa
các bác sỹ lâm sàng. Trong các phương pháp điều trị rối loạn thái dương hàm,
máng nhai (Occlusal splint) là phương pháp được nhiều nha sĩ áp dụng. Máng
nhai ổn định (Stabilization Splint) ra đời năm 1966 là loại máng nhai đã được
sử dụng phổ biến nhất trên thế giới [1]. Khi bệnh nhân đeo máng, lồi cầu
được đặt ở vị trí ổn định nhất và tạo khớp cắn tối ưu cho bệnh nhân[1]. Máng
nhai ổn định có ưu điểm là hiệu quả cao, chi phí thấp và là phương pháp điều
trị bảo tồn, không có biến chứng. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của máng nhai
ổn định trong điều trị rối loạn thái dương hàm vẫn là một vấn đề đang gây
2
tranh cãi. Một số nghiên cứu đưa ra kết luận 80% bệnh nhân có hiệu quả thực
sự khi điều trị bằng máng nhai [4]. Một số nghiên cứu khác lại khẳng định:
máng nhai chỉ có tác dụng như một giả dược [5]. Ở Việt Nam, máng nhai đã
được sử dụng trong điều trị rối loạn thái dương hàm, tuy nhiên việc chỉ định,

(của cành ngang ) và chiều đứng (góc hàm) tạo điều kiện cho hoạt động chức
4
năng của cả hai bên, cho hoạt động của lưỡi và các cấu trúc khác: đường đi
của thức ăn, của khí, việc cung cấp máu cho não…Nó cũng làm cho xương
hàm dưới có một độ đàn hồi đo được [6].
1.1.2. Thành phần cơ của hệ thống nhai
Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và
góp phần vào vận động của hàm dưới. Các động tác chức năng của hàm dưới
thường là những vận động phức hợp, trong đó nhiều vận động đơn giản được
tổ hợp lại.
• Các cơ nâng hàm bao gồm:
Hai cơ cắn
Hai cơ chân bướm trong
Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này.
• Các cơ hạ hàm bao gồm:
Hai cơ chân bướm ngoài
Hai cơ nhị thân
Các cơ trên móng khác [5].
1.1.3. Khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trong
những khớp động phức tạp nhất của cơ thể. Đây là khớp lưỡng lồi cầu, được
tạo nên bởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa
là đĩa khớp.
5
Hình 1.1. Khớp thái dương hàm
1.1.3.1. Lồi cầu xương hàm dưới
Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương
hàm dưới. Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài – trong) từ
15-20 mm, theo chiều trước sau là 8-10 mm. Đầu ngoài và đầu trong của
lồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong. Đường nối hai cực lồi

diện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại. Khoảng
cách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớn
hơn phía trước, khoảng cách đó được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kết
quanh đĩa [5].
7
1.1.3.3. Đĩa khớp
Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi
về vị trí và hình dáng sao cho đĩa khớp cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầy
khoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất
kỳ pha nào của vận động.
• Đặc điểm hình thể và cấu tạo
Đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Nửa sau của đĩa dày hơn
nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợp
với khoảng cách giữa hai diện khớp. Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sau
được gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian. Mặt
trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể
của diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. Phần dày nhất của đĩa khớp là
phần sau, ứng với hõm khớp. Khi hai hàm ở vị trí đóng, dải sau thường ở trên
hoặc hơi trước so với mào trên lồi cầu. Đĩa khớp được cấu tạo từ mô sợi keo
săn chắc chứ không phải là mô sụn (trước đây, đĩa khớp được gọi là “sụn
chêm”, tên này ngày nay không còn dùng) [1].
• Đặc điểm chức năng
Các vận động của đĩa trong khe khớp nói chung là bị động, nghĩa là
không có sự can thiệp trực tiếp của các cơ. Do các mặt trơn và có tính đàn
hồi, đĩa khớp dịch chuyển một cách bị động để chui vào chỗ vừa với nó nhất
khi có vận động của hàm dưới, nghĩa là khi hình dạng của khe khớp thay đổi.
Đó là nơi có sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các diện khớp và là nơi đĩa
khớp đáp ứng tốt nhất việc nâng đỡ lồi cầu [1][5].
8
Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm, giàu

các bề mặt tiếp xúc của khớp. Đây là cơ chế bôi trơn rỉ (weeping lubriction).
- Trong các quá trình vận động trong điều kiện ít hoặc không chịu tải,
trong khe khớp hiện diện một glycoprotein dính trên bề mặt sụn, gọi là
protein bôi trơn, giữa hai mặt của diện khớp, đây là cơ chế bôi trơn màng
(boundary lubrication) [5].
1.1.3.7. Dây chằng bao khớp
Bao khớp được tăng cường bởi các sợi dày lên ở phía ngoài được gọi là
dây chằng khớp thái dương hàm. Dây chằng gồm sợi xiên và sợi ngang.
Trong pha bắt đầu của vận động há miệng, phần trước của dây chằng thoạt
tiên căng vì điểm bám của nó ở cổ lồi cầu bị đưa về sau, khi bị căng tới một
mức nào đó, dây chằng giữ cho cổ lồi cầu không đưa thêm về phía sau nữa,
lồi cầu dịch chuyển ra trước và xuống dưới, trượt trên đĩa và sườn nghiêng
sau của lồi khớp. Đây chính là thời điểm diễn ra sự uốn của đường vận động
10
há – lui sau của hàm dưới. Sự căng dây chằng tiếp tục lan chuyển đế các sợi ở
phía sau khi hàm dưới tiếp tục há [2], [5].
1.2. Sinh lý quá trình há – ngậm miệng
1.2.1. Sinh lý của động tác há miệng
Động tác há miệng được thực hiện bởi các cơ trên móng (xoay) và cơ
chân bướm ngoài (tịnh tiến). Khi lồi cầu ở vị trí trung tâm, những sợi chun
của khớp thái dương hàm ở trạng thái cân bằng.
Pha đầu tiên của của động tác há miệng cơ bản là một chuyển động
xoay mà được thực hiện bởi các yếu tố tịnh tiến. Sự xoay mở của lồi cầu luôn
làm cho đĩa khớp nằm ở vùng sau hơn của lồi cầu nơi mà nó ổn định hơn. Đĩa
khớp sẽ tịnh tiến bị động ra phía trước.
Trong động tác mở miệng, sự căng sẽ tăng lên ở phần trên và trước
dưới của bao khớp. Phần phía trên của bao khớp có thể hạn chế sự di chuyển
ra trước của đĩa khớp, nhưng nó không hạn chế sự mở hàm. Đây là sự giới
hạn được thực hiện bởi bao khớp và dây chằng ngoài. Trong động tác mở
hàm, mô sau đĩa khớp có thể mở rộng về kích thước khoảng 4-5 lần để tạo

chuyển của nó ra phía trước ở cuối pha đóng miệng. Tầng trên chun giãn của
mô sau đĩa khớp có vai trò trong sự di chuyển ra phía sau của đĩa khớp trong
pha đầu của quy trình đóng miệng. Trong pha trung gian, vì phía sau của đĩa
13
khớp là phần lồi, nên đĩa khớp di chuyển thụ động với sự di chuyển của lồi
cầu. Trong chuyển động xoay cuối cùng, sự cong của tầng dưới giữ cho đĩa
khớp ở trên lồi cầu[1][7].
Hình 1.3. Sinh lý quá trình ngậm miệng
- Pha khởi đầu: đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm chậm sự di
chuyển ngoại biên của lồi cầu khỏi sự hoạt động lệch tâm của cơ. Đĩa khớp
chỉ có thể được hướng dẫn thụ động về phía sau. Trong pha khởi đầu đĩa khớp
14
được căng bởi sự chun giãn của tầng trên mô sau đĩa khớp. Một vị trí sinh lý
tác động lực lên mô sau đĩa khớp.
- Pha trung gian: Trong pha này, đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm
ổn định hơn lồi cầu ở vị trí sát với lồi sau của đĩa khớp. Sự căng của tầng trên mô
sau giảm dần và đĩa khớp do có phần sau lồi nên di chuyển thụ động về phía sau.
Một áp lực không sinh lý tăng lên ở genu vasculosum để cho ảnh hưởng kiểu giao
cảm hay hormone sẽ sử dụng một lực hướng ra phía trước lên đĩa khớp. Nó có thể
dẫn tới sự căng lên ở tầng dưới và phần phẳng của đĩa khớp…
- Pha kết thúc: Khi hàm dưới đóng, cấu trúc chun giãn lại trở về trạng
thái thư giãn. Tầng dưới của mô sau đĩa khớp lại căng dần lên và ngăn chặn
sự thay đổi vị trí đĩa khớp ở phía trước nếu lồi cầu di chuyển ra quá xa. Sự
dịch chuyển ra phía trước của lồi cầu có thể xảy ra chỉ khi có một lực kéo quá
căng ở tầng dưới [7].
1.3. Nguyên nhân, dịch tễ học
1.3.1. Nguyên nhân của rối loạn thái dương hàm
Năm 1934, James Costen, một bác sĩ tai mũi họng đã đánh giá 13 bệnh
nhân có triệu chứng đau ở vùng tai kèm ù tai, hoa mắt, khó nuốt. Ông quan
sát thấy những bệnh nhân này bị mất nhiều răng và giảm kích thước tầng mặt

16
Trong một hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy RLTDH
chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng.
 Trên thế giới:
• Tại Mỹ (2008): 40% dân số có ít nhất một trong những triệu chứng
RLTDH.
• Một nghiên cứu trên cộng đồng người trưởng thành ở Canada (1995) cho
thấy: 30% có một hoặc nhiều triệu chứng của RLTDH.
• Tại Ả Rập Saudi, nghiên cứu về RLTDH ở thanh niên năm 2005 báo cáo
30% có rối loạn nhẹ và 6% có biểu hiện trầm trọng [2].
 Việt Nam:
• Nghiên cứu của Võ Đắc Tuyến (1991) trên 40 bệnh nhân đến khám và
điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM cho thấy dấu
hiệu chiếm tỷ lệ cao nhất là tiếng kêu ở khớp chiếm 75%, đau cơ chiếm
50%, các biểu hiện khác như đau trong tai chiếm 5%, ù tai chiếm 12,5%, ù
tai kèm giảm thính lực chiếm 2,5% và rối loạn thăng bằng chiếm 10% [5].
• Nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân của Công
ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu hiện RLTDH chiếm tỉ lệ rất
cao: 60,5%. Dấu hiệu được phát hiện nhiều nhất là tiếng kêu khớp chiếm
39,1%, đau đầu và đau vùng cổ vai chiếm 9,4% [3].
1.4. Phân loại, tiêu chuẩn chẩn đoán và các phương pháp điều trị rối loạn
thái dương hàm
1.4.1. Phân loại, tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm
1.4.1.1. Phân loại của Dworkin và Le Resche và tiêu chuẩn chẩn đoán
• Nhóm I: Rối loạn cơ
17
Ia: Đau cơ vùng mặt
Ib: Đau cơ vùng mặt với hạn chế góc mở miệng
• Nhóm II: Sai vị trí đĩa khớp
IIa: Sai vị trí đĩa khớp có hồi phục

Nhóm Tiêu chuẩn
II.b. Sai vị trí đĩa khớp
không hồi phục với hạn
chế há miệng: giới hạn há
miệng không có tiếng click
- Tiền sử bị khóa hàm liên quan đến bữa ăn
- Không có tiếng click của TMJ
- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) ≤ 35mm
và khi duỗi cơ thụ động ≤4mm
- Di chuyển hàm sang bên đối diện <7mm hoặc
lệch hàm cùng bên khi mở miệng
II.c. Sai vị trí đĩa khớp
không phục hồi mà không
có giới hạn há miệng: tiền
sử hạn chế há miệng
- Tiền sử khóa hàm mà liên quan đến bữa ăn
- Tiếng lạo xạo khớp TMJ
- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) >35mm
và duỗi cơ thụ động >4mm
- Chuyển động hàm sang bên đối diện ≥ 7mm
- Phim Arthrography hoặc MRI để chẩn đoá
III. Bệnh lý của khớp thông thường khác
III.a. Đau khớp
(Arthralgia)
-Đau khớp khi sờ nắn ở xung quanh hoặc bên
trong ống tai ngoài
19
Đau khớp thái dương hàm
và không có tiêng lép bép
- Đau khớp khi đứng yên hoặc khi cử động hàm

• Co thắt cơ
• Sẹo xơ cơ
• Khối u ở cơ
20
1.4.2. Khái quát về các phương pháp điểu trị rối loạn thái dương hàm
Có rất nhiều phương pháp khác nhau có thể sử dụng trong điều trị rối
loạn thái dương hàm. Các tác giả đều thống nhất gồm hai loại chính là điều trị
phục hồi và điều trị không phục hồi .
1.4.2.1. Điều trị không can thiệp thực thể
• Thuốc: Kháng viêm - Giảm đau có thể dùng thuốc kháng viêm không có
steroid.
• Chế độ ăn mềm, tránh thức ăn cứng như nhai kẹo cao su…
• Giãn cơ – An thần
• Tâm lý trị liệu: xoa nắn, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, tập vận động
hàm dưới…
• Máng nhai: Là phương pháp được sử dụng phổ biến để điều trị rối loạn thái
dương hàm, mặc dù cơ chế, tác dụng còn gây tranh cãi giữa các tác giả.
Năm 1901 Karolyi lần đầu tiên sử dụng máng nhai trong thực hành lâm
sàng để điều trị nghiến răng [8].
Nghiên cứu của các tác giả Abjean, Korbendau năm 1977 và Ash.M,
Ramfjord năm 1982 và Michael Ditolla (2002) khẳng định việc sử dụng
máng nhai là một trị liệu đơn giản, thực tế, vô hại và đáp ứng tốt với các yêu
cầu điều trị [2]. Theo nghiên cứu của Michael Ditolla (2002) máng nhai có tác
dụng duy trì ổn định của răng, phân bố hợp lý lực nhai trên toàn bộ cung răng
và trung hòa những hậu quả của cản trở khớp cắn. Máng nhai cho phép đạt
được sự giãn toàn bộ các cơ nhai trong khi đảm bảo các động tác há ngậm, ra
trước và sang bên hài hòa.
21
Qua hơn một thế kỷ, có rất nhiều loại máng nhai được sử dụng. Theo
Nadeem (2008) máng nhai được chia làm hai loại chính: Máng tự do và máng

nhất, ở vị trí này các rang tiếp xúc đồng thời và ngang bằng nhau. Hướng
dẫn răng nanh tạo ra sự tách khớp ở các răng sau trong chuyển động lệch tâm
23
của xương hàm dưới. Mục đích điều trị của máng nhai ổn định là loại trừ các
yếu tố gây sự bất ổn định giữa khớp cắn và vị trí của lồi cầu.
 Chỉ định:
• Điều trị rối loạn thái dương hàm và các thói quen cận chức năng. Theo
nghiên cứu của Ohnuki (2006) máng Michigan có kết quả tốt cho những
trường hợp RLTDH thuộc nhóm I và nhóm IIa của phân loại RDC/TMD.
Máng có tác dụng giảm các biểu hiện của rối loạn thái dương hàm, như
làm tăng biên độ há ngậm miệng, giảm tiếng kêu khớp và giảm đau.
• Điều trị bệnh lý nha chu, răng lung lay, mòn răng và chấn thương răng
tái diễn.
• Đánh giá sự dung nạp của bệnh nhân trong trường hợp tăng kích thước dọc.
 Cấu tạo của máng nhai ổn định:
• Máng nhai ổn định được làm bằng nhựa Acrylic cứng, bao phủ toàn bộ
cung răng để tránh hiện tượng chồi răng khi đeo máng
• Máng có thể chế tạo cho hàm trên hoặc hàm dưới, nhưng thường làm cho
hàm trên vì máng đeo ở hàm trên ổn định hơn và lưu giữ tốt hơn.
• Mặt nhai của máng phẳng, tránh có điểm cản trở khớp cắn.
• Máng có hướng dẫn răng nanh, hướng dẫn này cho phép các răng phía sau
tách khớp trong chuyển động lệch tâm
• Có nhiều phương pháp làm máng, trong đó phương pháp phổ biến là chuyển
tương quan hai hàm lên giá khớp, làm mẫu sáp, sau đó ép nhựa tự cứng.
• Máng được lắp trên miệng bệnh nhân vừa đủ độ khít và sự thoải mái cho
bệnh nhân. Bệnh nhân được hướng dẫn đeo máng cả ngày, trừ lúc ăn cơm
và chải răng.
24
 Theo Hoàng Tử Hùng máng nhai ổn định cần phải đạt được những yêu cầu
sau:

nhóm IIa theo tiêu chuẩn RCD/TMD.
Rối loạn cơ
I.a. Đau cơ mặt: Đau cơ - Than phiền về đau ở cơ nhai
- Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong đó ít
nhất có một điểm cùng bên với bên than phiền
bị đau
I.b.Đau cơ mặt với há
miệng hạn chế: Đau cơ +
hạn chế vận động hàm dưới
- Đau cơ mặt
- Há miệng không trợ giúp

và không đau <
40mm và sự căng cơ thụ động

≥ 50mm
Sai vị trí đĩa khớp
II.a. Sai vị trí đĩa khớp
hồi phục: tiếng clicking có
thể lặp lại
Không đau ở khớp
Tiếng kêu khớp click có thể lặp lại khi há và
đóng miệng
- Tuổi từ 15- 60.
- Không phân biệt giới tính.
- Không có các bệnh toàn thân cấp tính hoặc mãn tính không được
kiểm soát.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ