1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong số các bệnh ung thư phổ biến
nhất trên thế giới cũng như Việt Nam, tại Mỹ năm 2008 phát hiện gần 22.000
BN mới mắc và 10.800 BN chết vì UT dạ dày. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ
trong dự phòng, chẩn đoán và điều trị, UTDD vẫn là nguyên nhân tử vong thứ
hai do ung thư (UT) và đứng thứ tư trong các UT thường gặp trên toàn thế
giới. Vì vậy trong chẩn đoán và điều trị vẫn còn là một thách thức lớn với các
nhà thực hành lâm sàng .
Đặc trưng của bệnh là sự phân bố không đồng đều giữa các vùng miền
địa lý và giới tính. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỷ lệ mắc UTDD cao.
Theo tổ chức quốc tế nghiên cứu về ung thư (IARC) công bố tại GLOBALC
ở Việt Nam năm 2008 có tỷ lệ mắc UTDD cao ở cả hai giới, nam giới là
36,0/100.000 dân, đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi, ở nữ giới là
26,1/100.000 dân, đứng hàng thứ ba sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung. Sự
phân bố theo vị trí giải phẫu và thể mô bệnh học cũng có những thay đổi đáng
lưu ý, tỷ lệ UT phần trên và UT thể lan tỏa, kém biệt hóa gặp ngày càng nhiều
trong khoảng 30 năm trở lại đây.
Do các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, mờ nhạt dễ nhầm
lẫn với các bệnh lý lành tính của dạ dày nên việc chẩn đoán bệnh còn nhiều
khó khăn, do đó phần lớn BN đến viện ở giai đoạn muộn, khi u xâm lấn rộng
vượt quá phạm vi dạ dày hoặc có di căn xa, không còn khả năng phẫu thuật
triệt căn.
Điều trị ung thư dạ dày chủ yếu là phẩu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ
dạ dày. Tùy theo giai đọan mức độ xâm lấn của u mà có thể cắt thêm các tạng
lân cận kết hợp với vét hạch vùng có nguy cơ di căn. Các biện pháp điều trị
2
hóa chất và xạ trị đóng vai trò bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng. Bao gồm điều
trị hóa chất đơn thuần hoặc hóa – xạ phối hợp, điều trị miễn dịch, sinh
học….tùy theo giai đoạn bệnh, xếp độ mô bệnh học. Đối với UTDD giai đoạn
muộn không có chỉ định phẩu thuật triệt căn, điều trị với mục đích chủ yếu là
hầu hết các nước ở Châu Phi và Đông Nam Á. Một sự khác biệt trong tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong từ Bắc tới Nam đã được quan sát thấy ở nhiều quốc gia, với các
vùng miền Bắc có nguy cơ tử vong cao hơn so với miền Nam. Sự biến thiên này
đặc biệt được lưu tâm ở bán cầu Nam, trong khi ở bán cầu Bắc, nguy cơ tử vong
có xu hướng cao hơn ở phía Nam.
Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam là nước có tỷ lệ mới mắc UTDD
cao nhất, Theo Globocan 2008 Tỉ lệ mắc bệnh UTDD ở Việt Nam là: đối với
nam giới là 36,0/100.000; nữ giới là 26,1/100.000.
1.1.2. Tuổi và giới
UTDD rất ít gặp ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần từ sau tuổi
40 và tiếp tục tăng nhanh từ sau 70 tuổi. Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới ở
mọi lứa tuổi với tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Một nghiên cứu đánh giá tình hình
4
UTDD giai đoạn muộn tại Bệnh viện K cho thấy, tuổi mắc bệnh trung bình ở
nam là 56,4 và ở nữ là 52,5; tỷ lệ nam/nữ là 3,7/1 . Tuy nhiên, trong vài thập
kỷ trở lại đây, có sự gia tăng đáng báo động về tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻ
tuổi, đặc biệt là những người dưới 40 tuổi.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Quá trình hình thành UTDD có sự tham gia của nhiều yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Vai trò của Helicobacter pylori (H.pylori)
Vai trò của H.pylori trong UTDD đã được chứng minh trong hơn một
thập kỷ trở lại đây và được WHO, IARC coi là một tác nhân gây UT rõ
ràng. Quá trình hình thành UTDD từ teo niêm mạc dạ dày dẫn tới dị sản,
loạn sản và UT. Nguyên nhân gây viêm dạ dày thường gặp nhất là
H.pylori. Các nhà nghiên cứu cho rằng nhiễm H.pylori gây viêm niêm mạc
vùng thân vị dẫn tới teo niêm mạc và dị sản ruột. Nhiễm H.pylori làm tăng
nguy cơ UTDD lên gấp 6 lần.
1.1.3.2. Các yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Sự hình thành UTDD là một quá trình đan xen của nhiều yếu tố. Có
nhiều nghiên cứu trên những quần thể dân nhập cư cho thấy người Nhật Bản
• Dị sản ruột: dị sản là sự thay đổi từ một type tế bào biệt hóa đầy đủ
sang một type khác, là một quá trình thích nghi với các kích thích môi trường.
Dạng dị sản hay gặp nhất ở dạ dày là type ruột, do nhiễm H.pylori, trào ngược
dịch mật, hay có thể do tia xạ. Các nghiên cứu mô bệnh học gợi ý một khái
niệm đặc biệt là “dị sản ruột không hoàn toàn type III”, một dấu hiệu của tăng
nguy cơ mắc UTDD.
6
• Loạn sản: 20-40% bệnh phẩm cắt bỏ UTDD có loạn sản. Tỷ lệ tiến
triển từ loạn sản thành UTDD tương ứng khoảng 21%, 33% và 57% trong các
trường hợp loạn sản nhẹ, vừa và nặng.
• Phẫu thuật dạ dày: ở những người từng được mổ cắt dạ dày trên 15
năm, nguy cơ mắc UTDD tăng gấp đôi . Sự hình thành UT trên mỏm cụt dạ
dày là quá trình dị sản tại miệng nối do loét miệng nối, hay quá trình dị sản
trên dạ dày teo do viêm trào ngược dịch mật-tụy.
• Các tổn thương khác: các polyp tuyến lớn hơn 2 cm, bệnh thiếu máu
ác tính Bierner, bệnh Ménétrier, … gây ra 1-2% trường hợp UTDD.
1.1.4. Các yếu tố bảo vệ
Vai trò bảo vệ của rau tươi và hoa quả đã được biết rõ. Nguy cơ mắc
UTDD giảm một nửa ở những người thường xuyên ăn rau quả so với những
người ít ăn rau, hoa quả tươi.
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH
GPB học đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng UTDD.
1.2.1. Vị trí khối u
Trước đây phần lớn các khối u nằm ở phần dưới của dạ dày (hang, môn
vị). Có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u trong vòng 30 năm trở lại đây, theo
đó các UT phần thấp giảm dần trong khi các khối u phần trên dạ dày, vốn có
tiên lượng xấu hơn, lại gia tăng đáng kể. Thể thâm nhiễm lan tỏa cũng gặp
nhiều hơn [26].
1.2.2. Hình ảnh đại thể
Các UTDD thường xâm lấn, hiếm khi khu trú trên bề mặt, trừ những vùng
• Theo đường máu: sẽ đưa tới các di căn xa tại gan, phổi, xương, …
Một di căn đặc biệt là di căn tới buồng trứng (khối u Krukenberg)
Khi bệnh đã vượt qua giai đoạn có thể phẫu thuật triệt căn thì được xếp
vào giai đoạn tiến triển cùng các biểu hiện đa dạng, thường xuyên và liên tục hơn.
8
• Ảnh hưởng trực tiếp đến dạ dày: chức năng bài tiết giảm gây đầy
bụng, rối loạn tiêu hóa làm giảm cảm giác thèm ăn. Khả năng hấp thu giảm
làm cơ thể suy sụp, gày sút cân. Chức năng chứa đựng và lưu thông giảm, làm
ứ trệ thức ăn, gây buồn nôn, nôn, có thể gây hẹp môn vị. Ngoài ra có thể gặp
xuất huyết tiêu hóa do chảy máu tại u.
• Ảnh hưởng tới các cơ quan bị di căn: hạch to có thể gây chèn ép tại
chỗ như hạch rốn gan gây tắc mật. Trực tiếp ảnh hưởng đến tổ chức bị di căn
như suy chức năng gan, tắc ruột, tràn dịch màng phổi, cổ chướng, gãy xương
bệnh lý,…
Bệnh lý UTDD giai đoạn muộn gây ảnh hưởng nghiêm trọng toàn thân
làm sức khỏe người bệnh bị giảm sút, tạo ra vòng xoắn bệnh lý và cuối cùng dẫn
tới tử vong vì những nguyên nhân trên mà việc khắc phục rất khó khăn.
1.3.2. UTDD tiến triển
UTDD tiến triển là những tổn thương không còn khả năng phẫu thuật
triệt căn, gồm những khối u có các tiêu chuẩn sau.
• Tiến triển tại chỗ tại vùng:
- Hạch chặng 3 hoặc 4 theo phân loại Nhật Bản, đánh giá trên hình ảnh
hoặc được khẳng định bằng sinh thiết tổn thương.
- Khối u trực tiếp xâm lấn hoặc bao quanh các cấu trúc mạch máu lớn
như động mạch chủ bụng, động mạch gan chung, động mạch thân
tạng/đầu gần của động mạch lách.
• Di căn xa hoặc reo rắc phúc mạc (bao gồm cả những trường hợp có tế bào
dịch ổ bụng dương tính).
• Thể thâm nhiễm cứng lan tỏa (linitis plastica)
• Các tổn thương tái phát không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
đôi khi lại là biểu hiện đầu tiên như hạch Troisier, lan tràn phúc mạc được thể
hiện bằng dịch ổ bụng hay tắc ruột, di căn gan hay di căn buồng trứng.
Các biểu hiện toàn thân do hội chứng cận u thường hiếm gặp.
1.4.2. Thăm khám cận lâm sàng
1.4.2.1. Nội soi đường tiêu hóa trên
Khi lâm sàng nghi ngờ UTDD, cần phải tiến hành nội soi ống mềm
thực quản-dạ dày-tá tràng, nó cho phép biết được vị trí và mức độ tổn thương,
các hình ảnh đại thể qua nội soi UTDD tiến triển như thể sùi, thể loét, thể
thâm nhiễm và ung thư thể xơ đét. Sinh thiết tổn thương là cần thiết cho chẩn
đoán, sinh thiết nhiều mảnh tại rìa tổn thương để làm tăng độ nhạy. Cùng với
sinh thiết, nội soi cho phép chẩn đoán 95% các trường hợp UTDD.
1.4.2.2. Chụp X-quang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.
Tổn thương UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng
loạt. Hình ảnh điển hình trên phim là: hình khuyết, hình cắt cụt thường ứng
với thể sùi, hình thấu kính thường ứng với thể loét, dạ dày hình ống cứng
thuôn nhỏ mất nhu động ứng với thể thâm nhiễm.
1.4.2.3. Các chất chỉ điểm u
Các chất chỉ điểm u không có vai trò trong chẩn đoán, nhưng có tác
dụng theo dõi sau điều trị hoặc đánh giá hiệu quả của một phác đồ hóa chất.
Kháng nguyên bào thai sinh UT (CEA), CA19-9 và CA 72-4 tăng ở 30-40%
bệnh nhân UTDD di căn.
11
• CEA là một glycoprotein có trong tế bào niêm mạc đại trực tràng và một
số tế bào biểu mô khác (dạ dày, âm đạo,…). Giá trị bình thường là 0-5 ng/mL, có
thể tăng trong các UT đường tiêu hóa, CEA tăng ở khoảng 33% UTDD nguyên
phát. Khi nồng độ CEA tăng, nó thường tương quan với giai đoạn bệnh.
• CA 19-9 là một kháng nguyên carbonhydrate có liên quan với kháng
nguyên nhóm máu Lewis. Giá trị bình thường từ 0-35 U/mL, tăng trong huyết
tương ở một số khối u đường tiêu hóa, độ nhạy của nó trong UTDD là khoảng
40%. CA19-9 giúp theo dõi sau điều trị.
• PET scan: vai trò của PET trong đánh giá trước mổ UTDD đang
được bàn luận. Từ quan điểm giai đoạn tại chỗ tại vùng, PET/CT có thể hữu
ích trong việc khẳng định hạch xâm lấn ác tính được xác định trên CT. Tuy
nhiên, điều này thường không làm thay đổi quyết định phẫu thuật. Hơn nữa,
hầu hết các UTDD lan tỏa (UTBM tế bào nhẫn) lại không hấp thu FDG. Giá
trị chính của PET là phát hiện các di căn xa nhạy hơn CT, nhưng độ nhạy với
di căn phúc mạc cũng chỉ đạt 50%. Vì thế, PET không thể là một thay thế cho
nội soi thăm dò.
Trong thực hành lâm sàng, bilan đánh giá trước phẫu thuật gồm có
thăm khám lâm sàng, chụp phổi và CT-scan ổ bụng. Tuy vậy, khả năng cắt bỏ
chỉ có thể khẳng định chắc chắn trong cuộc mổ trong đa số trường hợp.
1.5. PHÂN LOẠI VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1.5.1. Phân loại UTDD
Nhiều hệ thống phân loại căn cứ trên độ biệt hóa hay mức xâm lấn của
khối u, trong đó hệ thống phân loại của Lauren được sử dụng nhiều nhất, chia
UTDD làm type ruột (biệt hóa cao) và type lan tỏa (không biệt hóa) gồm cả
13
thể thâm nhiễm cứng lan tỏa. Giá trị tiên lượng của các cách phân loại này
vẫn đang tranh cãi .
Phân loại TNM của AJCC/UICC 1987, chỉnh sửa vào năm 2010 (ấn
bản thứ 7), là hệ thống phân loại sau mổ được áp dụng nhiều nhất. Phân loại
này dựa trên số lượng hạch, khác với phân loại cũ dựa theo vị trí hạch. Đánh
giá mô bệnh học của hạch vùng được vét phải đạt ít nhất 15 hạch để đảm bảo
đánh giá giai đoạn bệnh chính xác.
Phân loại UTDD của Nhật Bản cho phép tính đến vị trí hạch so với khối u
từ đó định nghĩa các nhóm hạch từ N1 đến N4. N1 là các hạch quanh các bờ
cong dạ dày, N2 là chặng hạch quanh các thân động mạch cấp máu cho dạ dày,
N3 là vị trí giữa động-tĩnh mạch chủ, N4 là các hạch ở vị trí di căn xa.
1.5.2. Các yếu tố tiên lượng
UTBMT dạ dày nói chung có tiên lượng xấu. Xác định các yếu tố tiên
bệnh. Diện cắt: mốc cắt trên u tối thiểu từ 6cm, phía dưới được cắt tá tràng
cách môn vị 2-3cm. Một điều đáng tiếc là ngay cả với những biện pháp giúp
chẩn đoán sớm UTDD, thì số BN được phẫu thuật triệt căn cũng chỉ đạt trên
dưới 50%.
1.6.1.2. Phẫu thuật triệu chứng: Phẫu thuật giảm nhẹ theo định nghĩa là loại
phẫu thuật chú trọng vào làm giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân. Vai trò
của phẫu thuật triệu chứng trong UTDD có xu hướng giảm trong những năm
gần đây do sự phát triể của các phương pháp khác. Những triệu chứng chính
của BN UTDD giai đoạn muộn cần phải can thiệp bao gồm: đau, nôn, chảy
máu và chán ăn. Cắt dạ dày không cải thiện được triệu chứng biếng ăn nhưng
15
giải quyết tốt 3 triệu chứng còn lại. Đau trong UTDD mà kháng với các
phương pháp giảm đau thường hiếm, có liên quan tới các các loại bệnh khác
và cũng không thể dùng phẫu thuật để giải quyết được. Do đó phẫu thuật để
giảm đau trong UTDD chỉ nên thực hiện khi có khả năng cắt bỏ dựa trên
những đánh giá bằng phim CT Scanner cũng như các xét nghiệm khác và các
phương pháp giảm đau khác đã thất bại. Chảy máu rỉ rả do khối u dạ dày dẫn
đến thiếu máu, nhưng biến chứng này có thể điều trị bằng truyền máu hai tuần
một lần, do thời gian sống thêm của BN này rất ngắn nên cố gắng điều trị nội
khoa mà không phẫu thuật. Nôn dai dẳng trong UTDD có thể do hẹp môn vị,
do thâm nhiễm toàn bộ gây đờ dạ dày hoặc do di căn lan tràn phúc mạc gây
liệt toàn bộ hệ thống ống tiêu hóa. Đối với một vài BN UTDD thể thâm
nhiễm toàn bộ có thể trạng tốt, dấu hiệu này có thể cải thiện được khi cắt toàn
bộ dạ dày và tăng chất lượng cuộc sống trong một khoảng thời gian. Đây là
những trường hợp tương đối hiếm nhưng cần được nhắc tới vì không còn biện
pháp điều trị nào tốt hơn.
1.6.1.3. Cắt bỏ tổn thương di căn
• Di căn gan: cắt bỏ tổn thương di căn gan đã được thực hiện cho số ít bệnh
nhân có di căn gan đơn độc (chỉ khoảng 0,5%), nhưng kết quả sống thêm
vẫn không thay đổi nhiều.
1.6.5. Điều trị săn sóc hỗ trợ khác
Là phương pháp điều trị bổ sung rất cần thiết đối với các BN không còn
chỉ định điều trị bằng phẫu thuật, tia xạ hay hóa chất, với mục đích nâng cao
chất lượng sống trong những ngày còn lại của người bệnh, hạn chế và kiểm
soát tốt các những triệu chứng gây khó chịu, đau đớn cho họ. Bằng các biện
17
pháp đơn giản, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế khác nhau như dùng thuốc làm
giảm triệu chứng, các thủ thuật đơn giản như chọc hút dịch cổ chướng, dịch
màng phổi… cùng các biện pháp tâm lý, vật lý trị liệu mang lại nhiều ý nghĩa
và rất hữu ích cho các bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn.
1.7. ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG UTDD GIAI ĐOẠN MUỘN
Điều trị hóa chất cho BN UTDD đã có nhiều tiến bộ trong những thập kỷ
vừa qua. Trong những năm 1970, đơn hóa chất với tỷ lệ đáp ứng khoảng 20% đã
được chú ý, đặc biệt khi sử dụng 5-FU, mitomycin C, BCNU và doxorubicin.
Phối hợp các thuốc này cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao hơn, mặc dù điều này chưa
được khẳng định bởi các thử nghiệm có đối chứng tại thời điểm đó [19]. Tới
những năm 1980, các đơn chất khác như cisplatin và etoposide cũng cho thấy
một tỷ lệ đáp ứng nhất định trong UTDD, hiệu quả của 5-FU cũng gia tăng nhờ
phối hợp với MTX hay leucovorin. Phối hợp của các tác nhân này mà đặc biệt là
5-FU với cisplatin được xem là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Nhiều
thử nghiệm ngẫu nhiên với các tác nhân mới và các phác đồ phối hợp đã được
thực hiện từ những năm 1990 để xem xét hiệu quả của hóa trị trong điều trị
UTDD tiến triển không còn khả năng phẫu thuật.
1.7.1. Vai trò của hóa trị trong UTDD giai đoạn muộn
1.7.1.1. Hóa trị liệu so với chăm sóc nâng đỡ
Wagner và cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp, đánh giá các
nghiên cứu so sánh hiệu quả hóa chất toàn thân với chăm sóc hỗ trợ đơn
thuần. Những BN được diều trị hóa chất trong quá trình trị liệu có thời gian
sống trung bình khoảng 11 tháng, kéo dài hơn so với những BN chỉ nhận
chăm sóc hỗ trợ chỉ là 4,3 tháng. Phân tích này đã đưa ra các bằng chứng ủng
oxaliplatin theo các kết quả của thử nghiệm REAL-2. Độc tính đặc hiệu của
19
capecitabine gồm: đau thắt ngực đặc biệt trên những bệnh nhân có bệnh lý
mạch vành, tổn thương da trong hội chứng bàn tay-bàn chân.
- Các hợp chất có platin là một phần quan trọng trong điều trị UTDD.
Cisplatin được nghiên cứu đầu tiên từ những năm 1980 với tỷ lệ đáp ứng
khoảng 15%. Độc tính chính của cisplatin là buồn nôn và nôn, bệnh lý thần
kinh ngoại vi, độc tính lên tai và độc tính thận. Sự phát triển các thuốc chống
nôn mạnh đã giúp cho việc kiểm soát đáng kể độc tính nôn, buồn nôn.
Carboplatin ít được nghiên cứu trong UTDD và cũng ít hiệu quả hơn. Gần
đây, oxaliplatin cũng được áp dụng như một phần của điều trị đa hóa chất
trong UTDD.
- Các taxane là nhóm thứ ba trong các tác nhân độc tế bào có hoạt tính
trong UTDD. Cả đơn chất paclitaxel và docetaxel đều được nghiên cứu trong
các UT thực quản, dạ dày, đặc biệt là docetaxel với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là
khoảng 20%. Các độc tính chính là hạ bạch cầu, rụng tóc và phù thũng. Phản
ứng dị ứng được thấy ở khoảng 25% BN. Liều thường dùng là docetaxel 75-
100 mg/m
2
mỗi 3 tuần. Paclitaxel cũng được nghiên cứu trong UTDD, dù với
nhóm nhỏ BN, và cũng cho thấy mức hoạt tính tương đương.
- Irinotecan là nhóm các hoạt chất thứ tư, được nghiên cứu ở cả dạng
đơn chất và phối hợp, với tỷ lệ đáp ứng 15-25% khi dùng đơn chất. Wagner
khi phân tích lại các dữ liệu đã kết luận rằng irinotecan trong các phác đồ
phối hợp có thời gian sống khiêm tốn, không khác biệt có ý nghĩa so với
các phác đồ không có irinotecan. Độc tính chính của irinotecan là ức chế
tủy xương và tiêu chảy.
- Các anthracycline cũng có hoạt tính trong UTDD. Dữ liệu từ những
năm 1960-1970 cho thấy tỷ lệ đáp ứng của doxorubicin là 17%, của
epirubicin cũng tương tự là khoảng 19%. Các anthracycline hiện được nghiên
phác đồ CF nói chung có thể dung nạp, và có thể cải thiện nhờ chăm sóc hỗ
trợ phối hợp, chẳng hạn như các thuốc chống nôn thế hệ mới như aprepitant
có thể kiểm soát tốt buồn nồn và nôn, dùng các chất kích thích tủy xương có
thể làm giảm tỷ lệ sốt hạ bạch cầu.
- Docetaxel, Cisplatin và Fluoropyrimidine (DCF): Van Cutsem và
cộng sự gần đây đã báo cáo kết quả của thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phối
hợp DCF với nhóm chứng là CF (thử nghiệm TAX325), thời gian bệnh tiến
triển trung bình là 3,7 tháng ở nhóm CF và 5,6 tháng ở nhóm DCF, thời gian
sống cũng tăng nhẹ từ 8,6 tháng với CF lên 9,2 tháng với DCF. Mặc dù
nghiên cứu này đã chỉ ra hiệu quả của việc phối hợp 3 thuốc, độc tính tương
ứng cũng tăng đáng kể. 81% BN điều trị DCF có độc tính độ 3-4. Tuy nhiên,
không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do điều trị ở cả 2 nhóm.
- Irinotecan với Fluoropyrimidine-Leucovorin (FOLFIRI): phối hợp
3 thuốc đã được nghiên cứu rộng rãi trong UT đại trực tràng di căn. Các thử
nghiệm tương tự cũng được thực hiện với UTDD. Một thử nghiệm phase III
đã so sánh IF (irinotecan-fluorouracil) và CF cho thấy hiệu quả không kém
hơn. Không có sự khác biệt trong tỷ lệ đáp ứng toàn bộ (31,8% với IF và
25,8% với CF), thời gian tới khi bệnh tiến triển (5 tháng với IF và 4,2 tháng
với CF) cũng như thời gian sống toàn bộ (9 tháng với IF và 8,7 tháng với CF).
Độc tính ở nhóm IF thấp hơn, đặc biệt tỷ lệ sốt hạ bạch cầu. Kết luận được
đưa ra là IF không kém hơn CF mà có vẻ ít độc tính hơn.
- Epirubicin, Cisplatin, và Fluoropyrimidine (ECF): phác đồ 3 thuốc
epirubicin, cisplatin và fluorouracil (ECF) đã được nghiên cứu. Hai thử
nghiệm ngẫu nhiên phase III đã so sánh ECF với một phối hợp không có
cisplatin (FAMTX) hay không có anthracycline (MCF). Trong nghiên cứu
đầu tiên, ECF hiệu quả hơn FAMTX cả về tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống
22
trung bình (8,7 tháng so với 6,1 tháng). Thử nghiệm thứ hai so sánh ECF với
MCF ở 574 BN, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là tương đương ở 2 nhóm nhưng thời
gian sống trung bình ở nhóm ECF cao hơn đôi chút (9,4 so với 8,7 tháng), độc
bởi vậy việc tuân theo các chỉ định và chống chỉ định phải được cân nhắc một
cách nghiêm ngặt, về các bệnh lý phối hợp, bệnh UT và tiên lượng của bệnh,
các phương pháp điều trị phối hợp, cân nhắc hiệu quả/độc tính. Một số độc
tính của phác đồ XELOX có thể gặp như sau.
1.7.2.1. Các tác dụng phụ thường gặp và không đặc hiệu
- Các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa: Nôn và buồn nôn thường
xuất hiện trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị hóa chất. Viêm niêm mạc
từ xước nhẹ niêm mạc tới loét, gây đau rất nặng. Sự xuất hiện sớm trong chu
kỳ có thể cần ngừng điều trị để tránh các biến chứng nặng hơn. Tiêu chảy
thường gặp khi uống Capecitapine lien tục. Mất nước do tiêu chảy, nôn, ăn
kém, và phải được điều trị thỏa đáng.
- Độc tính lên hệ tạo máu: thường gặp, phụ thuộc liều, với nguy cơ
thiếu máu, hạ bạch cầu, tiểu cầu với các nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu.
- Hội chứng ly giải: do nhiều tế bào chết đi do tác dụng của hóa chất
điều trị, gây tăng ure máu, tăng kali máu, tăng phospho máu hay hạ calci máu.
1.7.2.2. Các tác dụng phụ đặc hiệu
Các biến chứng đặc hiệu của hóa chất không phải do tác dụng ly giải tế
bào mà là do bản chất của phân tử, điều này giúp phát triển các thuốc mới
được dung nạp tốt hơn mà hiệu quả không kém hơn. Một số độc tính đặc hiệu
của các thuốc trong phác đồ gồm có.
24
- Độc tính lên hệ tiêu hóa: Tiêu chảy (do 5-FU hay capecitabine, các
anthracycline). Nôn và buồn nôn nặng do cisplatin.
- Độc tính với tim: Các anthracycline có độc tính theo liều tích lũy gây
suy tim làm tim co bóp yếu và giãn tâm thất. Khi liều tích lũy là 500 mg/m
2
với doxorubicine và 900 mg/m
2
đối với epirubicine, sẽ gây ra các tổn thương
tim không hồi phục ở 1-2% bệnh nhân. Có thể gặp co thắt mạch vành sau khi
- Chỉ định: Điều trị UT dạ dày, tụy, đại tràng.
- Chống chỉ định: BN đang bị suy thận, dang cho con bú.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Triệu chứng thần kinh ngoại biên: tê ngón tay, chân hay xung quanh miệng
hay cổ họng.
+ Rụng tóc: mức độ trung bình.
+ Viêm niêm mạc miệng.
+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn và tiêu chảy.
+ Làm giảm số lượng tế bào máu.
- Bảo quản: Dung dich sau khi pha ổn định trong 24h ở nhiệt độ phòng
và 48h trong tủ lạnh.
* Xeloda.
- Hoạt chất chính: Capecitabine, là dẫn xuất
fluoropyrimidine carbamate được điều chế để dùng
đường uống.
- Dạng uống: Viên nén bao phim 500mg.
- Cơ chế tác dụng: Capecitabine là thuốc kìm
tế bào trên những khối u hoạt động và chọn lọc.
- Dược động học: Capecitabine không phải là chất dộc tế bào trên in
vitro. Tuy nhiên trên in vivo, thuốc được biến đổi liên tiếp thành chất bán độc
tế bào là 5-FU, chất này sẽ được chuyển hóa tiếp . Sự hình thành 5-FU tại
khối u nhờ xúc tác một cách ưu tiên của yếu tố tạo mạch liên quan tới khối u
là Thymidine phosphorylase nhờ đó giảm tối đa diện tiếp xúc của mô lành với
Copyright: Tài liệu đại học ©