ĐẶT VẤN ĐỀ
Mỏm khuỷu nằm ở đầu trên xương trụ, hình tháp 4 mặt, có 2 mặt trong
ngoài, mặt trước khớp với ròng rọc xương cánh tay, mặt trên nhô ra trước như
mỏ chim. Khi khuỷu duỗi mỏm này nằm trong hố khuỷu của đầu dưới xương
cánh tay. Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không
lớn trong chấn thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp (theo
Bracq&Sofcot 1986). Tuy nhiên việc điều trị không tốt sẽ để lại nhiều di chứng
như khớp giả, liền lệch,viêm thoái hoá khớp, hạn chế vận động khớp khuỷu.
Gãy mỏm khuỷu trên lâm sàng thường biểu hiện dưới nhiều hình thái.
Gãy kín, gãy hở, gãy mỏm khuỷu kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo
gãy chỏm quay, gãy kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ Mỗi hình thái
gãy đều có những phương pháp điều trị thích hợp. Tuy vậy mục đích chính
của điều trị là tái tạo lại diện khớp một cách hoàn thiện, bảo toàn và phục hồi
cơ chế duỗi, cố định vững chắc tạo điều kiện cho tập phục hồi chức năng
khớp khuỷu sớm, tránh các biến chứng. Cái chính trong điều trị gãy mỏm
khuỷu là làm sao phục hồi lại chức năng vận động khớp khuỷu, chứ không
phải chỉ chú ý tới phục hồi lại hình thể giải phẫu của xương.
Cũng như các loại gãy xương khác, gãy mỏm khuỷu có thể điều trị bảo
tồn hoặc phẫu thuật. Điều trị bảo tồn là kéo nắn chỉnh diện gãy và bó bột
cánh cẳng bàn tay. Tuy nhiên ngay cả khi đã nắn chỉnh diện khớp, cố định
bột tốt vẫn có thể gặp phải di lệch thứ phát và những biến chứng phức tạp
sau này do không được tập phục hồi chức năng sớm. Hơn nữa di lệch trong
gãy mỏm khuỷu thường là di lệch xa nhau ra của 2 mảnh gãy do co kéo của
cơ tam đầu cánh tay, nên việc nắn chỉnh lại được diện khớp là rất khó thực
hiện khi điều trị bảo tồn.
1
Hiện nay các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam đều thống nhất: nếu gãy
mỏm khuỷu có di lệch phải điều trị bằng phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật
là nắn chỉnh diện khớp một cách thật hoàn hảo, các mảnh vỡ được cố định
một cách chắc chắn tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện, phục hồi chức năng
sớm (có thể tập ngay ngày đầu sau mổ). Có nhiều kỹ thuật cố định mỏm khuỷu

lồi lên. Khi duỗi cẳng tay thì ở trên mỏm khuỷu có một lõm ngang, và hai bên
là hai rãnh dọc: rãnh ngoài rộng và sâu hơn rãnh trong. Mỏm khuỷu nằm trên
một đường ngang qua mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài. Khi
gấp cẳng tay, mỏm khuỷu ở dưới đường ngang qua hai mỏm đó [11],[12].
1.1.1.2. Cấu tạo: từ nông vào sâu
- Các lớp nông.
+ Da: dày và thô ráp.
+ Mỡ: hầu như không có.
+ Lớp mô tế bào dưới da: chỉ có một vài mạch nông không quan trọng
và một vài nhánh thần kinh cảm giác nông.
- Lớp mạc sâu: mỏng hơn ở mỏm khuỷu và cơ tam đầu, dày hơn ở các khối cơ
2 bên và hoà nhập với ngoại cốt mạc của các mỏm xương ở vùng này.
- Lớp cơ ở vùng khuỷu sau cũng gồm 3 nhóm cơ.
+ Nhóm giữa: có phần dưới cơ tam đầu bám vào mỏm khuỷu.
+ Nhóm ngoài: có 5 cơ trên lồi cầu ngoài xếp thành 2 lớp:
3
* Lớp nông: từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
riêng ngón 5 và cơ duỗi các ngón tay. Trong bốn cơ nông chỉ có cơ khuỷu đi
từ mỏm trên lồi cầu ngoài đền mặt ngoài đầu trên xương trụ là nằm hoàn toàn
trong vùng khuỷu sau (hình 1.1).
Hình 1.1. Các cơ vùng khuỷu sau (lớp nông) [10]
* Lớp sâu chỉ có phần sau trên của cơ ngửa (hình 1.2)
Hình 1.2. Các cơ và mạch máu vùng khuỷu sau (lớp sâu) [10]
4
Nhóm trong: có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ chùm lên đầu trên của cơ
gấp sâu các ngón tay. Hai đầu nguyên uỷ của cơ gấp cổ tay trụ bám vào mỏm
trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu, tạo thành một cung xơ ôm lấy rãnh khuỷu
trên lồi cầu trong, cho dây thần kinh trụ chui qua (hình 1).
- Các mạch và thần kinh sâu:
+ Các mạch: Gồm phần sau của mạng nối quanh khớp khuỷu, nằm ở

rọc xương cánh tay, khuyết quay khớp với vành xương quay.
- Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với lồi cầu xương cánh tay và
vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ.
Hình 1.5. Các diện khớp khuỷu [10]
7
1.1.2.2. Bao khớp: bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp
Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt
khớp [8],[10],[15].
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay,
nên chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp [8],[10],[15].
Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ tạo ổ hoạt dịch chung cho cả 3
khớp (khớp cánh tay-trụ, cánh tay quay và khớp quay-trụ gần). Cũng vì vậy
mà ổ hoạt dịch của khớp khuỷu tạo các túi bịt [8],[10],[15].
Hình 1.6. Bao khớp và màng hoạt dịch [13]
1.1.2.3. Các dây chằng: có thể chia thành hai loại
- Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính của khớp là
gấp và duỗi nên dây chằng ở hai bên chắc, khoẻ hơn dây chằng trước và dây
chằng sau.
+ Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, toả hình
quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương trụ: bó trước bám vào bờ trong mỏm vẹt;
bó giữa bám vào bờ trong xương trụ; bó sau bám vào bờ trong mỏm khuỷu.
8
+ Dây chằng bên quay: đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay toả
hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương quay: bó trước bám vào bờ trước
khuyết quay; bó giữa bám vào bờ sau khuyết quay; bó sau bám vào mỏm khuỷu.
+ Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp.
Gồm các sợi dọc, mỏng, yếu, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên
xương quay và xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ
cho mỏm khuỷu không trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay.
- Dây chằng của khớp quay - trụ gần gồm có:

0
± 0,9
- Theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ [16].
+ Duỗi và gấp khuỷu: 0
0
- 146
0
+ Sấp và ngửa cẳng tay: 70
0
và 84
0
10
Dây chằng bên trụ
- Theo giáo sư Nguyễn Đức Phúc (năm 2000) trên lâm sàng thường
đo được là:
+ Gấp khuỷu là 150
0
và duỗi khuỷu là 0
0
, có thể gặp ruỗi quá mức đến
-10
0
ở phụ nữ và trẻ em.
+ Sấp và ngửa cẳng tay là: 90
0
và 90
0
- Theo Đoàn Lê Dân (năm 1985) tiêu chuẩn đánh giá một khớp khuỷu
bình thường như sau [17]:
+ Gấp: 145

Hình 1.9. Phân loại theo Merle d ’ Aubigné [18]
1.2.2. Phân loại của Tomeno B (1983) [19] tác giả người Pháp cũng phân
loại như trên nhưng phân ra là: gãy đơn giản, gãy có mảnh thứ 3 và gãy vụn.
1.2.3. Phân loại của Duparc (1990) [20] tác giả người Pháp đề xuất cách phân
loại các gãy tư thế gấp theo ba loại từ nhẹ đến nặng, tuỳ theo cơ chế (hình 10).
- Loại l: gãy ngang, chéo ngắn, mổ dễ nắn chỉnh.
- Loại II: gãy kèm lún. Có mảnh lún giữa, chèn vào khớp, khi nắn chỉnh
phải nhấc mảnh lún.
- Loại III: gãy vụn, nhiều mảnh lún chèn vào khớp.
12
Gãy loại II, III thường do cơ chế trực tiếp, đôi khi có gãy hở, gãy vụn
có khi kèm gãy chỏm xương quay.
Hình 1.10: phân loại theo Duparc [20]
1.2.4. Phân loại của Knight R.A (1957 - hội chấn thương chỉnh hình Mỹ)
[21] phân loại theo phần diện khớp bị gãy rời theo mảnh trung tâm(hình 11).
- Loại I: mảnh trung tâm chiếm 1/3 diện khớp (a).
- Loại II: mảnh trung tâm chiếm 1/2 diện khớp (b).
- Loại III: mảnh trung tâm chiếm 2/3 diện khớp (c).
Hình 1.11. Phân loại gãy theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ [21]
13
1.2.5. Phân loại của Colton (1973) [22] tác giả người Anh chia gãy mỏm
khuỷu thành 4 loại (hình 1.12):
- Loại I: gãy bong đứt mỏm khuỷu có thể phạm khớp hoặc không phạm
khớp, mảnh vỡ nhỏ hơn 50% của mỏm khuỷu.
- Loại II: gãy ngang hoặc chéo từ phần giữa mỏm khuỷu đến bờ sau
mỏm khuỷu.
- Loại III: gãy ở phần nền của mỏm khuỷu.
- Loại IV: gãy mỏm khuỷu nhiều mảnh.
Hình 1.12: Phân loại theo Colton [22]
1.2.6. Phân loại của Roberg R.Simon, MD và StevcnJ. Koenigsknecht

gây gãy rời với một đường gãy ngang. Hiếm khi gặp gãy một mẩu nhỏ ngoài
khớp do co cơ tam đầu quá mạnh.
Gãy do cơ chế trực tiếp gặp nhiều khi nguyên nhân là do tai nạn giao
thông. Ngã chống khuỷu, mỏm khuỷu bị ép từ trước ra sau, mảnh trung tâm
bị cơ tam đầu kéo lên, hay kèm theo dập nát da hoặc gãy vụn, có các mảnh
chèn vào khớp.
- Gãy ở tư thế duỗi.
Hiếm gặp hơn, khi ngã chống bàn tay và khuỷu duỗi. Lực sang chấn
được truyền qua hai xương cẳng tay, mỏm khuỷu bị dồn lại trong hõm khuỷu.
Vì các dây chằng cánh tay - mỏm khuỷu rất vững, nên có đường gãy chéo
xuống dưới và ra sau kèm rách bao khớp phía trước.
Gãy do cơ chế phối hợp trực tiếp và gián tiếp: co cơ mạnh cộng với tác
động lực trực tiếp vào khuỷu làm mỏm khuỷu bị gãy nhiều mảnh di lệch. Lực
mạnh còn làm gãy và trật khuỷu, đôi khi gãy cả đầu dưới xương cánh tay.
Loại gãy này thường nặng [31],[32],[33].
1.4. Triệu chứng và chẩn đoán
- Triệu chứng lâm sàng.
- Nhìn: thấy xưng nề ở phía sau khuỷu, nhiều trường hợp có vết bầm tím.
- Cơ năng: thường không mất hoàn toàn cơ năng như nhiều trường hợp
gãy xương khác,mà chỉ giảm cơ năng, hạn chế động tác duỗi khuỷu, không
duỗi dược cẳng tay hoàn toàn.
- Sờ nắn: thấy các triệu chứng sau.
. Đau chói ở mỏm khuỷu.
. Giãn cách giữa hai đầu gãy.
. Sờ, nắn trực tiếp đoạn trung tâm thấy di động.
17
. Mỏm khuỷu không nằm trên đường nối mỏm trên lồi cầu với mỏm
trên ròng rọc, khi khuỷu gấp 90
0
.

này màng xương dày gãy thường không di lệch hoặc di lệch không đáng kể
[36],[37],[38]. Ngoài ra còn áp dụng cho bệnh nhân là người già, người cao
18
tuổi, những bệnh nhân có sức khoẻ kém, mắc các bệnh mãn tính (các bệnh tim
mạch, bệnh phổi, bệnh tiểu đường ) không có chỉ định phẫu thuật [13],[39].
Một số tác giả cho rằng ở người già, thà chịu giảm cơ năng khuỷu
(điều trị bảo tồn). Để chánh những tai biến không may có thể gặp do cuộc
mổ [14],[39].
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật kết xương bên trong cố định mỏm khuỷu gãy đã được
phát triển và nâng cao. Nhiều trường phái, nhiều quan điểm, nhiều cách
phân loại trong điều trị gãy mỏm khuỷu đã được báo cáo và áp dụng [6],
[20], [22],[40], [41],[42].
Quan điểm hiện nay của các trường phái đều thống nhất. Nếu gãy mỏm
khuỷu có di lệch đều phải điều trị bằng phẫu thuật. Có nhiều kỹ thuật cố định
mỏm khuỷu bị gãy, trong đó có phương pháp néo ép là phương pháp đơn giản
và hiệu quả nhất [3,[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50].
Một số kỹ thuật (hình 15)
Hình 1.15. Các kỹ thuật cố định mỏm khuỷu
(a: buộc vòng đơn thuần; b: buộc vòng số 8; c: buộc hai vòng;
d: néo ép Pauwels; e: bắt vít chéo; f: bắt vít theo trục; g: nẹp vít.)
19
1.5.2.1. Mô tả các kỹ thuật.
+ Buộc vòng:
Buộc vòng ngoài xương: giống như đai thép quanh nút chai sâm panh,
kỹ thuật của Judet, buộc tựa vào thân xương [51].
Buộc vòng trong xương: dùng chỉ thép buộc hình khung, phía trên sát bờ
trên mỏm khuỷu, dưới gân cơ tam đầu, phía dưới xuyên qua thân xương trụ.
Có thể buộc vòng hình số 8 hoặc buộc vòng đôi. Nếu chỉ thép để ra
trước hay ra sau sẽ làm há ổ gãy ra sau hoặc ra trước. Có thể kết hợp hai kiểu

Kỹ thuật này được dùng cho những gãy có di lệch xa nhau ra: như gãy
mỏm khuỷu, gãy bánh chè, gãy mắt cá, gãy mấu chuyển lớn xương đùi, gãy
lồi cầu ngoài xương cánh tay trẻ em, gãy mỏm cùng vai.
Trong gãy mỏm khuỷu lực kéo là cơ tam đầu cánh tay và lực gấp
khuỷu, 2 đinh kirschner là cột trụ, chỉ thép là đối trọng. Khi ta xuyên 2 đinh
kirschner qua mỏm khuỷu vỡ, xuyên chỉ thép qua xương trụ dưới ổ gãy và
buộc vòng hình số 8 qua hai đầu đinh xoắn chặt nút chỉ, khi đó lực kéo của cơ
tam đầu xẽ chuyển thành lực nén, ép tại diện gãy và được tăng gấp đôi, khi cơ
21
tam đầu càng kéo mạnh thì lực nén càng khoẻ và mỏm khuỷu gãy càng được
áp chặt vào nhau hơn.
Tính ưu việt của kết xương néo ép (AO)
Thực nghiệm của Weber B.G. [57] lấy một xương trụ tốt, chắc khoẻ
của xác chết đã được bảo quản (không phải xương bệnh lý). Gây gãy xương
thực nghiệm, lấy đường gãy ngang mỏm khuỷu điển hình làm thực nghiệm.
Sau đó kết xương bằng ba phương pháp:
- Phương pháp 1: kết xương bằng vít sốp dọc ống tuỷ xương trụ.
- Phương pháp 2: kết xương bằng khâu xương hình chữ U và chỉ thép
đường kính 1,2mm, xoắn chắc.
- Phương pháp 3: kết xương bằng phương pháp néo ép AO.
Thử độ vững chắc của ba phương pháp trên bằng cách móc vào đầu
mỏm khuỷu một trọng lượng tăng dần cho đến khi đường gãy há ra, thì
nhận thấy:
Với phương pháp 1: dưới 10 kg đã thấy đường gãy há ra.
Với phương pháp 2: 15kg đã thấy đường gãy há ra.
Với phương pháp 3: 45kg hai đầu gãy vẫn kín, cho tới 47kg thì đường
gãy mới há ra.
Qua thực nghiệm trên cho thấy kết xương néo ép là phương pháp có
tính ưu việt rất cao, kỹ thuật đơn giản phương tiện kết xương rẻ, dễ kiếm, dễ
thực hiện và là đề tài để chúng tôi lựa chọn, nghiên cứu và áp dụng.

+ Nhiễm trùng vết mổ.
+ Đau tại chỗ, do hai đầu đinh kirschner chọc ra ngoài da vùng mỏm
khuỷu [59] thường gặp khi dùng những đinh nhỏ dưới 1,8mm, hoặc do không
bẻ cong đầu đinh.
+ Giảm cử động khuỷu nhất là mất duỗi khuỷu: thường do kỹ thuật kết
xương chưa tốt, mặt khớp tái tạo chưa phẳng, khi khuỷu vận động (duỗi
khuỷu) các can xương gồ làm cho vận động khó và đau, bệnh nhân ngại vận
động [26].
- Biến chứng muộn:
+ Liền lệch: diện gãy, diện khớp liền lệch làm cho khuỷu vận động khó [26].
+ Viêm khớp: thường là biến chứng muộn thường gặp sau 2 đến 3 năm
[9],[43],[60],[61].
+ Xương không liền: gặp khoảng 5% các gãy xương vùng khuỷu
thường sau mổ kết xương từ 6- 12 tháng, chụp X- quang xương không liền
(khớp giả), bệnh nhân vận động khuỷu rất đau, có vận động bất thường ở
khuỷu [14],[61], phải mổ lại.
+ Tổn thương thần kinh trụ do phẫu thuật, hoặc do can xương, liền sẹo
gây chèn ép [31].
+ Cong đinh, gãy đinh, đinh trôi ra ngoài [45].
24
1.6. Tập phục hồi chức năng
1.6.1. Mục đích
- Giảm sưng nề
- Giảm đau
- Cải thiện tuần hoàn
- Chống kết dính các cơ vùng khuỷu và cẳng tay
1.6.2. Phương pháp điều trị
Tuần 1: Tập ngay ngày đầu sau mổ trở đi
- Tư thế trị liệu: kê gối dưới cẳng tay khi nằm, khuỷu tay để ở tư thế
trung gian.