1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông khí nhân tạo (thở máy) là một biện pháp điều trị quan trọng đối
với những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thông khí tự nhiên, nhằm mục
đích hỗ trợ chức năng thông khí và chức năng trao đổi oxy [1, 2]. Ứng dụng
của thở máy ngày càng phổ biến, không chỉ riêng trong các khoa Hồi sức mà
còn trong cả các cơ sở điều trị khác trong bệnh viện và ngoại viện, bao gồm
các trung tâm chăm sóc y tế và tại các gia đình
Đồng thì là khái niệm phản ánh sự diễn ra cùng pha giữa nỗ lực thở của
bệnh nhân với dòng khí cung cấp từ máy thở. Đây là yếu tố rất quan trọng,
giúp bệnh nhân được hỗ trợ tốt nhất và tránh được các biến chứng trong quá
trình thở máy.[3]
Thông khí nhân tạo từ khi được áp dụng trên lâm sàng đã trải qua nhiều
bước phát triển từ thông khí kiểm soát đến các phương thức thông khí hỗ trợ
khác nhau nhằm hoàn thiện hơn mối tương tác giữa bệnh nhân với máy thở
Thông khí hỗ trợ điều khiển bằng tín hiệu thần kinh-NAVA (Neurally
Adjusted Ventilatory Assist), được tác giả Christer Synderby giới thiệu lần
đầu tiên năm 1999 [4], là một phương thức thông khí hỗ trợ phát triển mới
nhất hiện nay. Trong NAVA, máy thở cung cấp sự hỗ trợ và kết thúc chu kỳ
thở một cách phù hợp với nhu cầu thở của bệnh nhân theo từng nhịp thở. Nhu
cầu thở của bệnh nhân được đại diện bằng điện thế hoạt động của cơ hoành và
được máy thở nhận biết nhờ một ống thông đặt vào thực quản ngang mức cơ
hoành. Ống thông này ngoài chức năng trên còn đảm nhiệm chức năng nuôi
dưỡng như một ống thông dạ dày. Mức độ hỗ trợ của máy với mỗi nhịp thở
được xác định bằng giá trị tức thời của điện thế hoạt động cơ hành và giá trị
NAVA level được cài đặt.[5-8]
2
Các dữ liệu trên thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh NAVA có
những ưu điểm vượt trội so với các phương thức thở trước đây như đạt được
sự đồng thì tốt hơn, cải thiện giấc ngủ của bệnh nhân, nhu cầu an thần ít hơn,
rút ngắn thời gian thở máy…,

- Chức năng: trung tâm này liên tục gửi xung động tới vùng hít vào,
làm ngừng xung động gây hít vào của nhóm lưng.
1.1.1.4. Trung tâm ngừng thở:
- Vị trí: nằm ở phần dưới của cầu não.
- Chức năng: phát xung động đến nhóm neuron lưng làm ngăn trở sự tắt
các xung động hít vào, gây ngừng thở ở vị trí hít vào tối đa. Trung tâm này phối
hợp với trung tâm điều chỉnh thở để điều hòa chiều sâu của động tác hít vào.
1.1.2. Các cơ hô hấp
5
- Các cơ tham gia động tác hít vào: cơ ức-đòn-chũm, cơ bậc thang, cơ
ngực nhỏ, cơ liên sườn ngoài và cơ hoành.
- Các cơ tham gia động tác thở ra: cơ liên sườn trong, cơ thẳng bụng.
- Cơ hoành: là cơ có vai trò quan trọng nhất trong động tác hô hấp do
cấu tạo đặc biệt của nó. Với diện tích khá rộng, khoảng 250 cm², khi cơ hoành
co, hạ 1 cm sẽ làm tăng thể tích lồng ngực lên khoảng 250 ml. Khi co hết
mức, cơ hoành hạ xuống 7-8cm và làm tăng thể tích lồng ngực lên tối đa,
khoảng 2 lit.
1.1.3. Dẫn truyền thần kinh
Các trung tâm
hô hấp
Receptor cảm thụ hóa học
Receptor cảm thụ áp suất
Receptor ở phổi
Cơ hoành
Cơ hô hấp khác
6
- Các tín hiệu giác quan từ các receptor cảm thụ hóa học, cảm thụ áp
suất ở ngoại vi và các receptor ở phổi được truyền về các trung tâm hô hấp
qua dây thần kinh phế vị và đường truyền về của dây Hering rồi dây thiệt hầu.
- Các tín hiệu thần kinh gây co cơ từ trung tâm hô hấp được truyền đến

1.2.1.4. Trigger điện thế hoạt động cơ hoành:
Khi cơ hoành bị kích thích trong nỗ lực thở vào của bệnh nhân sẽ xuất
hiện sự thay đổi điện thế hoạt động của cơ hoành. Sự thay đổi của điện thế
này ngay lập tức sẽ được máy phát hiện và cung cấp nhịp thở hỗ trợ với mức
cài đặt trước. Ưu điểm của trigger này là giúp máy thở phát hiện sự gắng sức
của bệnh nhân sớm hơn, trước khi có sự thay đổi ở phổi về dòng hay áp lực,
do đó hợp với sinh lý hơn [7, 11]
1.2.2. Đồng thì và bất đồng thì.
1.2.2.1. Đồng thì:
8
- Đồng thì là khái niệm mô tả sự diễn ra cùng pha giữa nỗ lực thở của
bệnh nhân với sự hỗ trợ của máy thở.
- Khi có sự đồng thì, bệnh nhân sẽ cảm thấy dễ chịu, không bị tăng
công thở do các nỗ lực thở không hiệu quả, không bị rối loạn giấc ngủ, giảm
nhu cầu dùng thuốc an thần, rút ngắn thời gian thở máy, do đó tránh được
nhiều biến chứng của thở máy [12].
1.2.2.2. Các khái niệm về bất đồng thì:
Theo Thille và cộng sự (2006) [3]:
- Thời gian thở vào được xác định bằng cách đo thời gian từ khi khởi
phát nhịp thở đến khi chấm dứt dòng thông khí.
- Thời gian thở vào trung bình được tính toán bằng cách đo thời gian
thở vào của ngẫu nhiên 30 nhịp thở được máy cung cấp.
Từ đó tác giả phân ra các dạng bất đồng thì trong thở máy:
- Trigger không hiệu quả (hay nhịp thở không trigger) được định nghĩa
là quá trình xảy ra đồng thời của sự giảm áp lực đường thở và tăng dòng khí
mà không có nhịp hỗ trợ của máy thở.
- Trigger kép: xuất hiện khi 2 chu kỳ thở bị chia cắt bởi 1 thời gian thở
ra ngắn hơn 1 nửa thời gian thở vào trung bình.
- Chu kỳ thở ngắn: là chu kỳ có thời gian thở vào ngắn hơn 1 nửa thời
gian thở vào trung bình.

chất tiết đường thở.
- Chấn thương sinh học (biotrauma): thể tích lưu thông gây tình trạng
căng phế nang quá mức, cũng như tình trạng mở và đóng lặp đi lặp lại của các
đơn vị phooit không ổn định gây kích hoạt các chất trung gian gây viêm và
chất trung gian chống viêm. Các chất trung gian hóa học này làm tăng hình
thành dịch phù, xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và gây giãn cơ trơn
mạch máu.
1.2.3.2. Viêm phổi bệnh viện do thở máy kéo dài:
Quá trình thở máy dài ngày kéo theo việc lưu ống nội khí quản lâu dài
và các xâm nhập từ bên ngoài trong quá trình chăm sóc đường thở, lấy bệnh
phẩm xét nghiệm… Đó là các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện.
1.2.3.3. Rối loạn trao đổi khí:
Thông khí tự nhiên hay nhân tạo đều nhằm mục đích đưa oxy vào tế
bào và thải CO2 ra khỏi cơ thể. Khi bệnh nhân và máy thở không đồng thì,
11
quá trình trao đổi oxy và CO2 sẽ rối loạn, kéo theo những rối loạn khác trong
cơ thể.
1.2.3.4. Tăng áp lực nội sọ:
Tình trạng bệnh nhân kích thích, ho sặc, thở chống máy là các nguyên
nhân gây tăng áp lực nội sọ. Điều này đặc biệt nguy hiểm trên các bệnh nhân
chấn thương sọ não hoặc tai biến mạch não, có thể gây tử vong do thoát vị
não nếu áp lực nội sọ tăng quá cao.
1.2.3.5. Biến chứng trên các cơ quan khác:
- Gây teo cơ hô hấp: cơ hoành và các cơ hô hấp có thể bị teo do bất
đồng thì bệnh nhân-máy thở, đặc biệt trên các bệnh nhân thở máy dài ngày.
- Tim mạch: thông khí áp lực dương tác động đến công của tim làm
giảm cung lượng tim, tụt huyết áp và giảm oxy mô.
- Trên thận: giảm thể tích nước tiểu, liên quan tới các cơ chế giảm tưới
máu thận, giảm cung lượng tim, tăng nồng độ hormone chống bài niệu dẫn tới
tăng gánh thể tích.

].
Nhờ ống thông đặt trong thực quản phân tích tín hiệu Edi, NAVA có thể
theo dõi hoạt động của phổi một cách liên tục. Và vì là kiểu thở duy nhất xác
định được các yếu tố bất đồng thì, NAVA giúp các bác sĩ sử dụng thuốc an
thần hiệu quả hơn [12].
Về cơ bản, NAVA hoạt động như một cơ hô hấp nhân tạo với cùng cơ
chế kiểm soát thần kinh như các cơ hô hấp khác. Trung tâm hô hấp của bệnh
nhân đảm nhiệm chức năng điều khiển cả cơ hoành của bệnh nhân và máy thở
Trung tâm hô
hấp
NAVA
Áp lực do máy
thở
Áp lực xuyên
phổi
Vt
Áp lực do bệnh
nhân
Cơ hoành
13
cùng một thời điểm . Áp lực tạo ra do cơ hoành phụ thuộc vào khớp nối thần
kinh-cơ và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như sức căng phổi hay cơ lực. Áp lực do
máy thở tạo ra phụ thuộc vào mức NAVA được cài đặt, đây là một yếu tố kiểm
soát áp lực đối với mỗi giá trị Edi cụ thể. Tổng của áp lực tạo ra do cơ hoành
bệnh nhân và do máy thở gọi là áp lực xuyên phổi, tức là áp lực gây nở phổi.
Độ giãn nở phổi
Hệ số đàn hồi
Ở một mức NAVA cố định, Edi thay đổi kéo theo áp lực do bệnh
nhân, và do đó áp lực xuyên phổi thay đổi theo tỉ lệ. Còn khi Edi ổn định,
sự gia tăng mức NAVA chỉ làm tăng tương đối sự đóng góp của máy thở

máy thở đối với sự thay đổi của mức NAVA phụ thuộc vào giá trị tuyệt đối
của Edi và khác nhau giữa các bệnh nhân. Nếu giá trị Edi lớn, chỉ cần một sự
điều chỉnh nhỏ mức NAVA để tạo ra một thay đổi lớn của áp lực hỗ trợ. Ví dụ:
15
tăng mức NAVA thêm 1 cmH2O/µV khi Edi đỉnh là 10 µV sẽ làm tăng áp lực
hỗ trợ thêm 10 cmH2O, trong khi đó nếu Edi đỉnh là 1 µV sẽ chỉ làm tăng áp
lực hỗ trợ thêm 1 cmH2O.
Giới hạn áp lực trên được áp dụng trong NAVA và có thể được điều
chỉnh. Khi thông khí, áp lực đường thở sẽ được giới hạn thấp hơn 5 cmH20 so
với giá trị giới hạn đã cài đặt.
1.3.1.3. Kết thúc chu kỳ thở vào (Cycling-off).
- Trong NAVA, chu kỳ thở vào kết thúc khi Edi giảm xuống mức 70%
giá trị cao nhất. Nếu giá trị Edi đỉnh thấp, chu kỳ thở vào sẽ kết thúc ở tỉ lệ
thấp hơn – 40% [15].
- Theo tiêu chí áp lực: bất cứ lúc nào áp lực đỉnh đường thở vượt quá áp
lực NAVA dự đoán 3 cmH2O, hoặc vượt quá giá trị giới hạn trên của áp lực
đường thở, máy thở sẽ kết thúc chu kỳ thở vào.
- Trong những trường hợp thở vào kéo dài sẽ có tiêu chí về thời gian để
kết thúc chu kỳ thở vào: 1.5 giây ở trẻ em và 2.5 giây ở người lớn.
Áp lực
Dòng
Thể tích
Edi
1.3.1.4. Đáp ứng sinh lý đối với quá trình tăng mức NAVA.
Trên các bệnh nhân suy chức năng hô hấp, đáp ứng sinh lý điển hình
đối với quá trình tăng mức NAVA (từ 0) sẽ diễn ra theo 3 giai đoạn:
PEEP
Kết thúc thở vào
Hỗ trợ
Kích hoạt

nó bao gồm [16]:
- Tất cả các bệnh nhân thông khí nhân tạo có yếu tố bất đồng thì với
máy thở.
- Thở máy trên trẻ sơ sinh và trẻ em với NKQ không cuff (do khả năng
bù dòng hở tốt).
- Các bệnh nhân suy hô hấp mạn tính với chỉ số bất đồng thì cao.
- Các bệnh nhân thở máy dài ngày.
1.3.3. Chống chỉ định
Điều kiện để thực hiện kiểu thở NAVA là bệnh nhân phải còn nguyên
vẹn động lực hô hấp. Do đó các bệnh nhân bị mất tính nguyên vẹn yếu tố trên
do các nguyên nhân bệnh lý hay chấn thương đều chống chỉ định thông khí
nhân tạo với kiểu thở NAVA [16, 17].
Chống chỉ định tuyệt đối kiểu thở NAVA trên các nhóm bệnh nhân sau:
- Liên quan đến tổn thương hoặc ức chế thần kinh trung ương:
+ Hôn mê do các nguyên nhân.
+ Bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ.
+ Có tổn thương thân não hoặc tủy cổ cao (từ C3 trở lên).
+ Bệnh nhân dùng thuốc an thần liều cao với điểm RASS ≤ -3 điểm.
18
- Liên quan đến đường dẫn truyền thần kinh-cơ:
+ Bệnh lý thần kinh nghiêm trọng gây ảnh hưởng đến tín hiệu thần kinh
hoành (ví dụ hủy myelin).
+ Bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh hoành.
+ Bệnh lý cơ bẩm sinh.
+ Bệnh nhân dùng thuốc giãn cơ.
- Liên quan đến chống chỉ định đặt ống thông thực quản:
+ Bệnh lý hoặc chấn thương vùng thanh quản, thực quản, hàm mặt, vỡ
nền sọ.
+ Mới phẫu thuật đường hô hấp trên hoặc thực quản.
Ngoài ra, cần lưu ý trường hợp nếu bệnh nhân có chỉ định chụp

Nếu áp dụng được trên lâm sàng, điều này sẽ giúp chuẩn hóa trong việc cài
đặt mức độ hỗ trợ, hạn chế được rủi ro khi hỗ trợ quá mức [23].
1.3.5. Một số nguyên nhân thất bại khi thở NAVA.
Đã có một số nghiên cứu áp dụng kiểu thở NAVA thất bại và đã đưa ra
nhận định về nguyên nhân thất bại có thể do:
- Mệt cơ hoành, đặc trưng bởi sự sụt giảm giá Edi [24].
- Mức NAVA cài đặt có thể chưa đủ cao, chưa đáp ứng được nhu cầu hít
vào của bệnh nhân, chưa giảm được gánh nặng cho cơ hô hấp [24].
20
- Trong buổi báo cáo đầu tiên của hội nghị thường niên NAVA bắc Âu
năm 2009, có một số báo cáo về trở ngại trong quá trình thở NAVA [25]:
+ Có 6 bệnh nhân còn báo động về bất đồng thì do phiên bản phần
mềm máy thở chưa hoàn thiện, tuy nhiên những bệnh nhân này cũng đòi hỏi
liều an thần và mức PEEP cao khi thở máy.
+ Tín hiệu Edi yếu hoặc mất trên 3 bệnh nhân có nhu cầu thuốc an thần
cao do lo âu và bị chuột rút.
+ NAVA không hoạt động trên 2 bệnh nhân khó cố định ống thông thực
quản và khó nhận tín hiệu Edi do có lỗ thoát vị lớn.
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Các bệnh nhân cai thở máy khó.
- Các bệnh nhân thở máy có điểm RASS ≥ +1 khi ngừng thuốc an thần.
- Các bệnh nhân ARDS mới thở máy, không có rối loạn huyết động
hoặc đã được hỗ trợ trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO).
- Các bệnh nhân tổn thương phổi đã kiểm soát được tình trạng co thắt,
nhiễm khuẩn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Ống thông thực quản của hãng Maquet.
- Mô-đun và cáp nối của hãng Maquet.
- Máy theo dõi liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, SpO
2
.
- Máy chụp X-quang tại giường.
- Máy xét nghiệm khí máu động mạch.
- Bệnh án nghiên cứu, protocol nghiên cứu, các quy trình chăm sóc và
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.
* Nhân lực: 1 bác sĩ và 1 điều dưỡng được đào tạo về thở máy.
23
2.2.6.2. Đặt ống thông thực quản [15].
* Bước 1: lựa chọn ống thông theo chiều cao và cân nặng của bệnh nhân.
Loại ống thông
Khoảng cách giữa
các điện cực
Cân nặng BN Chiều cao BN
16 Fr 125 cm 16 mm > 140 cm
12 Fr 125 cm 12 mm 75 – 160 cm
8 Fr 125 cm 16mm > 140 cm
8 Fr 100 cm 8 mm 45 – 85 cm
6 Fr 50 cm 6 mm 1.0 – 2.0 kg < 55 cm
6 Fr 49 cm 6 mm 0.5 – 1.0 kg < 55 cm
* Bước 2: Kiểm tra module và cable của máy.
- Đặt module vào khe cắm bên
thân máy, kết nối cable với module, kết
nối đầu ngoài của cable với thiết bị test,
máy sẽ tự tiến hành kiểm tra.
- Khi trên màn hình hiện thông báo
“Edi Module test passed”, là kiểm tra

sóng P và QRS ở chuyển đạo trên cùng
còn ở các chuyển đạo thấp hơn sóng P biến mất, đồng thời biên độ của QRS
giảm.
25
- Khi xuất hiện sóng biểu thị điện thế hoạt động cơ hoành, quan sát các
chuyển đạo được đánh dấu xanh.
+ Nếu rơi vào 2 chuyển đạo ở
giữa (2 và 3): ống thông đã ở đúng vị
trí lý tưởng, cố định ống thông và
đánh dấu vị trí chính xác (cm).
+ Nếu rơi vào các chuyển đạo ở
trên cùng: ống sâu  rút lùi ống ra từng
bước tương ứng với 1 khoảng cách giữa
2 điện cực đến khi dấu xanh rơi vào chuyển đạo 2 và 3. Lưu ý không rút ra quá 4
lần khoảng cách giữa 2 điện cực.
+ Nếu rơi vào các chuyển đạo ở dưới cùng: ống nông  đẩy ống vào
từng bước tương ứng với 1 khoảng cách giữa 2 điện cực đến khi dấu xanh rơi
vào chuyển đạo 2 và 3. Lưu ý không đẩy vào quá 4 lần khoảng cách giữa 2
điện cực.
- Kiểm tra lại lần cuối: vị trí lý tưởng của ống thông đã đánh dấu, các
dạng sóng ECG, các chuyển đạo được đánh dấu xanh. Cố định ống thông, lưu
ý không cố định vào nội khí quản.
2.2.6.3. Quy trình thở máy NAVA [15].
* Bước 1: Kết nối bệnh
nhân với máy thở, cài đặt tạm
thời kiểu thở VCV, sau đó chọn
kiểu thở NAVA để cài đặt các
thông số NAVA.
* Bước 2: Cài đặt các
thông số NAVA ban đầu.