ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn (VTGM) là tình trạng viêm nhiễm tái diễn, kéo dài
trong tai giữa, từng đợt chảy mủ ra ngoài từ hòm nhĩ qua lỗ thủng màng nhĩ,
xen kẽ với những đợt viêm nhiễm và trong giai đoạn ổn định [57].
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, hiện nay có khoảng 2-5% dân
số thế giới mắc VTGM. Việt Nam là nước thuộc nhóm mắc bệnh chiếm tỉ lệ
cao 2 - 4%. Theo Trần Duy Ninh [12], tỉ lệ VTGM ở vùng núi phía bắc là 5%
dân số.
VTGM có thể ảnh hưởng nặng nề đến thính lực của người bệnh, mức
suy giảm thính lực luôn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian, sau những
đợt viêm tai tái diễn. Tính mạng người bệnh đôi khi bị ảnh hưởng bởi các
biến chứng nặng nề của bệnh như: viêm màng não, apxe não, viêm tắc tĩnh
mạch bên… [19].
VTGM mà chỉ có thủng màng nhĩ đơn thuần, làm giảm sức nghe < 30
dB, ít ảnh hưởng đến giao tiếp hàng ngày của bệnh nhân. Nhưng trong thủng
màng nhĩ phối hợp với có tổn thương xương con thường làm giảm sức nghe
đáng kể làm giảm > 30 dB, đặc biệt VTGM tổn thương xương búa đe chiếm
tỷ lệ tương đối cao trong VTGM tổn thương con, thường có diễn biến của
bệnh kéo dài ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển trí tuệ và giao tiếp, học tập
và lao động của bệnh nhân [57].
Ngày nay với những tiến bộ của trang thiết bị y tế trong phẫu thuật
như: máy nội soi, kính hiểm vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu,… nên trong phẫu
thuật VTGM không chỉ đơn thuần là lấy bỏ bệnh tích viêm, mà rất chú trọng
tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe. Điều này được chứng minh qua
các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới và trong nước nhằm
1
tái tạo chuỗi xương con bị tổn thương bằng ghép xương tự thân, ghép xương
đồng chủng, gốm sinh học (GSH), titanium, hydroxyapatit.
Đặc biệt những năm gần đây, phẫu thuật thay thế hệ thống xương con
(HTXC) bằng trụ GSH đã khẳng định hiệu quả phục hồi chức năng nghe, giúp
cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tuy nhiên, việc
thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai[14].
- Năm 2003: Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất kiệu GSH được sản xuất
trong nước thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai[15].
3
- Năm 2005:
+ Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng GSH tạo hình trụ dẫn
thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật THXC thì 1 đối với bệnh lý
VTGM có Cholesteatome[4].
+ Nguyễn thị Hằng thay thế xương bàn đạp trong bệnh dị dạng xương
bàn đạp[7].
- Năm 2008:
+ Cao Minh Thành sử dụng trụ GSH, và xương tự thân thay thế HTXC[20].
+ Lê Hồng Nắng sử dụng chất liệu tự thân để thay thế HTXC[11].
- Năm 2009: Lê Công Định sử dụng trụ dẫn gốm y sinh thay thế xương
bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai[5].
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỦA TAI GIỮA
Tai giữa bao gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ và xương chũm.
Hình 1.1. Giải phẫu tai giữa[17]
4
1.2.1. Giải phẫu hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xương nhỏ, nằm trong xương đá của xương thái
dương, hòm nhĩ giống như một thấu kính lõm 2 mặt, nằm theo mặt phẳng
đứng dọc chếch từ trước ra sau và nằm trong xương đá của xương thái dương,
phía trước thông với vòm mũi họng bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hang
chũm bởi sào đạo. Hòm nhĩ chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào
trong. Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong chứa HTXC và các
dây chằng.
Hòm nhĩ gồm có 6 thành:
Thành trong: gồm các thành phần sau
- Ụ nhô: nằm chính giữa thành trong hòm tai, do vòng thứ nhất của ốc tai
bám vào cổ xương bàn đạp.
- Phía sau hòm nhĩ của phần xương chũm có đoạn 2 và đoạn 3 của dây
thần kinh mặt nằm trong ống Fallope. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII
hình vòng cung, đoạn 3 của dây thần kinh VII đi xuống dưới và chếch ra
ngoài[18].
Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ.
- Phần trên là tường thượng nhĩ: tạo bởi xương, cao 5-6 mm và mỏng
dần từ trên xuống dưới, phía dưới mỏng nhưng cứng và đặc, phía trên dày
nhưng xốp, là đường vào của phẫu thuật mở thượng nhĩ.
- Phần dưới là màng nhĩ:
+ Là một màng mỏng hình bầu dục, nhưng dai và chắc, ngăn cách giữa
ống tai ngoài và tai giữa. Có màu xám bóng, hơi trong.
6
+ Lõm, chỗ lõm nhất ở trung tâm do cán búa kéo vào trong, gọi là rốn
màng nhĩ, một hình nón sáng bóng đỉnh ở rốn nhĩ và đáy tỏa xuống dưới và ra
trước đây là nón sáng Politzer.
+ Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ đó là mấu ngắn xương búa, có hai
dây chằng nhĩ búa bám vào.
+ Có bề dầy khoảng 0,1 mm, đường kính trên - dưới: 8,65 ± 0,85 mm,
theo tác giả khác là 8,5 – 10 mm[10],[20]. Đường kính trước - sau: là 7,72 ±
0.52 mm, các tác giả khác là: 8,5 – 9 mm [20],[33]. Màng nhĩ nằm nghiêng
hợp với thành trên hòm nhĩ một góc 140º ở người lớn và trên 45º ở trẻ em.
+ Màng nhĩ: gồm hai phần:
* Phần trên (màng chùng) là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác,
ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở
phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương của thành trên
ống tai, dầy 0,4 – 0,8 mm, có hai lớp: lớp ngoài có 5 – 6 lớp tế bào biểu mô
liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vẩy ống tai ngoài, lớp trong là lớp tế bào trụ
lông chuyển [16][20][47].
* Phần dưới (màng căng) có 3 lớp, dầy 131 µm:
không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này
của hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.
+ Giữa cổ và cán búa có lồi lên 2 mỏm xương:
. Mỏm ngắn: có dây chằng nhĩ búa sau bám vào.
. Mỏm dài: có dây chằng nhĩ búa trước và gân cơ búa bám vào.
Kích thước xương búa ở người Việt Nam: Chiều dài xương búa: 7,76 ±
0,35 mm. Chiều dài cán búa: 4,62 ± 0,26 mm. Cán xương búa: đường kính
9
trước-sau: 0,65 ± 0,06 mm, đường kính trong-ngoài: 1,07 ± 0,13 mm. Đường
kính trước-sau cổ xương búa: 1,3 – 2,45 mm [10][16][20].
- Xương đe:
+ Hình dáng: giống
như một răng hàm có 2 chân,
có thân, ngành ngang, ngành
xuống.
+ Thân: nằm ở thượng
nhĩ, là nơi nối giữa 2 ngành
xương đe, phía trước có một
diện khớp lõm tiếp nối với
chỏm xương búa để tạo nên khớp búa đe.
+ Ngành xuống: nằm ở phía dưới thân, phần sát thân thì to, phần dưới
thì thon nhỏ lại. Ở tận cùng của ngành xuống có một mỏm xương ngắn lồi ra
và gắn vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu. Mỏm đậu nối với chỏm
xương bàn đạp tạo thành khớp đe đạp.
+ Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân
xương đe. Đây là mốc quan trọng để bộc lộ dây VII.
Kích thước xương đe ở người Việt Nam trưởng thành: Chiều dài là
6,21 ± 0,41 mm, rộng là 4,94 ± 0,35 mm. Mỏm đậu dài là 0,6 – 0,7 mm,
đường kính là 0,6 – 0,7 mm [10][16][20].
- Xương bàn đạp: bao gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp.
+ Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xương đe vào mỏm sau
hố đe.
+ Dây chằng bên: gắn xương đe vào chỏm xương búa.
+ Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ.
- Cơ búa:
+ Là một cơ hình thoi nằm trong một ống xương gọi là ống cơ búa,
song song với vòi nhĩ.
+ Nguyên ủy và bám tận: bám vào gai bướm, vòi nhĩ và ống cơ búa rồi
chui qua mỏ thìa bởi một gân con. Ở chỏm của mỏ thìa gân này bẻ gập và
quặt ngược lại để bám vào mỏm dài xương búa.[16]
+ Chức năng cửa cơ búa:
Khi cơ co thì làm cho chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo
vào trong nên làm căng màng nhĩ. Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa
quay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vào
trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nội
dịch tai trong.
- Cơ bàn đạp:
+ Là một cơ hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xương xẻ trong thành
hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallop.
12
+ Nguyên ủy và bám tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm tháp
bởi 1 gân. Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp.
Kích thước của gân cơ bàn đạp: dài 2mm, đường kính 0,43× 0,46 mm.
+ Tác dụng của cơ:
* Kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong, do đó đẩy ngành xuống
xương đe ra ngoài, thân xương đe quay vào trong kéo theo chỏm xương búa
vào trong, cán búa bị đẩy ra ngoài làm chùng màng nhĩ.
* Khi cơ bàn đạp co làm xương bàn đạp nghiêng, lấn nhiều hơn ở phần
đế phía sau vào tai trong, phần đế trước bị kéo ra ngoài, do đó áp lực nội dịch
tai trong giảm [42],[43].
1.2.3. Vòi nhĩ
1.2.3.1. Cấu tạo
Là một ống nhỏ nối thông từ hòm nhĩ tới thành bên họng, dài 35-
40mm, đi chếch xuống dưới vào trong và ra trước, gồm hai phần: vòi xương
và vòi sụn, vòi sụn chiếm 2/3 chiều dài. Ở trẻ nhỏ thì nó nằm ngang hơn
người lớn.
14
Lỗ vòi nhĩ: ở thành bên vòm mũi họng, có nẹp trước và nẹp sau tạo
thành hố hình tam giác là hố Rosenmüller.
Cơ vòi nhĩ: có hai cơ vòi nhĩ là cơ bao màn hầu trong và cơ bao màn
hầu ngoài, khi nuốt vòi nhĩ mở ra để đưa không khí từ vòm vào hòm nhĩ, làm
cân bằng áp lực trong và ngoài hòm nhĩ, đảm bảo cho màng nhĩ rung động
bình thường.
Niêm mạc vòi nhĩ: là niêm mạc đường hô hấp trên, phía dưới liên tiếp
với niêm mạc vòm mũi họng, phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm tai, là cơ
sở đưa viêm nhiễm từ mũi họng lên tai giữa [8],[18].
1.2.3.2. Chức năng vòi nhĩ
- Chức năng thông khí: vòi nhĩ có khả năng cân băng và điều hòa áp lực
của hòm nhĩ với môi trương ngoài.
- Dẫn lưu làm sạch: hòm nhĩ và vòi nhĩ có hệ thống niêm dịch nông
chuyển, mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng.
- Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi ngăn không cho áp lực âm
thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa.[16]
1.2.4. Xương chũm
Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xương
mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất. Các thông bào xương chũm có khả
năng là khoảng không khí đệm của tai giữa góp phần đảm bảo cân bằng áp
lực trong hòm tai [18].
1.3. SINH LÝ TRUYỀN ÂM TAI GIỮA
Hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng trong hoạt động dẫn truyền âm thanh
16
Khi rung động: vùng trung tâm rung động trước – sau như kiểu chuyển
động của Piston, trong khí đó thì hình nón của sóng rung động vẫn không
thay đổi. Vùng rìa rung động như kiểu bản lề, vùng cận trung tâm rung động
với biên độ lớn hơn 2 vùng kia, nó rung động tương ứng với kiểu rung động
tự do của vùng rìa [16], [20].
Hình 1.9: Rung động của màng nhĩ[16].
* Rung động màng nhĩ với âm thanh có tần số cao: Ở tần số trên 3 kHz
rung động của màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động
khác nhau. Đặc biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vòng khung nhĩ góc
sau trên rung động nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác. Chính cấu trúc phức
tạp của lớp sợi đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng vi cơ học của màng
nhĩ[39].
1.3.1.3. Chức năng bảo vệ
- Màng nhĩ không cho viêm nhiễm từ tai ngoài vào hòm nhĩ, duy trì một
lớp đệm khí trong hòm nhĩ để tránh trào ngược dịch từ vòm mũi họng lên.
- Màng nhĩ không cho sóng âm tác động trực tiếp vào cửa sổ tròn, do vậy
luôn đảm bảo sự hoạt động lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục [16][18].
17
1.3.2. Vai trò của HTXC trong sinh lý truyền âm
- HTXC gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp. Nó được nối với
nhau bởi 2 khớp nguyên (khớp búa-đe và đe-đạp) và một khớp nửa (khớp bàn
đạp-tiền đình), các bao khớp được cấu tạo bởi các sợi xơ và sợi chun (cấu trúc
vi cơ học).
- Chức năng của HTXC: là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai
trong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào môi
trường khác. Khi cường độ âm thanh nhỏ các sợi chun của bao khớp co lại
kéo bề mặt sụn khớp của 2 xương sát nhau, giúp dẫn truyền âm thanh tốt hơn.
Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt cường độ lớn hơn 120 dB, sợi chun của
bao khớp giãn ra làm diện khớp của các xương tách rời khỏi nhau. Khi đó
bị dầy dần lên, tăng sinh tổ chức xơ và tế bào viêm nhiễm tăng dần, làm chít
hẹp mạch máu nuôi dưỡng ngành xuống xương đe, làm cho lớp ngoài cùng bị
tiêu hủy, không hình thành tạo cốt bào do đó xương bị teo dần và cuối cùng
làm gián đoạn xương con [36],[38],[40].
19
1.4.3. Do chấn thương
Gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn sau chấn thương tai:
Chấn thương tai gây thủng màng nhĩ, nếu không được điều trị và xử trí
đúng màng nhĩ sẽ không liền được, gây ra VTGM sau chấn thương tai. Xương
con bị gián đoạn do: trật khớp xương con, thường gặp là trật khớp xương búa
đe và đe đạp. Hoặc gãy xương con.
Gián đoạn xương con do phẫu thuật:
Trong phẫu thuật tai nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm, hoặc
các động tác thô bạo trong phẫu thuật có thể làm trật khớp xương con, hay
gặp nhất là khớp búa đe và khớp đe đạp, biểu hiện là sau phẫu thuật bệnh
nhân thấy nghe kém hơn.
1.4.4. Do cấu trúc phôi thai học
Xương đe, xương búa được tạo thành từ 2 cung mang, trong đó đầu
xương búa và thân và ngành ngang xương đe được tạo thành từ cung mang 1,
cán xương búa và ngành xuống xương đe từ cung mang 2. Đây cũng là một
giả thuyết được đưa ra. Sự gián đoạn HTXC biểu hiện theo giả thuyết này
thường gặp là tổn thương ở ngành xuống của xương đe và cán búa có thể do
cấu trúc của cung mang 2 không bền vững[28],[42],[43],[38].
1.4.5. Cholesteatome
Gây phá hủy xương con rất mạnh. Các thuyết về cơ chế bệnh sinh của
Cholesteatoma.
- Thuyết nguyên phát: cho rằng Cholesteatoma sinh ra từ mảnh ngoại bì
của bào thai còn lại và thường khu trú trong xương đá mà không có tổn
thương xương chũm, loại này ít gặp.
- Thuyết thứ phát:
- Đo đường khí bằng chụp tai, phản ánh sức nghe thực tế. Đo đường
xương bằng khối rung, phản ánh dự trữ ốc tai. Nối các ngưỡng nghe ở các tần
số lại với nhau ta sẽ có hình dạng của thính lực đồ. Bình thường đồ thị đường
khí và đường xương đều dao động quanh trục 0 dB, thực tế giới hạn đường
khí và đường xương ở người có sức nghe bình thường là ≤ 15 dB [8],[23],
[57]. Khoảng cách giữa đường khs và đường xương ở cùng mộ tần số, trong
cùng một lần đo là khoảng ABG (Air Bone Gap).
- Nghe kém dẫn truyền: đường xương trong giới hạn bình thường,
đường khí xuống dưới ngưỡng 15 dB nhưng không lớn quá 60 dB.
- Nghe kém hỗn hợp: đường xương và đường khí giảm xuống dưới
ngưỡng bình thường. Khoảng cách đường khí và đường xương ≥ 15 dB.
+ Nếu đồ thị đường khí thấp, cách xa đường xương ở bên trái rồi dí
chếch lên và gần với đồ thị đường xương ở bên phải, ta có điếc hỗn hợp thiên
về dẫn truyền.
+ Nếu đồ thị đường khí và đường xương đều đi chếch xuống ở phía
phải ta có điếc hỗn hợp thiên về tiếp nhận.
- Nghe kém tiếp nhận: đường khí và đường xương đều giảm xuống
dưới ngưỡng bình thường. Khoảng cách đường khí và đường xương ≤ 10 dB.
1.6.2. Đo nhĩ lượng
Đo nhĩ lượng là một phương pháp rất có giá trị nhằm đánh giá những
tổn thương tai giữa màng nhĩ đóng kín.
22
Hình 1.11: Nhĩ đồ bình thường.
- Nguyên lý: Tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng một nút chuyên
dụng, với một áp lực thay đổi từ -400 đến +200 daPa, áp lực này sẽ tạo ra sự
phản hồi khác nhau của màng nhĩ với một âm cố định 226 Hz. Sự phản hồi
này sẽ được ghi lại bằng một đồ thị và cho ta hình ảnh nhĩ đồ[3][8][29].
- Về cấu trúc: máy có một nút bịt kín ống tai ngoài, và có 3 ống thông:
+ Ống thứ nhất nối với máy phát âm ở tần số 226 Hz để truyền âm phát
ra tới màng nhĩ.
Tung đồ nhĩ lượng
24
1.7. CHẤT LIỆU TẠO TRỤ DẪN BÚA ĐE
Hình 1.14: Trụ dẫn búa đe
Gốm sinh học đã được nghiên cứu sản xuất tại Việt Nam, bởi các nhà
khoa học của Trường đại học Bách khoa Hà Nội. Theo Nguyễn Anh Dũng
cho biết gốm sinh học được sản xuất từ những vật liệu sẵn có ở trong nước,
với thành phần hóa học gồm SiO2 - Al2O3 - MgO - CaO - P2O5 - Na2O - F
[7][20].
Gốm sinh học có cấu trúc được kết hợp giữa thủy tinh và vi tinh vật
thể, các vi tinh thể phân bố đều trong thủy tinh. Đặc biệt là các vi tinh thể
trong vật liệu là Aptit(hydroxyapatit, fluorapatit), rất gống cấu trúc hóa học
của xương người [5][6], qua thực nghiệm nghiên cứu thấy gốm sinh học có
tính tương hợp và có khả năng liên kết sinh học tốt với tế bào cơ thể sống.
1.8. CHẨN ĐOÁN VTGM CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON
1.8.1. Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm có tổn thương xương con
1.8.1.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng:
- Tiền sử chảy mủ tai
+ Chảy mủ từng đợt, có thể vài tháng hoặc vài chục năm.
+ Mủ tai: thường nhày, loãng, màu vàng kem hoặc xanh bẩn.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©