CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
Mẫu số:
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY TỜ VỀ HỘ TỊCH
(KHÔNG PHẢI GIẤY KHAI SINH)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân
(1)
………………………………………
Tôi là (Họ và tên người làm đơn): ...............................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................
Dân tộc: ………………………………….. Quốc tịch:................................................
Nơi thường trú/Tạm trú
(2)
:.........................................................................................
.......................................................................................................................................
Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế
(3)
:.....................................................................
Số: ………………………….cấp tại…………………ngày……tháng…….năm........
Đề nghị điều chỉnh giấy tờ hộ tịch cho
(4)
..................................................................
Quan hệ với người được đề nghị điều chỉnh
(5)
...........................................................
.......................................................................................................................................
Theo (Giấy khai tử/ chứng nhận kết hôn ...) số: .............................. Quyển số: ..........
Cấp tại: ........................................................ ngày .................. tháng..........năm...........
Nội dung đề nghị điều chỉnh
(6)
: .................................................................................

ghi theo nơi tạm trú và ghi rõ “Tạm trú:…”
(3) Ghi rõ loại Giấy tờ hợp lệ thay thế (Hộ chiếu…)
(4) Ghi rõ làm đơn cho ai (bản thân hay người khác), trong trường hợp làm đơn cho người khác thì
phải ghi rõ họ và tên của người đó.
(5) Chỉ cần thiết trong trường hợp làm đơn cho người khác.
(6) Ghi rõ yêu cầu xin điều chỉnh.