Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
ĐẶNG TRẦN DŨNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU
Ổ LOÉT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 198 BỘ CÔNG AN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. DƢƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN - 2011
Với tất cả tình cảm sâu sắc, sự kính trọng và tấm lòng của người học
trò tôi bày tỏ lòng biết ơn tới thầy PGS. TS. Dương Hồng Thái, người thầy đã
tận tình dạy dỗ và cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên
cứu. Đặc biệt thầy giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn các người thân trong gia đình là những người đã
tiếp thêm rất nhiều động lực để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ học tập, công tác
và hoàn thiện đề tài nghiên cứu.
Ngày 24 tháng 10 năm 2011
Học viên Đặng Trần Dũng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
iii
MỤC LỤC
Lời cam đoan i
Lời cảm ơn ii
Mục lục ………………………………………………………… ……… iii
Danh mục chữ viết tắt v
Danh mục các bảng vi
Danh mục các biểu đồ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN
: Bệnh nhân
CO-X
: Cyclo oxygenase
CTM
: Công thức máu
DD
: Dạ dày
DD - TT
: Dạ dày - Tá tràng
HP
: Helicobacter pylori
HTT
: Hành tá tràng
NSAID
: Non - steroid
PG
: Prostaglandin
TT
: Tá tràng
XHTH
Bảng 3.16. Liên quan giữa công việc của đối tƣợng nghiên cứu với biến chứng chảy
máu ổ loét 41
Bảng 3.17. Liên quan giữa sử dụng NSAID với loét và loét có biến chứng
chảy máu 42
Bảng 3.18. Liên quan giữa hút thuốc với loét và loét có biến chứng chảy máu 42
Bảng 3.19. Liên quan giữa sử dụng rƣợu với loét và loét có biến chứng chảy máu 43
Bảng 3.20. Liên quan giữa Stress với loét và loét có biến chứng chảy máu 43
Bảng 3.21. Liên quan giữa thời tiết với loét và loét có biến chứng chảy máu 44
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
vii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3.1. Biểu đồ đặc điểm về giới của đối tƣợng nghiên cứu 31
Hình 3.2. Biểu đồ vị trí tổn thƣơng trên hình ảnh nội soi 33
Hình 3.3. Biểu đồ hình thái chảy máu phân loại theo Forrest 36
Hình 3.4. Biểu đồ liên quan giữa nhóm máu của đối tƣợng nghiên cứu với loét
đơn thuần và loét có chảy máu 37
Hình 3.5. Biểu đồ liên quan giữa công việc của đối tƣợng nghiên cứu với biến
chứng chảy máu ổ loét 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
trong phòng bệnh và điều trị. Ở các cơ sở y tế, nơi còn thiếu các phƣơng tiện
chẩn đoán hiện đại, việc đánh giá đúng đắn các yếu tố này sẽ giúp chẩn đoán
sớm, chính xác, áp dụng phƣơng pháp điều trị thích hợp qua nội soi. Từ
đó tiên lƣợng đúng đắn về mức độ chảy máu và khả năng tái phát, hạn chế
tới mức thấp nhất các rủi ro và cho phép rút ngắn ngày nằm điều trị của
bệnh nhân.
Bệnh viện 198 là Bệnh viện của ngành Công an, hàng năm có nhiều bệnh
nhân là cán bộ, chiến sỹ bị loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa do loét
dạ dày tá tràng vào điều trị. Có thể do tính chất và đặc thù nghề nghiệp, cán
bộ chiến sỹ công an trong các đơn vị thƣờng xuyên phải chịu nhiều áp lực
trong công việc và liên tục trong tình trạng căng thẳng thần kinh, nhiều khả
năng chính những yếu tố này là tác nhân ảnh hƣởng trực tiếp đến bệnh loét dạ
dày tá tràng và xuất huyết do loét dạ dày tá tràng. Chính vì vậy mà chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài ‘Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân
loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại bệnh viện
198, Bộ công an’’ với mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dạ dày tá
tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại Bệnh viện 198 Bộ công an.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu ổ loét ở
bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
4
- Loét cũ (loét mạn tính): tổn thƣơng thƣờng méo mó, ở giữa ổ loét
không có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh. Tổ chức đệm có
nhiều tế bào viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết
quản dày, dây xơ sinh sản nở to.
- Loét chai: thƣờng là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh
bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạo
thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa.
- Loét sẹo: là tổn thƣơng đã đƣợc hàn gắn, có thể hình tròn hoặc méo mó,
nhiều góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dƣới niêm mạc có hoặc
không có tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày. Loét sẹo có thể tiến triển
thành loét chai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó
điều trị đúng nguyên nhân đóng vai trò quyết định.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét dạ dày tá tràng
Ngay từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan
giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện của các ổ loét dạ dày tá tràng.
Thuyết „không acid – không loét‟ của Schwartz năm 1910 đƣợc các tác giả
của nhiều nghiên cứu công nhận và có ảnh hƣởng lớn đến các phƣơng pháp
điều trị nội khoa cũng nhƣ ngoại khoa. Trong điều trị phải bằng mọi cách loại
trừ tác dụng tấn công của acid (đúng hơn là cả acid và pepsin) hoặc tăng
cƣờng khả năng bảo vệ niêm mạc DD - TT. Suốt một thời gian dài mọi
nghiên cứu về loét dạ dày tá tràng đã không thoát khỏi ảnh hƣởng của thuyết “
không acid – không loét”, mọi vấn đề đều xoay quanh nó cho đến năm 1983
phát hiện về Helicobacter Pylori đƣợc công nhận, và ngƣời ta nhận thấy loét
DD - TT là kết hợp của nhiều vấn đề mà acid và Helicobacter Pylori là những
căn nguyên quan trọng [39], [58].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
nguyên nhân thể dịch.
Gastrin khi đƣợc tiết ra sẽ đi vào máu, kích thích tế bào thành chế tiết
acid chlohydric và tế bào chính chế tiết pepsinogen. Quá trình giải phóng
pepsin ở hang vị là do kích thích trực tiếp tế bào G và ức chế giải phóng
somatostatin từ tế bào D.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
6
1.1.3.3. Vai trò của dây thần kinh X:
Dây thần kinh X gây:
- Tăng tiết acid khi kích thích tế bào thành thông qua các thụ thể
muscarinic đối với acetylcholin.
- Giải phóng gastrin do kích thích trực tiếp tế bào G và ức chế giải
phóng somatostatin từ tế bào D ở hang vị.
- Hạ thấp ngƣỡng đáp ứng với gastrin trên tế bào thành.
Đó là chuỗi phản ứng dây truyền, có sự phối hợp hoạt động giữa
histamin với gastrin và thần kinh phó giao cảm trên tế bào thành, thông qua
các thụ thể đối với histamin, gastrin và acetylcholin để gây tăng tiết acid.
1.1.3.4. Vai trò của pepsin:
Các tác nhân kích thích tiết acid cũng kích thích dạ dày tiết ra
pepsinogen. Trong môi trƣờng acid của dạ dày, khi độ pH ≤ 6, pepsinnogen
trở thành pepsin tiêu đạm. Tác dụng phân hủy đạm của pepsin cùng với việc
tiết ra acid ở dạ dày gây nên loét. Hoạt động của pepsin mạnh ở độ pH = 2,
giảm hoạt động khi độ pH > 4 và không hoạt động ở độ pH trung tính hoặc
kiềm. Pepsinogen đƣợc tiết ra còn nhờ hoạt động của acetylcholin và secretin.
Ngoài các yếu tố nội tại gây loét DD - TT còn có các yếu tố ngoại
lai đƣa vào cơ thể nhƣ: rƣợu, thuốc lá và nhất là các thuốc kháng viêm
Non - steroid.
1.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét DD - TT
trƣớc hay mặt sau của tá tràng mà vị trí lan của đau ra trƣớc, ra sau lƣng hoặc
lan tỏa xung quanh.
1.3. Một số vấn đề về xuất huyết do loét dạ dày tá tràng
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là máu chảy ra khỏi lòng mạch máu đi vào
đƣờng tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn và đi ngoài ra máu.
1.3.1. Giải phẫu hệ thống mạch máu dạ dày – hành tá tràng
1.3.1.1. Hệ thống động mạch
Các động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ 3 nhánh của động mạch thân
tạng tạo thành các vòng mạch [6]:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
8
- Vòng mạch bờ cong nhỏ: Tạo nên bởi động mạch vành vị và động
mạch môn vị.
- Vòng mạch bờ cong lớn: Tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và
động mạch vị mạc nối trái.
- Vòng mạch phình vị lớp: Tạo nên bởi các nhánh ngăn tách ra từ động
mạch lách và động mạch vị mạc nối trái, tạo ra động mạch phình vị trƣớc và
động mạch phình vị sau.
- Vòng mạch môn vị tá tràng: Môn vị tá tràng đƣợc tới máu do vòng nối
giữa 2 nguồn. Từ động mạch vị tá tràng (nhánh của động mạch gan chung)
đến đầu tuỵ đƣợc tách thành hai nhánh:
+ Động mạch tá tụy trƣớc cung cấp máu cho mặt trƣớc bên tá tràng.
+ Động mạch tá tụy sau luồn xuống dƣới ra mặt trƣớc tuỵ và đƣợc nối
với các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên tạo nên sự cung cấp máu rất
phong phú cho mặt sau hành tá tràng và đầu tụy
1.3.1.2. Các tiểu động mạch và hệ thống mao mạch
Các động mạch chạy dọc theo dạ dày chia ra thành các tiểu động mạch đi
sâu vào thành dạ dày, ở đây chúng tách ra lớp mao mạch thứ nhất cung cấp
1.4. Triệu chứng chẩn đoán ổ loét chảy máu
1.4.1. Tiền triệu [15]:
- Đau thƣợng vị, có thể có rối loạn tiêu hóa, hoặc không đau bụng.
- Cảm giác cồn cào, nóng rát, mệt lả sau uống rƣợu, dùng các thuốc hạ sốt,
giảm đau, chống viêm.
- Lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức hoặc không có một lý do gì tự nhiên thấy
hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng, buồn nôn.
1.4.2. Triệu chứng:
- Nôn ra máu: Số lƣợng, màu sắc chất nôn có thể giúp thầy thuốc hƣớng
tới chẩn đoán nguyên nhân và tiên lƣợng bệnh. Nôn ra máu đỏ tƣơi, máu đen
lẫn máu cục, có thể lẫn cả thức ăn, số lƣợng máu có thể ít hoặc nhiều tùy
thuộc vào mức độ xuất huyết [5], [42].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
10
Theo Chandra [25], nôn ra máu đặc biệt là máu đỏ tƣơi và tụt huyết áp
đƣợc coi là một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát.
- Đi ngoài phân đen: nhƣ bã cà phê mùi thối khẳm, số lƣợng và hình thái
phân tùy thuộc vào số lƣợng máu chảy theo [5], [27]. Theo Daniel [28] chảy
trên 50ml máu là có đi ngoài phân đen, trƣờng hợp chảy máu nhiều phân tự
chảy ra có màu đỏ tƣơi.
- Đặt sonde dạ dày có máu đỏ tƣơi hoặc dịch màu đen chảy ra, gặp trong
90% các trƣờng hợp xuất huyết [32].
- Tình trạng toàn thân: Khi khối lƣợng máu lƣu hành giảm, theo cơ chế
bù đắp của cơ thể thì các mạch máu ngoại vi sẽ co lại để dồn máu cho nội
tạng vì vậy mà khi mất máu dƣới 500ml, biểu hiện lâm sàng chƣa rõ, ngoại
trừ bệnh nhân (BN) đã có thiếu máu từ trƣớc [3], [10]. Khi huyết áp tối đa ở
tƣ thế ngồi giảm xuống 10mmHg so với giới hạn thấp của bình thƣờng, lƣợng
máu mất khoảng 20% thì lúc này BN có biểu hiện: Da xanh, nôn nao, vã mồ
80 - 100
< 80
HC (T/l)
> 3
2,5 - 3
< 2,5
Hb (g/l)
>120
100 - 120
< 100
Hematocrit (%)
>35
30 - 35
< 30
- Đánh giá theo thang điểm của Rockall [59], [60]: là bảng điểm kết
hợp giữa các yếu tố lâm sàng và hình ảnh nội soi để đánh giá nguy cơ chảy
máu tái phát và tử vong sau khi nhập viện, áp dụng cho các trƣờng hợp
XHTH cao.
Thang điểm Rockall (bảng 1.2) đầy đủ từ 0 - 11, thang điểm lâm
sàng từ 0 - 7. Nếu điểm số thang điểm Rockall đầy đủ ≤ 2, hoặc điểm số
Rockall lâm sàng bằng 0 thì tiên lƣợng nguy cơ chảy máu tái phát và tỷ lệ
tử vong thấp.
Bảng 1.2. Thang điểm Rockall
Chỉ số
Điểm
Loét DD – TT, vết trợt, viêm thực quản
1
Ung thƣ đƣờng tiêu hóa trên
2
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
Forrest IIc, III
0
Forrest Ia, Ib, IIa, Iib
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
12
1.4.4. Nội soi DD - TT
1.4.4.1. Giá trị của nội soi
Là phƣơng pháp chẩn đoán chính xác, cho biết nguyên nhân chảy máu,
vị trí tổn thƣơng, mức độ và tình trạng chảy máu.
Hiện nay nội soi thực sự trở thành phƣơng pháp đƣợc ứng dụng rộng rãi
nhất trong chẩn đoán và điều trị XHTH. Đây là phƣơng pháp an toàn và đơn
giản. Có thể thực hiện ngay tại giƣờng bệnh với độ chính xác 85 - 95%. Nội
soi đƣợc coi nhƣ tiêu chuẩn vàng xác định vị trí và nguồn gốc của chảy máu.
Theo khuyến cáo của Guidelines và các nghiên cứu khác [22], [35] thời gian
nội soi tốt nhất là trong 24 giờ đầu nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, đây là
thời gian phát hiện tổn thƣơng rõ nhất, có thể xác định đƣợc khoảng 76%
nguồn gốc của chảy máu, tỉ lệ này giảm dần nếu nội soi sau 24 giờ. Qua nội
soi thầy thuốc có thể xác định chính xác vị trí, kích thƣớc, mức độ và khả
năng tái phát của ổ loét chảy máu. Kết hợp với sự đánh giá đúng đắn về các
yếu tố nguy cơ trên nội soi và lâm sàng, là cơ sở dữ liệu cho việc đƣa ra một
F III
Ổ loét đáy sạch, không còn thấy chảy máu
Forrest IA Forrest IB
Forrest IIA Forrest IIB
Forrest IIC Forrest III
Hình 1.1: Phân loại chảy máu qua nội soi
„Nội soi trong xuất huyết tiêu hóa‟ Endoscopy, (6), trang 48-54 [34]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
14
Qua bảng phân loại cho thấy:
- Forrest I: Ổ loét đang chảy máu.
- Forrest IA: Là chảy máu động mạch máu phun thành tia thƣờng là do
tổn thƣơng các động mạch có đƣờng kính lớn hơn 1mm, hình ảnh này hay
thấy ở mặt sau hành tá tràng ( Nơi có động mạch vị tá tràng đi qua) và phần
đứng bờ cong nhỏ (vòng nối động mạch vành vị).
- Forrest IB: Là chảy máu tĩnh mạch, máu đùn ra liên tục nhƣ mạch nƣớc
ngầm, thƣơng tổn này thƣờng gặp ở những tĩnh mạch có đƣờng kính lớn hơn
1,8mm hoặc máu chảy rỉ rả thành dòng thƣờng do thƣơng tổn các mạch máu
nhỏ ở đáy ổ loét.
- Forrest II: Là loại chảy máu vừa cầm.
- Forrest IIA: Nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét
- Forrest IIB: Là hình ảnh máu còn đọng ở đáy ổ loét, nếu mới cầm máu
còn đỏ tƣơi và màu sắc sẫm dần theo thời gian.
- Forrest IIC: Nhìn thấy vết bầm đen tại đáy ổ loét.
- Forrest III: Đáy ổ loét sạch không thấy chảy máu.
- TT và XHTH [31]. Trạng thái Stress gây kích thích hệ thống dƣới đồi, tuyến
yên, vỏ thƣợng thận tăng cƣờng bài tiết ACTH và glucocorticoid gây tăng tiết
HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy, rối loạn barier của niêm mạc hoại tử và
loét [16].
Loét do stress gây tổn thƣơng niêm mạc chủ yếu ở vùng đáy dạ dày, ít
gây tổn thƣơng ở hang vị và tá tràng, thƣờng gây loét nông, tổn thƣơng các
mao mạch nhƣng cũng có khi tổn thƣơng sâu xuống lớp dƣới niêm mạc gây
chảy máu ồ ạt hoặc thủng dạ dày.
Loét do stress thƣờng xảy ra ở các bệnh nhân nặng, nằm trong khoa hồi
sức cấp cứu, xuất viện vài ngày sau khi nhập viện do tình trạng tăng tiết acid
và thiếu hụt chất nhày glycoprotein, tỷ lệ tử vong cao hơn 5 lần ở bệnh nhân
có XHTH. Các trƣờng hợp có nguy cơ cao loét stress, XHTH gồm: sốc, sốc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
16
nhiễm khuẩn, đa chấn thƣơng, suy gan, suy thận, bỏng trên 35%, chấn thƣơng
đầu, chấn thƣơng cột sống, tiền sử loét DD - TT hoặc XHTH. Thuốc ức chế
bơm proton có thể phòng ngừa loét do stress [66].
Một nghiên cứu mới nhất gần đây của Mitsuru Moriya khẳng định Stress
là một yếu tố lâm sàng quan trọng đối với loét dạ dày tá tràng [56].
1.5.2. Tuổi
XHTH có thể gặp ở mọi lứa tuổi, Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lứa
tuổi hay gặp hơn cả là từ 20 - 50 tuổi. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu cho thấy
tỉ lệ gặp XHTH tăng theo tuổi, còn Skok P. lại nhận thấy tỉ lệ tƣơng đối cao
(47,2%) BN chảy máu gặp ở những ngƣời trên 60 tuổi [65]
1.5.3. Giới
Xuất huyết do loét DD - TT gặp cả ở nam và nữ nhƣng nhiều thống kê
cho thấy rằng tỉ lệ gặp ở nam thƣờng cao hơn so với nữ. Tỉ lệ chảy máu ở nam
thƣờng cao gấp 2 đến 3 lần so với nữ và điều này có thể đƣợc giải thích bởi sự phù
chứng cấp tính đờng tiêu hoá do Aspirin và NSAIDS nói chung. Tại Mỹ và
Thuỵ Điển họ nghiên cứu 1.224 ngƣời phải nhập viện vì chảy máu đƣờng tiêu
hoá cấp do loét dạ dày tá tràng so với nhóm chứng gồm 2.945 ngƣời kết quả
thu đƣợc là: những ngƣời uống từ 21 cốc rƣợu mỗi tuần trở lên thì dù không
dùng Aspirin hay NSAID nguy cơ chảy máu cấp vết loét vẫn tăng 2,8 lần so
với những ngƣời chỉ uống 1 cốc 1 tuần hay không uống. Ngƣời có sử dụng
Aspirin thì nguy cơ sẽ tăng lên nếu có uống rƣợu đều đặn, chẳng hạn tăng lên
7 lần nếu uống nhiều rƣợu thƣờng xuyên, còn uống ít nhƣng đều đặn thì nguy
cơ tăng 2,8 lần, thỉnh thoảng uống thì nguy cơ là 2,4 lần so với nhóm chứng
không sử dụng Aspirin [46].
1.5.6. Thuốc lá
Nhiều kết quả điều tra cho thấy số lƣợng thuốc lá tiêu thụ trong dân song
hành với tỉ lệ loét dạ dày tá tràng của dân trong vùng, tuy nhiên số lƣợng
thuốc hút hàng ngày ở từng cá nhân liên quan nhiều tới loét dạ dày hơn là so
Copyright: Tài liệu đại học ©