1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Amiđan khẩu cái thƣờng gọi tắt là amiđan, là tổ chức bạch huyết lớn
nhất của vòng Waldeyer, nó nằm trong hố ở giữa trụ trƣớc và trụ sau của hai
bên màn hầu.
Viêm amiđan mạn tính là bệnh thƣờng gặp, nhất là ở trẻ em, cần đƣợc
chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Có nhiều phƣơng pháp điều trị viêm
amiđan mạn tính, đặc biệt là phƣơng pháp phẫu thuật cắt amiđan khi sự viêm
nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổ chức này để tránh những biến chứng toàn thân
khác. Phƣơng pháp phẫu thuật cắt amiđan đƣợc xem là phƣơng pháp có hiệu
quả triệt để, đồng thời ít tốn kém, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ [3].
Phẫu thuật cắt amiđan đã đƣợc mô tả ở Ấn Độ cổ xƣa cách đây 3000
năm và trong thế kỷ XIX phẫu thuật này đƣợc phổ biến ở các nƣớc Châu Âu,
Bắc Mỹ. Hiện nay phẫu thuật cắt A vẫn là phẫu thuật nhiều nhất trong chuyên
khoa TMH ở nƣớc ta cũng nhƣ các nƣớc phát triển trên thế giới. Hàng năm ở
Hoa Kỳ ƣớc tính có 260.000 trƣờng hợp phẫu thuật cắt amiđan và đƣợc xếp
vào 24 phẫu thuật đƣợc thực hiện nhiều nhất ở Hoa Kỳ [8].
Ở nƣớc ta phẫu thuật cắt amiđan đƣợc thực hiện rộng rãi ở các bệnh
viện lớn và xuống tận các tuyến cơ sở. Đây là phẫu thuật đầu tay của các bác
sỹ chuyên khoa TMH. Phẫu thuật này có đặc điểm khác với các phẫu thuật
thông thƣờng khác là không khâu kín vết mổ vì vậy biến chứng chảy máu
thực sự là mối lo ngại của các bác sỹ TMH cũng nhƣ bệnh nhân.
Hiện nay phẫu thuật cắt amiđan có nhiều phƣơng pháp khác nhau nhƣ:
cắt bằng bóc tách thòng lọng, bằng dao điện đơn cực hoặc lƣỡng cực, bằng
Coblator và bằng Laser CO
2
…, trong đó phƣơng pháp đƣợc sử dụng chủ yếu
tại BV TMHTW là phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện, vô cảm bằng gây mê
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
- Cắt amiđan đã đƣợc miêu tả ở Ấn Độ cổ xƣa cách đây 3000 năm [8].
- Aetius mô tả kỹ thuật cắt bằng dao và thòng lọng vào đầu thế kỷ thứ
VI, sau đó kỹ thuật phẫu thuật đƣợc Paul mô tả vào năm 625 [24].
- Năm 1287 Physick là ngƣời mở đƣờng cho dao cắt hiện đại và mô tả phƣơng
pháp phẫu thuật cắt amiđan bằng forcep. Mackenzie cải tiến dao cắt A của Physick
và phổ cập nó dùng trong phẫu thuật cắt amiđan ở cuối thế kỷ thứ XIX [27],[32].
- Sluder (1911) đã sáng tạo ra dụng cụ cắt nhanh amiđan cho trẻ em và
đƣợc Ballenger cải tiến gọi là phƣơng pháp Sluder-Ballenger [11].
- Năm 1927 Bovie, Cushing phát minh ra dao điện, đƣợc ứng dụng rộng rãi trong
phẫu thuật. Năm 1962 lần đầu tiên dao điện đƣợc ứng dụng trong cắt amiđan [50].
- Gần đây phẫu thuật này đƣợc thực hiện bằng phƣơng pháp bóc tách
theo nhƣ mô tả bởi Waugh (1909) hoặc bằng phƣơng pháp dao cắt A cầm
máu (Guillotine) đƣợc phát minh bởi Popper (1929) [46].
- Năm 1960 Crowe, Watking và Rottholz là những ngƣời đƣa ra các kỹ
thuật cắt A bằng dao, đông điện và Laser CO
2
[16].
- Năm 1998, Powell cắt A bằng Coblator, là phƣơng pháp dùng sóng
siêu cao tần (RF) để cắt A, nhƣng thực tế đã đƣợc nói đến từ những năm 20
và 30 của thế kỷ trƣớc [52].
Chảy máu sau cắt A là biến chứng đã đƣợc Y văn thế giới có nhiều
nghiên cứu báo cáo:

5
- Năm 2004 Nguyễn Thanh Thủy đã nhận xét về tình hình CM sau cắt A tại
BV TMH TW từ 2001- 2003 và cho thấy tỷ lệ CM sau cắt A là 2,16% [17].
- 3/2010 Phạm Trần Anh với nghiên cứu “ Góp phần tìm hiểu một số yếu
tố nguy cơ ảnh hƣởng đến chảy máu sau phẫu thuật cắt amiđan tại BV TMH TW
từ 1/2005 – 12/2007” [1].
- Năm 2010 Lê Hoàng Hiền và cộng sự đã nhận xét về biến chứng CM
sau cắt A dƣới gây mê NKQ tại Bệnh viện Quân y 211 và kết quả thu đƣợc tỷ lệ
CM sau cắt A là 4,38% [5].
1.2. Đặc điểm giải phẫu amiđan
1.2.1. Vị trí, hình dạng và kích thước
Vị trí: A nằm ở 2 bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là
hố A, có 2 cạnh là trụ trƣớc- cung khẩu cái lƣỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu.

Hình dạng và kích thước:
A là một khối mô lym phô có hình dạng bầu dục nhƣ hạnh nhân (nên còn
gọi là hạnh nhân). A có 2 mặt:
- Mặt trong (mặt tự do) nhìn vào eo họng, có biểu mô lƣới che phủ.
- Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này
co lại và A cũng đƣợc nâng lên. Cơ khẩu cái lƣỡi và cơ khẩu cái hầu tạo nên
khung giữ cho A.
Amiđan có 3 thể: Thể bình thƣờng, thể có cuống và thể lẩn vào sâu.
Trong thể có cuống A bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng, ngƣợc lại ở thể
lẩn vào sâu A ít bộc lộ vào khoang họng miệng có thể khó khăn trong phẫu
thuật cắt amiđan.
Kích thƣớc A thay đổi theo từng ngƣời. Khi mới sinh chiều cao khoảng
3,5mm, chiều trƣớc sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ, kích thƣớc

bao, đó là những sợi liên kết của cân họng. 7
- Cắt A tuy bằng các phƣơng pháp khác nhau nhƣng đều là bóc tách
toàn bộ khối A (cả vỏ) ra khỏi hố A, do đó cần nắm vững giải phẫu và liên
quan của A để thực hiện đúng và tốt thủ thuật, tránh các tai biến.
Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thƣờng có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt A. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng
chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lym phô có thể phát triển làm dày lên
trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
Hốc amiđan:
Các hốc A nhƣ những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu mô A cho
đến tận bao. Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên A. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của A và cho phép biểu mô dễ tiếp cận đƣợc các nang lym
phô. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của
tế bào, vi khuẩn cƣ trú, gây ra nhiều khó chịu và phiền toái.
1.2.3. Hố amiđan
Là nơi A khẩu cái nằm giữa cung khẩu cái lƣỡi và cung khẩu cái hầu
(còn gọi là trụ trƣớc và trụ sau của A) có hình tháp tam giác, mặt mở vào
trong và hơi ra trƣớc, ba thành tạo bởi trụ trƣớc, trụ sau và thành bên của
họng, đáy là rãnh lƣỡi A.
Thành trước: Tạo bởi trụ trƣớc, mỏng, có cơ màn hầu – lƣỡi hay cơ trụ
trƣớc đƣợc bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trƣớc đi từ phía ngoài của lƣỡi gà,
cách 15mm xuống dƣới, hơi ra ngoài, xuống đến rãnh lƣỡi A.
Ở cực trên bờ trƣớc của khối A tƣơng đối phân cách với trụ trƣớc, khi
mở khuyết bóc tách A khỏi hố A nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ.
Phía dƣới khối A dính vào trụ trƣớc tạo với đáy lƣỡi nếp tam giác Hiss.
Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu – hầu hay cơ trụ sau, đƣợc
9

1. Amiđan
2. Trụ trước
3. Trụ sau
4. Cơ khít hầu trên
5. Khoang liên kết dễ bóc tách
(khoang quanh amiđan)
6. Động mạch khẩu cái đi lên với
nhánh động mạch amiđan
7. Khoang sau amiđan
8. Động mạch cảnh trong
9. Tĩnh mạch cảnh
10. Động mạch cảnh ngoài
11. Hàng rào các cơ trâm
12. Xương hàm dưới – các cơ nhai
13. Tuyến mang tai
14. Cơ ức đòn chũm
15. Hạch Gillette
I. Khoang thành sau họng
II. Khoang sau họng
III. Khoang bên họng
(khoang cận amyđan)
Hình 1.2: Vùng amiđan và các khoang quanh họng [10].
Phẫu thuật cắt A nhằm bóc tách khối A ra khỏi hố A qua khoang quanh A,
không đƣợc làm thƣơng tổn đến các cơ (trụ trƣớc, trụ sau và khít họng) và các
cân cơ của thành hố A. Đặc biệt không đƣợc làm thƣơng tổn và đi qua lớp cân
quanh họng làm thông hố A với khoang bên họng nơi có các mạch máu và thần

+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới A.
11

Hình 1.3: Các động mạch của amiđan [9]
Tất cả các động mạch của A vừa kể trên đều đi qua thành ngoài họng
(cơ khít họng) để vào hố A rồi vào A qua cuống của nó. Tại A chúng làm
thành một đám rối rồi phân phối ra toàn A qua các lớp mô liên kết.
Vậy chảy máu A có thể chảy từ hai hệ thống:
Hoặc của hệ thống từ hố vỏ A sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc
tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.
Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ nếu khối A bị rách
vỡ hoặc cắt A còn sót lại.
* Các tĩnh mạch của A khẩu cái
Đƣợc chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của A nhập vào hệ thống đám 12
rối chân bƣớm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của A đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dƣới đi về tĩnh mạch cảnh trong.

Hình 1.4: Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái [16]
1.3. Chức năng của amiđan
A nằm ngay ở cửa ngõ của đƣờng hô hấp và đƣờng tiêu hóa, làm chức
năng bảo vệ cơ thể, đặc biệt ở lứa tuổi nhi đồng. Nó là cơ quan miễn dịch tích

lƣu ngoại khoa.
- Viêm A gây biến chứng sốt cao co giật.
- A cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh.
1.4.2. Chỉ định tương đối
- Viêm nhiễm A từ 4-5 đợt trở lên mỗi năm dù đã đƣợc điều trị nội
khoa đầy đủ.
- Viêm A mạn tính gây thở hôi hoặc mùi hôi kéo dài mà không đáp ứng
với điều trị nội khoa.
- Viêm A mạn tính hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh
streptococcus không đáp ứng với các kháng sinh nhóm beta-lactam.
- Phì đại A một bên nghi ngờ khối u tân sinh
- A phì đại.
1.4.3. Chống chỉ định
- Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máu kéo dài.
- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính, đang ở giai đoạn lan truyền HIV/AIDS. 14
- Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, bệnh đái
đƣờng, ngƣời bệnh tâm thần chƣa ổn định.
- Phụ nữ mang thai hoặc đang thời kỳ kinh nguyệt.
- Những ngƣời có tiền sử sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu
nhƣ Aspirine, Prednisolone, …
1.5. Các phƣơng pháp cắt amiđan
1.5.1. Phương pháp dao cắt (Sluder)
Là phƣơng pháp do bác sĩ TMH ngƣời Anh, Sluder (1865 – 1929) sáng
tạo ra và đƣợc GS. Bác sĩ Ballenger cải tiến thêm. Nên đƣợc gọi là phƣơng
pháp Sluder – Ballenger.
Nguyên tắc sử dụng phƣơng pháp là đƣa toàn bộ khối A chui qua cửa
sổ dụng cụ rồi có lƣỡi dao đè chặt cuống A đồng thời phối hợp ngón tay -

đầu dụng cụ lại và dùng đầu cong len vào giữa A và trụ sau, mặt cong ôm lấy
A. Kế đó chúng ta xé bờ tự do của trụ sau bằng cách đƣa đầu dụng cụ về phía
trong và phía cực dƣới A đi từ trên xuống dƣới để tách trụ sau ra khỏi A.
Bóc tách A ra khỏi mặt ngoài: Dùng lƣng cong hình thìa của bóc tách
đi len vào giữa thành ngoài và khối A đi từ cực trên xuống cực dƣới trong khi
tay kia vẫn kéo A vào phía trong bằng kìm Bourgeois.
Bộc lộ cuống A: Thay bóc tách bằng thìa nạo lớn kiểu Taptas tiếp tục bóc
tách thành ngoài và đặc biệt những chỗ còn dính đi từ đỉnh A đến tận cuống. Khi
bóc tách đến cuống A, thầy thuốc chuyển dịch thìa nạo về phía trƣớc và phía sau
cuống để bóc tách nốt trụ trƣớc và trụ sau đến tận cực dƣới A.
Động tác bộc lộ này thƣờng gây ra CM. Chúng ta có thể nghỉ vài phút
đợi cho máu cầm lại. 16
3. Cắt đứt cuống amiđan
Thầy thuốc một tay cầm kẹp Bourgeois kéo căng A để lộ chân cuống,
một tay cầm thòng lọng luồn qua kẹp Bourgeois đi lên phía chân cuống khi
thòng lọng tới chân cuống thì thầy thuốc bóp chặt thít dây thòng lọng lại cho
tới khi khối A đứt rời. Đƣa toàn bộ kìm Bourgeois, Anse và khối A ra khỏi
miệng bệnh nhân.
4. Cầm máu
Dùng kẹp Kocher dài 25cm, cong và có mấu cặp bông cầu có thấm oxy
già ấn chặt vào hố A đợi từ 2 đến 3 phút. Sau đó bỏ bông cầu nếu có chảy
máu thành tia do động mạch thì phải kẹp lại bằng kẹp Kocher không mấu rồi
dùng đông điện cầm máu hoặc dùng chỉ khâu và buộc lại. Dùng vén trụ kiểm
tra lần cuối cả hố mổ xem có điểm nào còn rỉ máu hoặc có sót lại phần nào
của A, đặc biệt là ở cực dƣới, nếu còn sót thì phải cặp lại bóc tách rồi dùng
thòng lọng cắt nốt.
Cắt A gây tê bằng phƣơng pháp bóc tách Anse cũng tiến hành tƣơng tự

ngoài phần cơ xiết họng.
+ Theo đúng bình diện tiếp tục dùng dao điện tách khối A xuống tận
chân cuống ở rãnh lƣỡi A.
+ Cuối cùng là cắt rời chân cuống ra khỏi hố A.
+ Kiểm tra CM nếu có thì đốt điểm CM.
1.5.4. Phẫu thuật cắt amiđan bằng Laser [8],[39]
Laser CO
2
với chùm tia màu đỏ dẫn đƣờng giúp PTV nhận biết điểm
đến của Laser, đồng thời có chỉ dẫn về hiệu ứng bốc hơi hoặc hiệu ứng cắt
nhờ lắp vào một gƣơng xoay với tốc độ quay 4500 vòng/phút trên đƣờng đi
của chùm tia. Ngoài ra còn có Laser KTP, Laser YAG cũng dùng trong cắt A. 18
Song lợi ích chủ yếu của Laser là trong cắt A bán phần, hoặc loại bỏ hốc A
trong viêm A mạn tính, còn cắt bỏ toàn bộ A ngoài bao bằng Laser không ƣu
việt hơn phƣơng pháp cắt truyền thống.
1.5.5. Phẫu thuật cắt amiđan bằng Coblator [7],[45],[53]
Về nguyên tắc phẫu thuật dùng sóng radio (radiofrequency), nguồn
phát nhiệt hoạt động ở một tần số thấp từ 3 KHz đến 300 GHz. Dùng RF
thông qua dung dịch natriclorua (tạo môi trƣờng plasma bị ion hóa) để gây ra
sự tiêu tế bào (cắt bỏ) [44], do đó hoạt động cắt của phƣơng pháp này đạt
đƣợc ở một nhiệt độ thấp (40-70
0
C), hạn chế đƣợc tổn thƣơng các mô xung
quanh. Đầu cắt của Coblator có 5 điện cực hoạt động và 1 điện cực trở về kèm
theo một kênh dẫn nƣớc và bộ phận hút. Nhƣ vậy chỉ một đầu cắt A nhƣng
cùng lúc có đƣợc 4 công năng: cắt, cầm máu, tƣới nƣớc và hút. Bằng đầu cắt
này, PTV có thể bóc tách lấy trọn khối A hoặc có thể cắt một phần. Ƣu điểm

máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch máu và tình trạng lỏng của máu.
Quá trình đông cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa ba thành phần cơ
bản: thành mạch máu, tế bào máu và các protein huyết tƣơng dƣới hình thức
các phản ứng men.
Nhờ sự cân bằng sinh lý giữa hai hệ thống một bên là xu hƣớng làm
đông, một bên là hạn chế đông làm cho máu luôn giữ ở dạng lỏng để lƣu hành
trong hệ tuần hoàn và duy trì sự sống. Mất sự cân bằng này sẽ dẫn đến hậu
quả tắc mạch hoặc chảy máu.
Cơ chế đông cầm máu: gồm ba giai đoạn
1.6.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu:
Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thƣơng.
Khi thành mạch bị tổn thƣơng, lớp dƣới mạc bị bộc lộ.Tiểu cầu dính
vào lớp dƣới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểu
cầu GPIb. 20
Tiểu cầu dính vào tổ chức dƣới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản


21
1.6.2.Giai đoạn đông máu huyết tương
Sự hoạt hóa đông máu có thể phát động bằng đƣờng nội sinh do sự tiếp
xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dƣới nội mạc huyết quản
in vivo, thủy tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đƣờng ngoại sinh do sự can
thiệp của yếu tố tổ chức. Cả hai đƣờng đều dẫn đến sự hoạt hóa yếu tố X - Xa,
là yếu tố tác động biến prothrobin thành thrombin, một men có nhiệm vụ
chuyển fibrinogen thành fibrin mà yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định. Fibrin
nhƣ cái lƣới chứa các đám dính tiểu cầu ở chỗ tổn thƣơng, nút tiểu cầu ban
đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng là cục máu ổn định có đủ
khả năng cầm máu.
Cả dòng thác các phản ứng men với sự có mặt các yếu tố đông máu ở
chỗ tổn thƣơng. Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền men
hoặc đồng yếu tố. Tất cả các men, trừ yếu tố XIII, đều là các serin protease
tức là các chất có khả năng thủy phân các dây peptid. Đây là hệ thống hoạt
động rất mạnh mẽ: chỉ cần một phân tử gam yếu tố XI hoạt hóa, có thể liên
tục hoạt hóa yếu tố IX, X và prothrombin để đi đến hình thành 2 x 10
8
phân tử
gam fibrin.
Quá trình đông máu huyết tƣơng có thể chia thành ba thời kỳ:
- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng
hai con đƣờng nội sinh và ngoại sinh.
- Hình thành thrombin.
- Hình thành fibrin. 22


+ Các trƣờng hợp viêm nhiễm còn chƣa ổn định, các mao mạch ở A
thƣờng bị cƣơng tụ và nở to, mô mềm mủn nát nên trong khi cắt khó bóc tách
dễ bỏ sót, đó là điều kiện thuận lợi cho CM.
+ Những trƣờng hợp bệnh nhân đang điều trị bệnh khác phải dùng
corticoid kéo dài.
+ Phụ nữ đang trong thời kỳ kinh nguyệt chƣa ổn định. Đây là giai
đoạn dễ chảy máu, chỉ nên cắt sau thời kỳ sạch kinh một tuần.
+ Bỏ qua những trƣờng hợp đang trong thời kỳ nung bệnh: sởi, cúm,
phát ban, thuỷ đậu đặc biệt với trẻ em khi thời tiết không thuận lợi, quá nóng
hoặc quá lạnh.
+ Do không phát hiện từ đầu các rối loạn chảy máu đông máu, kể cả
các bệnh khác về máu mà các xét nghiệm thƣờng quy không phát hiện đƣợc. 24
- Do kỹ thuật:
+ Cắt sót tổ chức A thƣờng là ở cực trên hoặc cực dƣới của A, máu
chảy ra từ phần A còn sót lại này, chảy máu kiểu thấm rỉ tuy không nhiều,
không mạnh nhƣng kéo dài vì tổ chức A không co hồi đƣợc.
+ CM trong hố A: tổ chức xung quanh viêm xơ mạn tính có nhiều mạch
máu mới tạo, khối xơ dính chặt vào thành họng do viêm tấy cũ để lại, khi bóc
tách khó khăn, chảy máu rất khó cầm. Hoặc có thể CM ở cuống A tức 1/3 dƣới
hoặc 1/3 sau thành ngoài nơi đó đôi khi có tĩnh mạch bất thƣờng đi vắt qua.
+ CM ngoài hố A.
Đứt rách trụ trƣớc, trụ sau, lƣỡi gà (cơ màn hầu) nếu không khâu lại có
thể gây CM dai dẳng tuy không mạnh.
Bóc tách cực trên A ở phần chân lƣỡi gà gây rách sâu vào đƣờng giữa
có thể gây tổn thƣơng động mạch lƣỡi gà.
Làm thủng nát thành bên của họng (cân cơ khít họng) có thể đụng chạm
gây thƣơng tổn các động mạch phía trong thành họng (động mạch họng lên,

sau đó nôn ra. Trƣớc khi nôn có những triệu chứng chảy máu: mặt tái xanh, da
toát mồ hôi, đồng tử giãn, mạch nhanh và yếu, bệnh nhân dễ bị ngất (choáng).
- Chảy máu muộn > 24h sau khi cắt A.
1.8.2. Phân loại mức độ CM dựa theo dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
[2],[18],[19].
* Nhẹ:
Lâm sàng
- Toàn thân: không bị ảnh hƣởng.
+ Da niêm mạc bình thƣờng.