Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết
khiếu nại trong bảo hiểm con người phi
nhân thọ
Biên tập bởi:
Đại Học Kinh Tế Quốc Dân
Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết
khiếu nại trong bảo hiểm con người phi
nhân thọ
Biên tập bởi:
Đại Học Kinh Tế Quốc Dân
Các tác giả:
Đại Học Kinh Tế Quốc Dân
Phiên bản trực tuyến:
/>MỤC LỤC
1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người
2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)
3. Một số khái niệm cơ bản
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ
5. Giám định tổn thất
6. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
7. Giải quyết đơn, thư khiếu nại
8. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm
Tham gia đóng góp
1/30
Sự cần thiết của bảo hiểm con người
Sự cần thiết của bảo hiểm con người
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong suốt
cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước những
bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay từ thời
cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon
đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt
lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, còn
đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạn
con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành
động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động
kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch
hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên
các tuyến đường theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công
ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến
một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa
xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo
hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học Trương Định, Hai Bà
Trưng….
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền kinh tế
toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được tăng lên
đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con người có điều kiện
chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày
càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên
cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra
đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng
mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã hội quan
tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ làm thu
nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái hay phải
lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ
thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại,
bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều
cần thiết.
Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệu
nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã
hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút hoặc mất
viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi nền kinh
tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm hơn, với mục
đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi
ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số
đặc điểm cơ bản sau:
• Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là
tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người.
• Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó.
Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi
quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
• So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn
và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm
chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách.
Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng
bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một
năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe…
5/30
• Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ
bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này
sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo
hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm.
• Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu
hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
6/30
Một số khái niệm cơ bản
Sự cần thiết của bảo hiểm con người
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong suốt
cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước những
bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay từ thời
doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng
7/30
lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, còn
đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạn
con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành
động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động
kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch
hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên
các tuyến đường theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công
ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến
một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa
xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo
hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học Trương Định, Hai Bà
Trưng….
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền kinh tế
toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được tăng lên
đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con người có điều kiện
chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày
càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên
cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra
đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng
mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã hội quan
tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ làm thu
nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái hay phải
lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ
thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại,
bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều
cần thiết.
Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệu
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam từ 16
đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt Nam trong
độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thương
tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ý
muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực
tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật. Những hành vi cố ý gây
ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định. Phí
bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương ứng với
số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:
BẢNG : Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
10/30
Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm hoặc
người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định.
Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21 ngày
kể từ ngày có hồ sơ trên.
Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích
to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫu
thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có
xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày
càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm
trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.
- Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những
người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60
căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành (Xem phụ lục 1).
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp phải gửi
các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo
hiểm:
+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia bảo hiểm
+ Giấy chứng tử
+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp
Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi thường
của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong vòng
21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Trường hợp
người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh toán mọi chi
phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc người đã đứng ra tổ chức điều trị, mai
táng nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm.
Bảo hiểm kết hợp con người
Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên quan đã được Bộ
Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh
mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật…
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi trừ
những người bị thương tật vĩnh viễn 50% trở lên, những người bị bệnh nan y…
12/30
- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính mạng con
người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:
Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng
Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn
Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định của Bộ Tài
Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia hợp đồng.
- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm như sau:
BẢNG : Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người
kể.
Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định để
nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp khi không
may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà trường và gia
đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được triển khai rộng khắp nước ta và đã
tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó.
• Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh
viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những
người tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia
có thể là bố mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây
không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.
• Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau,
bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường hợp học
sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm
pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo
hiểm.
• Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm
dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy định
của Bộ Tài Chính.
• Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai
nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ
bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.
14/30
Giám định tổn thất
Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm
của mỗi bên đối với tổn thất.
Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất
Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn thất. Nếu
không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể hiện trong biên
đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm.
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến đối
tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim chụp X
quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan…
+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn trương, ý kiến
chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung vào các
công việc sau:
. Kiểm tra lại đối tượng giám định
. Phân trả lại tổn thất
. Xác định mức độ tổn thất
. Nguyên nhân gây ra tổn thất
Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám định viên cần cố
gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan trọng nhất
là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính
làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng,
nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch.
+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập được biên
bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan hệ nhân
quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản giám định là
thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của nạn nhân, thời
gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định như giám định viên của
công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả người tham gia, điều khoản chữ ký các
bên…
Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi trả tiền bảo
hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác, rõ ràng cụ
16/30
thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được mâu thuẫn khi đối chiếu với các
giấy tờ có liên quan.
Giám định viên
Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại của người tham
gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho người được bảo hiểm.
Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm
Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:
- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức khoẻ.
- Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều khoản cuả hợp
đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế.
- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác mà giải quyết
bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng.
Quy trình bồi thường và chi trả
- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và các giấy tờ có
liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại theo thứ
tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp đồng
gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp theo phải thông báo cho
khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào
phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm tra các
chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc
phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao
18/30
nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp hồ sơ
khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm
sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm.
- Xác định số tiền chi trả
Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi trả, bộ
phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác định căn cứ vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất
+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
+ Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có)
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất không
thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là chưa thoả
đáng.
- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo hiểm
(thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng).
- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng của
doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH).
- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt trong lĩnh
vực bảo hiểm nhân thọ.
- Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo hiểm
phi nhân thọ.
- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp đang sử
dụng.
Nguyên nhân khiếu nại.
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết thành công
khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã kê khai không
đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự kiện được bảo
hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo
hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại.
21/30
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo hiểm có
thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ quan chức
năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm.
“ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó
được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)
Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo hiểm. Nhưng
đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong
những trường hợp trên là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo
thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không đúng với bản chất khiếu
nại.
Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc không khó.
Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó, không khiếu
nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra được biện pháp giải
quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng công việc giải quyết khiếu nại.
23/30
Copyright: Tài liệu đại học ©