MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ : Đái tháo đường
BN : Bệnh nhân
MAU : Microalbumin niệu
MLCT : Mức lọc cầu thận
ĐM : Động mạch
THA : Tăng huyết áp
HA : Huyết áp
BCT : Biến chứng thận
CRE :Creatinin
Alb : Albumin
A/C : Albumin/Creatinin
XN : Xét nghiệm
TM : Tĩnh mạch
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá
phổ biến trên thế giới.Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các
nước đang phát triển như khu vực châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có
Việt Nam.
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới vào
năm 1997 là 124 triệu người, năm 2000 là 151 triệu người, năm 2006 là 246 triệu,
năm 2011 là 336 triệu người và dự báo con số này sẽ lên tới 552 triệu người trong
vòng 20 năm nữa, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm 80 -90% [1], [2], [3].
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Các biến chứng này
không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên
trong sàng lọc phát hiện biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Chính
vì vậy để giảm chi phí, thuận tiện trong thu thập mẫu và có thể sàng lọc sớm,
rộng rãi cho bệnh nhân ĐTĐ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu ứng dụng tỷ số Albumin/Creatinin trong chẩn đoán biến chứng thận ở
bệnh nhân ĐTĐ type 2”trên máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 với
mục tiêu sau:
1. Hoàn thiện kỹ thuật bán định lượng một số chỉ số xét nghiệm nước
tiểu trên hệ thống máy phân tích nước tiểu tự động UX2000.
2. Bước đầu phân tích khả năng chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh
nhân đái tháo đường bằng tỷ số Albumin/Creatinin.
8
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, được đặc trưng bởi
tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid,
thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự bài tiết insulin
[3].
1.1.2 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ
♦ Trên thế giới
Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân ĐTĐ đang gia tăng
mạnh đặc biệt là ĐTĐ type 2. Năm 1995 trên toàn thế giới có 118,4 triệu
người mắc ĐTĐ, trong đó ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người. Khu vực có tỷ lệ
bệnh tăng mạnh nhất là Châu Á và Châu Phi. Ở Châu Á năm 1995 có 62,8
triệu BN mắc ĐTĐ, dự báo 2025 sẽ có 300 triệu người (chiếm 5,4% dân số
thế giới) theo Kinh H Aubert, Herman W, 1998.
Tại khu vực Tây Thái Bình Dương theo ước đoán hiện nay có khoảng
30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm
2025. Đây là khu vực có tỷ lệ bệnh gia tăng rất nhanh. Hiện có 12 quốc gia có
- Không có xu hướng hôn mê toan huyết
- Sự tiết insulin thấp tương đối, có sự kháng tác dụng insulin của tổ
chức ngoại biên và gan.
- Có thể kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/hoặc
thuốc viên.
10
1.1.4 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥7,0 mmol/l (làm XN 2 lần)
+ Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l
+ Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ≥11,1 mmol/l
1.1.5. Các biến chứng của bệnh ĐTĐ
♦ Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê do nhiễm toan acid lactic
♦ Biến chứng mạn tính
- Biến chứng vi mạch
+ Biến chứng mắt
+ Biến chứng thận
- Biến chứng mạch máu lớn
+ Biến chứng tim mạch
- Biến chứng thần kinh
- Biến chứng nhiễm trùng
1.2 Biến chứng thận do ĐTĐ
1.2.1 Tần suất BCT do ĐTĐ
Trong một nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới năm 1985, tần suất xuất
hiện protein niệu sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ là 33,1% ở BN nam và 31,6% ở
trong biến chứng thận do ĐTĐ. Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức
năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành
phần sinh hóa của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành phần quan
trọng nhất trên lâm sàng là protein, đặc biệt là albumin. Khi thành mao mạch
cầu thận không bị tổn thương các phân tử albumin không có trong dịch siêu
12
lọc và nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích
đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [10], [11].
1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ và các giai đoạn
1.2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán
♦Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng: protein niệu, phù,
tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn nặng nề. Lúc này
biểu hiện thường kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipid máu trong
những thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình hội chứng
Kimmelstiel - Willson. Vì vậy điều quan trọng nhất là phải tìm được MAU để
dự phòng tổn thương thận sớm [15].
♦ Cận lâm sàng
Biến chứng thận được xác định khi có protein niệu kéo dài > 300
mg/24h trong ít nhất 2 lần xét nghiệm qua một giai đoạn 1- 6 tháng [28], [29].
Các nghiên cứu dịch tễ thường dùng que thử bán định lượng Protein niệu,
kết quả dương tính khi Protein niệu ≥ 200 µg/phút hay 300 mg/24h [28], [29].
Một tiêu chuẩn hiện nay được sử dụng nhiều để chẩn đoán biến chứng
thận do ĐTĐ là dựa vào chỉ số Microalbumin niệu ( MAU ), có tổn thương
cầu thận khi MAU từ 20 - 200µg/phút hay từ 30 - 300 mg/24h.
Ngoài ra một tiêu chuẩn đang được khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa
vào tỷ số Albumin/Creatinin (A/C), kết quả dương tính khi A/C > 30mg/g (3
mg/mmol) ở nữ và A/C >25mg/g ( > 2.5 mg/mmol) ở nam. A/C trong khoảng
25-300 mg/g ( 2.5 -30mg/mmol) ở nam và 30 -300mg/g (3.0- 30 mg/mmol) ở
nữ tương ứng với MAU [3].
bệnh 5 - 10 năm.
Giai đoạn 4: BCT có biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng với protein niệu
thường xuyên, có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm thường quy
(macroalbumin). THA được thấy trong 60% trường hợp và có kèm bệnh lý võng
mạc. Giai đoạn này thường xuất hiện sau thời gian mắc bệnh 10 – 25 năm.
Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối với giảm lưu lượng lọc cầu thận
có hội chứng ure máu cao, tăng HA trong hầu hết các trường hợp và bệnh
nhân có chỉ định lọc máu hay ghép thận để duy trì cuộc sống.
Khi xem xét khả năng phục hồi nhờ điều trị với tình trạng BCT theo 5
giai đoạn kể trên, các tác giả nhấn mạnh là: trong giai đoạn 1 BN có thể phục
hồi hoàn toàn khi được điều trị hợp lý, giai đoạn 2 vẫn còn có khả năng phục
hồi hoặc làm ngừng tiến triển của tổn thương cầu thận. Ở giai đoạn 3, khi
14
BCT tiềm tàng đã xuất hiện thì chỉ còn khả năng cải thiện 1 phần tiến triển
của bệnh mà không thể làm hồi phục bệnh. Đến giai đoạn 4 chỉ còn khả năng
làm chậm tiến triển suy thận giai đoạn cuối.
Như vậy chỉ nỗ lực phát hiện BCT do ĐTD ở vào giai đoạn còn khả
năng hồi phục (giai đoạn 1 và 2) mới có hy vọng cải thiện tiên lượng cho BN
ĐTĐ [31], [32].
1.2.4. Microalbumin niệu và biến chứng thận do ĐTĐ
♦ Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu
Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin
huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống
thận. Albumin có đi qua được cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào
gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản
thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường lượng
albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày.
Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện
nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ
đánh giá được khi có protein niệu ≥300 mg/24h. Năm 1963 Keen và
16
♦ Định lượng albumin niệu
Xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích hóa sinh tự động Cobas6000
c501,dựa trên phương pháp miễn dịch đo độ đục (immunoturbidimetry)
Nguyên lý của phương pháp: Kháng thể kháng albumin người kết hợp
với kháng nguyên (albumin) có trong mẫu bệnh phẩm nước tiểu hình thành
phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Tiến hành đo ngưng kết bằng phương
pháp đo độ đục ở bước sóng 340nm. Toàn bộ quy trình xét nghiệm được tóm
tắt trong hình sau:
Hình 1.1: Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục miễn dịch
♦ Định lượng creatinin niệu
Xét nghiệm được tiến hành trên máy Modular dựa trên phương pháp
so màu động học.
Nguyên lý: creatinin phản ứng với acid picric trong môi trường kiềm
tạo hợp chất picrat - creatinin có màu vàng cam (phản ứng Jaffé). Đậm độ
màu tỷ lệ thuận với nồng độ creatinin được đo ở bước sóng 520nm.
♦
17
Lập tỷ số A/C
Albumin/Creatinin
(mg/mmol)
=
Albumin (mg/L)
Creatinin(mmol/dL)
1.3.2 Phương pháp bán định lượng
Bán định lượng albumin, creatinin và lập tỷ số A/C được thực hiện trên
máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex) với que thử MEDITAPE 10K.
Hình 1.2: Máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex)
Hình 1. 3: Hộp test thử MEDITEPE II 10K
LED
Đánh giá kết quả: Chỉ số A /C < 30 mg/g được coi là âm tính, A/C
trong khoảng [30-300] mg/g được coi là MAU, A/C >300 mg/g được coi là
macroalbumin niệu. Nếu tuân thủ đúng kỹ thuật sử dụng, độ nhạy và độ đặc
hiệu của phương pháp này được coi là thích hợp, cho phép phát hiện MAU
trong những lần khám định kỳ cho bệnh nhân.
Alb-TCTIF Complex
Cre-Pd complex
20
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng lựa chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn
đoán ĐTĐ type 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa trung
ương từ 11/2012 đến 4/2013.
2.1.1Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
♦ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥7,0 mmol/l (làm XN 2 lần)
+ Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l
+ Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ≥11,1 mmol/l
♦ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo một số tiêu chuẩn của
tổ chức y tế thế giới trên cơ sở vận dụng phù hợp với Việt Nam:
+ Người > 35 tuổi
+ Thể trạng thường béo (BMI ≥ 23)
+ Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ
+ Không có biến chứng nhiễm toan ceton
+ Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn, luyện tập, và/ hoặc thuốc viên
♦ Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân không thỏa mãn các điều kiện trên:
Test thử được xếp vào vị trí hộp chứa test trong máy. Chúng sẽ được di
chuyển đến vị trí thả mẫu. Tại vị trí thả mẫu, kim hút sẽ hút mẫu thử thả
xuống mỗi khoanh giấy trên test thử. Sau đó que thử được di chuyển đến khu
22
vực đo. Trong khu vực này, nguồn sáng sẽ phát ra 2 bước sóng chiếu vào
khoanh giấy thử (sự kết hợp của các bước sóng phát ra là khác nhau đối với
mỗi thông số phân tích). Ánh sáng phản xạ từ khoanh giấy thử được thu bởi
một thiết bị cảm biến.
Những phản ứng của que thử, sự đổi màu, ánh sáng phản xạ của nó
được đo trong khoảng 60s.
Sau khi hoàn thành phân tích test thử được bỏ vào hộp chất thải.
Bước sóng phân tích cho mỗi thông số:
Thông số
Bước sóng phân
tích (nm)
Bước sóng tham chiếu
(nm)
GLU 635 760
PRO 635 760
BIL 565 760
URO 565 760
PH 635 760
BLD 635 760
KET 565 760
NIT 565 760
LEU 565 760
CRE 635 760
ALB 565 760
♦ Chuẩn máy xét nghiệm nước tiểu UX2000
Bật công tắc mở máy
nhân khác
+ Hoặc sau sửa chữa máy xét nghiệm, có tháo bộ phận đọc
+ Tháo khay đọc trên máy xét nghiệm
+ Vào [Controller] – [Maintenance] – [User Calibration]/ SG
Calibration chọn Execute
- Chạy bệnh phẩm:
+ Ống nước tiểu BN sau khi đã soát tên tuổi đặt vào rack, đặt rack vào
vị trí chạy trên máy
+ Chọn [Sampler] trên màn hình IPU
25
+ Cập nhật và kiểm soát kết quả trên máy tính
+ Kiểm tra lại những kết quả nghi ngờ
- Rửa máy:
+ Sau khi thực hiện các xét nghiệm máy được rửa tự động trong quá
trình tắt máy .
- Tắt máy:
+ Vào [Shutting down] trên IPU
+ Chọn [Manual]
Máy sẽ tự động rửa. Sau khi hoàn tất quá trình rửa chương trình IPU tự
động tắt
+ Tắt công tắc nguồn trên máy
+ Tắt máy in
+ Tắt máy tính
2.4.2 Hóa chất
- Test thử MEDITAPE II 10K (Symex)
2.4.3 Mẫu bệnh phẩm nghiên cứu
- 5ml nước tiểu ngẫu nhiên của bệnh nhân
Copyright: Tài liệu đại học ©