Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội NGUYễN MINH ĐứC
So sánh tác dụng của gây tê ngoi mng cứng bằng
kết hợp Bupivacain với TRAMADOL hoặc morphin
trong mổ chi dới ở ngời lớn Chuyên ngành: Gây mê - Hồi sức
M số:
Đề CƯƠNG luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Bùi ích kim H nội - 2009

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Lịch sử của phơng pháp gây tê ngoài màng cứng 3
1.1.1. Nớc ngoài 3
1.1.2. Tại Việt Nam 4
1.2. Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC 5
1.2.1. Cột sống 5
1.2.2. Hệ thống các dây chằng 6
1.2.3. Màng não 7
1.2.4. Khoang ngoài màng cứng 9
1.2.5. Tủy sống 11
1.2.6. Dịch não tủy 13
1.3. Sinh lý của gây tê NMC 16
1.3.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC 16
1.3.2. Tác dụng gây tê NMC lên nội tiết 20
1.3.3. Tác dụng gây tê NMC lên huyết động 20
1.3.4. Tác dụng gây tê NMC lên hô hấp 20
1.3.5. Tác dụng gây tê NMC lên tiêu hoá 21
1.3.6. Tác dụng gây tê NMC lên đông máu 21
1.3.7. Các tác dụng khác gây tê NMC 21
1.3.8. Tác dụng gây tê NMC trong phẫu thuật chi dới 21
1.4. Thuốc dùng trong gây tê NMC 21
1.4. 1. Bupivacain 21

3.3.3. Mức ức chế vận động theo Bromage 52
3.4. Kết quả ảnh hởng lên tuần hoàn 53
3.4.1. Tần số tim 53

3.4.2. Huyết áp tâm thu 54
3.4.3. Huyết áp tâm trơng 55
3.4.4. Huyết áp trung bình 57
3.4.5. Tụt huyết áp 58
3.4.6. Số lợng dịch truyền 58
3.4.7. Lợng ephedrin trong mổ 59
3.5. Kết quả ảnh hởng lên hô hấp 59
3.5.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch 59
3.5.2. Tần số thở 61
3.6. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 62
3.6.1. Bí tiểu 62
3.6.2. Nôn và buồn nôn 63
3.6.3. Đau đầu 63
3.6.4. Ngứa 63
3.6.5. Rét run 63
3.7. Về kỹ thuật 63
3.7.1. Số lần chọc kim NMC 63
3.7.2. Thời gian chọc kim 63
3.7.3. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 64
3.7.4. Tổng thời gian làm xong thủ thuật 64
Chơng 4: Bn luận 65
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 65
4.1.1. Tuổi 65
4.1.2. Giới 65
4.1.3. Chiều cao 65
4.1.4. Cân nặng 65

4.7. Bàn luận về ảnh hởng hô hấp 78
4.7.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch 78
4.7.2. Tần số thở 79

4.8. Các tác dụng không mong muốn 79
4.8.1. Bí tiểu 79
4.8.2. Nôn và buồn nôn 79
4.8.3. Đau đầu 80
4.8.4. Ngứa 80
4.8.5. Rét run 80
KếT LUậN 81
Ti liệu tham khảo
Phụ lục Chữ viết tắt ASA : American Society of Anesthesiologists Hội gây mê hồi sức Mỹ
ASAI - II : Phân loại thể trạng bệnh nhân theo hội gây mê Mỹ
C
4
: Đốt sống cổ 4
D
6
: Đốt sống ngực 6
L
3
: Đốt sống thắt lng 3
D

Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật 47
Bảng 3.7. Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau 47
Bảng 3.8. Thời gian vô cảm ở mức T
10
49
Bảng 3.9. Thời gian giảm đau sau mổ 49
Bảng 3.10. Đánh giá chất lợng tê theo Abouleizh Ezzat 50
Bảng 3.11. Thời gian xuất hiện mất vận động 51
Bảng 3.12. Thời gian phục hồi vận động 51
Bảng 3.13. Mức ức chế vận động theo Bromage 52
Bảng 3.14. Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu 53
Bảng 3.15. Huyết áp tâm thu tại các thời điểm nghiên cứu 54
Bảng 3.16. Huyết áp tâm trơng tại các thời điểm nghiên cứu 55
Bảng 3.17. Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 57
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp 58
Bảng 3.19. Số lợng dịch truyền trớc và trong mổ 58
Bảng 3.20. SpO
2
tại các thời điểm nghiên cứu 59
Bảng 3.21. Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu 61
Bảng 3.22. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 62
Bảng 3.23. Thời gian chọc 63
Bảng 3.24. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 64
Bảng 3.25. Tổng thời gian làm xong thủ thuật 64 Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính 43
Biểu đồ 3.2. Phân loại phẫu thuật 45

các tác dụng phụ bất lợi hay gặp là hạ huyết áp (HA), độc cho cơ tim
nhiều Để hạn chế những tác dụng không mong muốn trên và giảm đợc
liều thuốc tê mà vẫn tăng cờng đợc tác dụng giảm đau, ngời ta đã phối
hợp thuốc tê với morphin hoặc một số thuốc họ morphin nh fentanyl,
sufentanil, dolargan, tramadol.Trong nớc việc kết hợp bupivacain với các
thuốc họ morphin trong gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã đợc áp
dụng từ lâu và đã đem lại nhiều kết quả khả quan. Trơng Công Trung áp
dụng từ những năm 60 để mổ vùng đáy chậu và chi dới. Sau đó vào thập
niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào
khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong điều trị chấn thơng ngực và
giảm đau sau mổ tim - lồng ngực [
8].
2
Tramadol là thuốc giảm đau trung ơng đợc tổng hợp và đa vào sử dụng từ
năm 1977, có tác dụng giảm đau tốt, tính an toàn cao, khởi phát khá nhanh, ít
độc, ít gây nghiện [
39], [43], [57], [81], [ 91]. Tramadol là thuốc mới đợc
đa vào nớc ta cho nên cha có các báo cáo chính thức về phối hợp
bupivacain với tramadol trong gây tê NMC để phẫu thuật chi dới. Chính vì
vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " So sánh tác dụng gây tê ngoài màng
cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dới ở
ngời lớn" với hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng tiêm
một lần hỗn hợp bupivacain 0,5% liều 1 mg/kg với tramadol 50mg hoặc
morphin 500 mcg vào khoang ngoài màng cứng để phẫu thuật chi dới ở
ngời lớn.
2 . So sánh tác dụng không mong muốn của hỗn hợp Bupivacain +
Tramadol và Bupivacain + Morphin trong các cách kết hợp trên.
xơng cùng và đã đợc áp dụng ban đầu với mục đích điều trị [
72].
- Năm 1917 Thomson cùng Baker đã ứng dụng và hoàn thiện hơn về
phơng pháp gây tê khoang cùng [
2]. Sau đó rất nhiều tác giả đã áp dụng
phơng pháp này nhng đã gặp tai biến trong đó có tai biến gây chết ngời vì
vậy phơng pháp gây tê NMC đã bị dừng lại không phát triển.
- Năm 1931 Dogliotti ngời ý đã đa ra nghiệm pháp "mất sức cản" để
xác định kim đã vào khoang NMC một cách đơn giản, chính xác nên phơng
pháp này đợc áp dụng trở lại [
2].
4
- 1949 Curbello sử dụng Catheter niệu quản để thực hiện gây tê NMC liên
tục với kim Tuohy. Nhờ những cải thiện về kĩ thuật ( kim để chọc, catheter ) sự
hiểu biết sâu hơn về dợc lý các thuốc tê cũng nh về sinh lý của gây tê NMC,
ngời ta luồn catheter vào khoang NMC để bơm thuốc liên tục nhằm đáp ứng
những vô cảm cho cuộc mổ kéo dài, phơng pháp gây tê NMC qua vùng thắt
lng đã có bớc tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn [
12].
- 1949 Palonsky nhận xét "tính u việt của phơng pháp này là vô cảm
tốt, không gây ức chế trung tâm hô hấp, không gây đau, không gây đau đầu
kéo dài [
12].
- 1960 Bonica, Bromage, Crawford, Moore và Lund đã chỉ ra gây tê
NMC là một kĩ thuật thành công chắc chắn, dễ làm và cho phép đảm bảo tuyệt
vời gây tê phân đốt liên tục [
33].
- 1971 receptor opioid đợc phát hiện trên cơ thể ngời [
67].
- 1979 ngời ta đã xác định đợc các receptor opioid đặc hiệu trên tủy

thắt lng [
3].
- 2003 Cao Thị Anh Đào nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng
gây tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain morphin [
2].
- 2003 Đào Khắc Hùng đánh giá tác dụng gây tê khoang cùng bằng kết
hợp lidocain với morphin cho mổ vùng đáy chậu [
6].
-2008 Dơng Đức Hiếu nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng
bằng kết hợp bupivacain với sufentanil cho mổ chi dới.
1.2. Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC [11], [14], [15], [16], [92]
1.2.1. Cột sống
Cột sống cong hình chữ S bao gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống lng, 5 đốt sống cùng dính vào nhau và tận cùng bằng xơng cụt. Cổ
cong ra trớc, cong nhất ở C
4
. Ngực cong ra sau, cong nhất ở D
6
. Thắt lng
cong ra trớc, cong nhất ở L
3
.
Các chiều cong này cong nhiều hay ít tuỳ thuộc vào lứa tuổi, giới tính,
tình trạng sinh bệnh lý (đặc biệt khi có thai, béo bệu, dị dạng do thấp khớp
cấp, não). Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất
nên dễ chọc kim khi gây tê. Đốt L
5
đôi khi dễ bị cùng hoá.
6
Các gai sau của cột sống chạy chéo dần từ trên xuống dới, chéo nhất ở

không gặp khó khăn gì và ta có thể hơi cảm thấy cảm giác ( mút kim ) nhng
đôi khi chọc kim gây tê NMC đầu tù ( Tuohy ) có thể gặp trở ngại.
ở một số bệnh nhân, các dây chằng liên gai còn tạo thành dạng giả
nang có thể đánh lừa cảm giác của ngời tiến hành gây tê vì khi chọc vào
cũng có cảm giác (sựt) nh qua dây chằng vàng, đó là vùng giảm sức cản nh
vào khoang NMC nhng khi áp dụng vào các kỹ thuật nhận biết khoang NMC
có thể cho kết quả âm tính.
- Dây chằng vàng nằm ngay trong các dây chằng liên gai luôn là dây
chằng vững chắc nhất, đặc biệt là ở những vận động viên thể thao và ngời lao
động chân tay, ở ngời già thậm chí nó có thể bị vôi hoá làm cho không chọc
kim gây tê qua đợc. Ngợc lại ở một số ít ngời, dây chằng này lại rất mềm
mại và dây chằng này là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC
và khoang dới nhện ở bên trong.
- Đờng kính của các lỗ ghép cũng bị thu nhỏ theo tuổi làm việc, tiến hành
kỹ thuật ở ngời già trở nên khó khăn hơn và liều lợng thuốc cũng cần giảm bớt.
Theo Bromage có thể phải giảm liều lợng thuốc tê tới 30 - 40% [
33].
1.2.3. Màng não
1.2.3.1. Màng cứng
Là sự tiếp nối của màng cứng từ hộp sọ, nên khoang NMC có thể lu
thông tới khoang NMC trên hộp sọ.
8
ống tủy đợc coi là một ống hình trụ hay chóp nón bắt đầu từ lỗ chẩm
và kết thúc ở mức đốt sống cùng 2 hoặc 3. Trên thực tế màng cứng còn tiếp
nối thành dây chằng xơ kéo dài tới tận đốt sống cụt.
Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới
tận các lỗ ghép, màng cứng ít đàn hồi, tuy vậy màng cứng có thể chịu đợc
một số biến dạng tuỳ thuộc vào t thế của ngời bệnh. Nh vậy ống tủy vừa có
thể thông với hộp sọ vừa có thể thông với khoang cạnh cột sống. ống tủy nằm
trong khung xơng vững chắc nên thể tích của nó không thể vợt qua thể tích

và giới hạn dới là túi cùng màng cứng kết thúc ở S
2
, khoang NMC kết thúc ở
S
5
( Hiatus xơng cùng ).
- Khoang NMC ở ngực hẹp 1-2mm càng xuống dới càng rộng rãi ở
thắt lng có thể tới 5-6mm vì vậy chọc khoang NMC ở đoạn ngực - lng khó
hơn ở đoạn thắt lng khoang NMC có chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ
tủy sống.
- Có tất cả 58 lỗ ghép mà kích thớc của chúng thay đổi theo tuổi, giới
và bệnh lý của ngời bệnh, do có các lỗ ghép này mà khoang ngoài màng
cứng có thông với khoang cạnh cột sống.
- Hệ thống các tĩnh mạch trong khoang NMC cũng có các đặc điểm
quan trọng về giải phẫu. Các tĩnh mạch chạy dọc 2 bên của khoang NMC do
vậy chỉ cần chọc kim không đúng đờng giữa cũng có thể chọc vào các tĩnh
mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc thẳng vào tĩnh mạch hoặc nặng hơn có
thể gây máu tụ chèn ép khoang NMC.
Các tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch chủ dới, khi có chèn ép các tĩnh
mạch này sẽ dẫn tới ứ máu ở các đám rối màng mạch trong khoang NMC, vừa
làm giảm khoảng trống của khoang NMC, vừa làm tăng diện tiếp xúc với
mạch máu của thuốc do đó tăng hấp thụ thuốc tăng mức độ độc hại của thuốc.
Ngoài ra các tĩnh mạch ở khoang NMC không có van nên càng dễ ứ máu
trong hệ tĩnh mạch khi có chèn ép ở tĩnh mạch chủ, đặc biệt ngời già khoang
ngoài màng cứng thực ra chỉ là một khoang ảo có chứa nhiều tổ chức mỡ. Các
rễ thần kinh chạy từ tủy sống ra đều qua khoang NMC này, khi bơm thuốc tê
vào các rễ này sẽ bị ngập trong thuốc tê và thuốc ngấm trực tiếp vào rễ thần
kinh. Các rễ thần kinh ở vùng cổ và thắt lng cùng có đờng kính lớn hơn các
rễ ở vùng ngực.
Một đặc điểm nữa của các rễ thần kinh là càng xa tủy thì tỉ lệ bọc

chi phối cho vùng tiểu khung.
- Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trớc tủy nên ít
gặp biến chứng chọc phải động mạch khi gây tê tủy sống. Trong khi ở vùng cổ
có tới 4 - 5 động mạch chi phối tủy sống, còn ở vùng ngực - thắt lng chỉ có 1
động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
Kích thớc của tủy sống thay đổi từ lỗ chẩm giảm dần tới khi phân chia
các rễ thần kinh đuôi ngựa. Tủy sống tạo ra 31 đôi rễ thần kinh.
Tủy sống đợc gắn giữ bằng hai dây chằng nên nó khá di động. Khi ở
t thế ngồi tủy sống thờng dịch ra phía sau đặc biệt ở các chỗ mà cột sống
cong ra sau có thể nó nằm sát vào mặt sau ống sống, trong trờng hợp này
việc chọc vào khoang NMC rất khó khăn và tiêm thuốc dễ lan lên cao. Còn
ngợc lại khi nằm tủy sống chạy dịch ra trớc và ít khó khăn để chọc vào
khoang NMC hơn.
12
Khoang nằm giữa tủy sống và màng cứng rất mỏng ở mức cổ cho tới
mức D
12
khoang này chỉ khoảng 3mm nhng tới mức L
1
khoang này rộng tới
15 mm nên chọc kim ở đây ít nguy hiểm hơn.
Các rễ thần kinh cảm giác tập hợp ở các rễ sau để chạy vào chất xám
của sừng sau tủy sống còn các rễ vận động ở phía trớc, cả hai rễ này tạo nên
dây thần kinh ngoại vi.
Các sợi thần kinh thực vật ( hình 1.3 ) chạy qua nhánh nối thẳng vào
các hạch của chuỗi thần kinh thực vật nằm ở trớc bên của cột sống từ D
1
đến
L
2

hởng bởi các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi t thế, một số các
thay đổi áp lực trong ổ bụng và màng phổi Tuần hoàn của dịch não tủy rất
chậm, do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau tê tủy sống bằng
morphine. Sự hấp thụ nớc não tủy trở lại lòng mạch nhờ lọc và thẩm thấu,
14
đặc biệt là ở các thể Paccioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu
não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hoà tan trong
mỡ cao, chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn morphin lại có tác dụng
kéo dài vì morphin ít hoà tan trong mỡ lại ít gắn với protein.
- áp lực của dịch não tủy: áp lực trung bình của dịch não tủy là 14,8cm
H
2
O, nó phụ thuộc vào các chỉ số sau:
+ Tăng áp lực của tĩnh mạch, dòng máu ở động mạch cảnh, độ thẩm
thấu, suy thở với u thán.
+ Tổn thơng do u não hoặc viêm, cao huyết áp, suy tim.
+ Co bóp cơ khi đẻ.
+ Một số thuốc: tiêm các loại morphin vào tĩnh mạch, các halogen, các
dung dịch nhợc trơng truyền tĩnh mạch làm tăng áp lực dịch não tủy, ngợc
lại tụt nhiệt độ và nhợc thán làm giảm áp lực dịch não tủy.
+ Thay đổi sinh lý do t thế: khi nằm áp lực dịch não tủy đồng đều từ não
xuống tủy sống, nhng khi bệnh nhân ngồi dịch não tủy dồn xuống dới khoang
NMC sẽ hẹp lại và áp lực dịch não tủy tăng dần từ trên xuống dới. Khi áp lực
dịch não tủy cao hơn áp lực ở xoang tĩnh mạch dịch não tủy sẽ vợt sang xoang
tĩnh mạch, còn ngợc lại khi áp lực ở xoang tĩnh mạch cao hơn các nhung mao
của màng nhện bị xẹp lại, hạn chế quá trình siêu lọc của dịch não tủy sang máu
do vậy khi gây tê tủy sống ở t thế ngồi thuốc tê rất khó lan lên cao.
Tác dụng của dịch não tủy chủ yếu là bảo vệ các tổ chức não tủy, bù lại thể
tích của tổ chức não, giảm bớt các co kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh.
- Mức chi phối đau ở trong và ngoài tủy sống: cần phải nắm chắc mức

5
.
- Nếu tê không đếm bằng ngón tay cái đợc là mức tê đã tới C
8
- D
1
.
- Có một số sợi của đám rối thận chi phối cho cảm giác của tinh hoàn,
do vậy đôi khi cơn đau của thận lan tới tinh hoàn.
- Bộ phận sinh dục nữ có nhánh chi phối từ D
10
, cổ và thân tử cung đợc
chi phối từ D
11
, D
12
và một phần của L
1
, thậm chí có thể cao hơn. Đôi khi tử
cung còn nhận đợc một số nhánh xuất phát từ buồng trứng nên kỹ thuật tê
NMC tốt nhng không làm hết đau hoàn toàn trong sản khoa.
- Túi mật đợc chi phối từ nhánh D
5
nên rất gần với các nhánh chi phối
cho tim.

Trích đoạn Về mức độ an thần theo Ramsay Huyết áp tâm tr− ơng L−ợng dịch truyền tr−ớc và trong mổ, l−ợng ephedrin dùng trong mổ Các tác dụng không mong muốn

---