B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
[\ CHU TH GIANG
Nghiên cứu tỷ lệ v đặc điểm thiếu máu
ở bệnh nhân suy tim mạn tính
LUN VN THC S Y HC
Chuyờn ngnh : Ni - Tim mch
Mó s : 60.72.20
LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS. TS. Doón Li H NI - 2009 LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và phòng Đào tạo
sau đại học, Bộ môn Nội, Bộ môn Tim mạch trường Đại học y Hà Nội
Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám đốc Viện Tim
mạch Quốc Gia Việt Nam.
Lời cam đoan Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này là trung thực.
Những kết quả thu đợc trong luận văn này cha từng đợc công bố. Tác giả Chu Thị Giang MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM 3
1.1.1. Đại cương về suy tim 3
1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim 3
1.1.3. Hậu quả của suy tim 5
1.1.4. Nguyên nhân gây suy tim 6
1.1.5. Điều trị suy tim 13
1.2. TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU 13
1.2.1. Đại cương về thiếu máu: 13
1.2.2. Sự thay đổi sinh lý trong thiếu máu 15
1.2.3. Phân loại thiếu máu 16
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng thiếu máu 17
1.2.5. Chẩn đoán thiếu máu 18
1.2.6. Tổng quan thiếu máu thiếu sắt 19
1.3. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HỘI CHỨNG SUY TIM VÀ THIẾU MÁU. 21
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 55
4.2.1. Tỷ lệ bị thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn tính 58
4.2.2. Đặc điểm thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim 60
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VỚI NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ
SUY TIM 61
4.3.1 Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân suy tim 61
4.3.2 Mối liên quan giữa thiếu máu với mức độ suy tim 64
KẾT LUẬN 70
KIẾN NGHỊ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
ĐGĐ : Điện giải đồ
EF : Phân số tống máu
HC : Hồng cầu
BC : Bạch cầu
Hb : Hemoglobin
LHSTTBHC (MCH) : Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu
NĐHSTTBHC (MCHC) : Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu
TTTBHC (MCV) : Thể tích huyết sắc tố trung bình hồng cầu
ST, HF : Suy tim
MLCT : Mức lọc cầu thận
ĐTĐ : Đái tháo đường
TBMN : Tai biến mạch não
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố tuổi ở đối tượng nghiên cứu 42
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố giới ở đối tượng nghiên cứu 43
Biểu đồ 3.3. Phân độ NYHA 43
Biểu đồ 3.4. Thời gian suy tim 44
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn 45
Biểu đồ 3.6. Mức độ thiếu máu của nhóm suy tim có thiếu máu 45
Biểu đồ 3.7. Huyết đồ 46
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch (bệnh van tim,
tăng huyết áp, bệnh động mạch vành ). Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong ở các nước phát triển như Mỹ, Châu Âu và một số nước khác
[
18], [41], [55].
Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên
500.000 người được chẩn đoán suy tim [15].Tại Châu Âu, với trên 500 triệu
dân, tần suất suy tim khoảng 0,4 - 2%, do đó có từ 2 - 10 triệu người suy tim
[
55]. Tử vong của suy tim độ IV sau 5 năm lên đến 50 - 60% [54]. Trong
nghiên cứu Framingham, tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10 lần tỷ lệ
ở quần thể chung cùng độ tuổi [
7], [29], [55]. Tại Việt Nam chưa có thống kê
để có con số chính xác, tuy nhiên dựa trên dân số 80 triệu và nếu tần suất
nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim
mạn tính.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân,
mức độ suy tim và một số yếu tố khác.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM
1.1.1. Đại cương về suy tim
Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh tim
mạch như van tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và một số bệnh khác
có ảnh hưởng nhiều đến tim.
Suy tim được định nghĩa là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim
không đủ đáp ứng với nhu cầu cơ thể về oxy trong mọi tình huống sinh hoạt
của bệnh nhân [
10], [12], [14].
Theo tiến triển của bệnh, suy tim mạn tính được định nghĩa là: thời gian
suy tim kéo dài trong đó có những giai đoạn ổn định, xen kẽ với đó là những đợt
suy tim nặng lên gọi là đợt cấp của suy tim mạn tính hay suy tim mạn tính mất bù
[
12], [14].
1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim
Trong suy tim thường cung lượng tim bị giảm xuống, khi đó cơ thể sẽ
phản ứng bằng các cơ chế bù trừ tại tim và của các hệ thống ngoài tim để cố
sức cản (ở đây là sự co mạch ngoại biên) tăng lên, thì lưu lượng tim đương
nhiên bị giảm xuống. Ở một trái tim không bệnh, sự giảm này chỉ nhẹ nhàng,
không đáng kể. Nhưng ở một trái tim có bệnh thì cũng với một sức cản như ở
người lành, sự giảm lưu lượng tim có thể rất nặng nề và gây nguy hiểm. Vì
thế, tim phải tăng lực bơm lên rất nhiều để đảm bảo lưu lượng máu cần thiết
cho cơ thể và như một vòng luẩn quẩn sự làm việc "quá sức" đó lại đẩy tim dễ
dàng hơn vào trạng thái tim suy.
Cơ chế bù trừ thứ ba là tim to ra, bóp mạnh hơn để đối phó với sự giảm
lưu lượng tim. Ở đây, thành tim có thể dãn to hoặc dày to (phì đại) hoặc cả
5
hai. Đối với bệnh tim gây ra tăng gánh thể tích (tiền gánh) hoặc là một bệnh
cơ tim thì thường tim dãn ra, còn đối với bệnh tim gây ra tăng gánh áp lực
(hậu gánh) thì thường tim phì đại. Lúc đầu, cơ chế này có thể bù trừ được tốt
nhưng lâu dần, sự tăng tiền gánh đó sẽ gây ra triệu chứng ứ trệ tuần hoàn [
10],
[
12], [14].
Ta có thể tóm tắt bằng sơ đồ sau:
Lực co cơ tim
Tiền gánh Cung lượng tim Hậu gánh
Suy tim trái:
¾ Nguyên nhân:
- Tăng huyết áp động mạch: là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra suy
tim trái. Chính tăng huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thất trái tức là
làm tăng hậu gánh.
- Một số bệnh van tim:
Hở hay hẹp van động mạch chỉ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau.
Hở van hai lá.
- Các tổn thương cơ tim:
Nhồi máu cơ tim.
Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn.
Các bệnh cơ tim.
- Một số rối loạn nhịp tim: có ba loại rối loạn nhịp tim chủ yếu có thể
đưa đến bệnh cảnh của suy tim trái.
7
- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung nhĩ hay cơn
cuồng động nhĩ.
Cơn nhịp nhanh thất.
Bloc nhĩ - thất hoàn toàn.
- Một số bệnh tim bẩm sinh:
Thông liên thất
Hẹp eo động mạch chủ.
Còn ống động mạch
Ống nhĩ - thất chung.
Chú ý: Trường hợp hẹp van hai lá, do tăng cao áp lực trong nhĩ trái và
mao mạch phổi nên dẫn đến những triệu chứng giống như suy tim trái. Nhưng
sự thực thì hẹp hai lá đơn thuần không gây được suy tim trái theo đúng nghĩa
khắp phế trường như “ thuỷ triều dâng”.
Trong đa số trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết
áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi.
- Cận lâm sàng:
* X quang:
. Tim to ra nhất là các buồng tim bên trái. Trên phim thẳng : tâm thất
trái giãn biểu hiện bằng cung dưới trái phồng và kéo dài ra.
. Cả hai rốn phổi mờ nhất là vùng rốn phổi. Đôi khi có thể gặp đường
Kerley (do phù các khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết của phổi) hoặc hình
ảnh “cánh bướm” kinh điển ở hai rốn phổi trong trường hợp có phù phổi.
* Điện tâm đồ
9
. Thường chỉ thấy dấu hiệu tăng gánh các buồng tim bên trái :Trục trái,
dày nhĩ trái, dày thất trái.
* Siêu âm tim:
. Thường thấy kích thước các buồng tim bên trái (nhĩ trái ,thất trái) giãn
to. Ngoài ra siêu âm còn giúp ta biết được sự co bóp của các vách tim cũng
như đánh giá được chính xác chức năng tâm thu thất trái.
. Trong nhiều trường hợp siêu âm tim còn giúp ta khẳng định một số
nguyên nhân đã gây ra suy tim trái.
Suy tim phải
¾ Nguyên nhân:
- Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống:
Các bệnh phổi mạn tính: hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế
nang, giãn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi dần dần đưa đến bệnh cảnh của
tâm phế mạn.
Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp.
Nếu suy tim nhẹ chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi, còn nếu suy tim nặng thì có
thể thấy tím rõ ở toàn thân.
+ Phù : phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim
nặng thì có thể thấy phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn dịch các
màng (tràn dịch màng phổi, cổ chướng ).
+ Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200-500ml/ngày), nước tiểu sẫm màu.
11
- Khám tim:
+ Sờ: Có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức),
nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này.
+ Nghe: Ngoài các triệu chứng đã gây suy tim phải ta có thể thấy:
+) Nhịp tim thường nhanh, đôi khi có dấu hiệu ngựa phi phải.
+) Cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc
ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng. Khi hít sâu, tiếng thổi
này thường rõ hơn (Dấu hiệu Rivero Carvalho).
+) Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp tối
thiểu thường tăng lên.
- Cận lâm sàng :
Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp động mạch phổi có những đặc
điểm riêng của nó, còn trong đa số các trường hợp khác ta thấy :
* X quang :
.Trên phim phổi thẳng:
+ Cung dưới phải (thể hiện tâm nhĩ phải ) giãn.
+ Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm hoành trái, do tâm thất
phải giãn.
+ Cung động mạch phổi giãn to.
+ Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi.
- Gan to nhiều.
13
- Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng.
- Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt.
- X- quang: Tim to toàn bộ.
- Điện tâm đồ: Có thể có biểu hiện dày hai thất.
1.1.5. Điều trị suy tim
Điều trị suy tim bao gồm:
- Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân
gây ra suy tim, nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cường khả năng co bóp
của cơ tim.
Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể
tùy theo nguyên nhân của suy tim [
7],[12],[14].
1.2. TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU
1.2.1. Đại cương về thiếu máu:
Thiếu máu là sự giảm sút lượng Hemoglobin lưu hành trong hệ tuần
hoàn. Như vậy, mọi hậu quả của thiếu máu đều liên quan với tỷ lệ huyết sắc
tố chứ không phải số lượng hồng cầu lưu hành vì số lượng hồng cầu phản ánh
không đầy đủ sự thiếu máu. Nồng độ Hemoglobin trung bình và thể tích
trung bình của mỗi hồng cầu khác nhau tùy từng hội chứng thiếu máu, vì vậy
lượng huyết sắc tố cũng khác nhau đối với cùng một số lượng hồng cầu.
OMS định nghĩa: Thiếu máu xảy ra khi lượng huyết sắc tố lưu hành của
một người nào đó thấp hơn so với một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi
và cùng sống trong một môi trường [
2],[11]. 15
Vai trò chính của hồng cầu là vận chuyển oxy đi khắp cơ thể để nuôi
sống các tế bào và vận chuyển khí cacbonic (CO
2
) thải từ các tế bào qua phổi
để thải ra ngoài nhằm đáp ứng đời sống của con người. Vận chuyển oxy hay
CO
2
là do huyết sắc tố của hồng cầu.
Huyết sắc tố là thành phần cơ bản của hồng cầu. Nó chiếm 1/3 trọng lượng
hồng cầu và có khoảng 300 triệu phân tử Hemoglobin trong hồng cầu [
16].
Huyết sắc tố (Hb) ở người phụ thuộc vào tuổi, giới, hoạt động hay nằm
nghỉ, nơi cư trú đồng bằng hay núi cao và màu da. Thí dụ: Hb trẻ sơ sinh
165g/l hay sau tuổi dậy thì, nam có thể 200g/l; Hb nam cao hơn Hb nữ; Hb ở
người da trắng cao hơn người da đen khoảng 5g/l (Hoa Kỳ); người sống núi
cao Hb = 200g/l.
Trong đánh giá thiếu máu, người ta xác định các yếu tố sinh học của
máu là chính còn dấu hiệu lâm sàng thường đến sau sự thiếu hụt. Do đó người
ta nói rằng: Thiếu máu là sự giảm khả năng mang oxy của máu khi mà nồng
độ Hb giảm, đếm số lượng hồng cầu giảm do Hematocrite giảm. Nhưng nồng
độ Hb là xác định thiếu máu chính xác nhất.
1.2.2. Sự thay đổi sinh lý trong thiếu máu
- Khả năng thích nghi: Trong mất máu cấp, hậu quả chủ yếu là giảm
thể tích kết hợp với giảm oxy máu dẫn đến sốc mất máu. Trong mất máu từ
từ, thể tích máu nói chung được duy trì do tăng thể tích huyết tương. Ở người
bình thường, khỏe mạnh, thể tích máu toàn thể: nam 65 - 75ml/kg; nữ: 62 -
Htc (l / l)
TTTBHC
HC (T / l)
=
TTTBHC = thể tích trung bình hồng cầu.
Hct = Hematocrite
HC = Hồng cầu
Copyright: Tài liệu đại học ©