1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM VĂN TUẤN
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ NHIỄM VIRUS
VIÊM GAN C
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
CHUYÊN NGÀNH:HUYẾT HỌC
KHÓA 2009 - 2013
Hà Nội – 2013
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM VĂN TUẤN
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ NHIỄM VIRUS
VIÊM GAN C
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC
KHÓA 2009 - 2013
Giảng viên hướng dẫn: TS. NGUYỄN QUANG TÙNG
Hà Nội - 2013
3
4
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, gia đình và bạn bè. Nhân dịp
này, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết
học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá
HIV Human immunodefiency virus
Hct Hematocrit
HGB Hemoglobin (Huyết sắc tố)
SLHC Số lượng hồng cầu
SLBC Số lượng bạch cầu
SLTC Số lượng tiểu cầu
AST Aspartate aminotransferase
ALT Alanine aminotransferase
MCH Mean Corpuscular Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố trung
bình hồng cầu)
MCHC Mean Corpuscular HemoglobinConcentration (Nồng độ
huyết sắc tố trung bình hồng cầu).
MCV Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng cầu).
EPOErythropoietin
rHu-EPO Recombinant Human Erythropoietin
6
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là một bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài thường trong nhiều
tháng hoặc nhiều năm. Bệnh có tác động rất lớn tới sức khỏe, tinh thần cũng như đời
sống của bệnh nhân. Lọc máu là một phương pháp điều trị phổ biến nhất được sử
dụng để điều trị suy thận giai đoạn cuối.Tuy nhiênnhững bệnh nhân lọc máu có thể
đối mặt với nguy cơ lây nhiễm các virus gây bệnh qua đường truyền máu, như virus
viêm gan C.Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở nhóm bệnh nhân này tăng dần theo thời
gian, theo số lần lọc máu. Bản thân những bệnh nhân lọc máu chu kì là một quần thể
có nguy cơ cao nhiễm virus viêm gan C do phải điều trị bảo tồn dài ngày, truyền máu,
tiêm truyền nhiều lần và một số kỹ thuật can thiệp. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở
những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ trên thế giới được báo cáo dao động
từ:8 đến 36% ở Bắc Mỹ, 39% ở Nam Mỹ, 1 đến 54% ở châu Âu, 17 đến 51% ở châu
Á, 1.2 đến 10% ở New Zealand và Australia [29],[35]. Ở Việt Nam, theo như kết quả
Các virus viêm gan A, virus viêm gan B đã được phát hiện từ lâu trên lâm sàng
nhưng đến năm 1964-1967 mới xác định được bản chất. Năm 1975 Prince và cộng sự
phát hiện thấy ngoài viêm gan A và B còn có những trường hợp viêm gan nhiễm
trùngkhông phải A, B. Năm 1978 Hội nghị quốc tế thống nhất đặt tên loại viêm gan
này là viêm gan Non – A Non – B (NANB)[21]. Virus này cũng gây viêm gan cấp và
mạn tính. Năm 1989 nhóm nghiên cứu của M.Houghton, Q.LChoo và G.Kou ở hãng
Chiron (California – Mỹ) kết hợp với phòng thí nghiệm viêm gan của D.W.Bradley ở
CDC (Center for Diseases Control – Trung tâm kiểm soát bệnh tật) đã phát hiện ra loại
virus này nhờ kỹ thuật sinh học phân tử. Đó là một trong những thành tựu rất lớn của
lĩnh vực công nghệ sinh học phân tử, đã xác định được một loại virus có nhân RNA
gây viêm gan (không phải A, không phải B) sau truyền máu và đặt tên là virus viêm
gan C, ký hiệu là HCV[17],[19],[25],[41]. Viêm gan C có thể dẫn đến nguy cơ xơ gan,
ung thư gan. Tỷ lệ nhiễm HCV chủ yếu gặp ở các nhóm nguy cơ nhưng số lượng và tỷ
lệ thay đổi theo tùy từng nước, từng khu vực. Mỗi năm, có 3 triệu đến 4 triệu người bị
nhiễm virus viêm gan C. Khoảng 150 triệu người mắc bệnh mạn tính và có nguy cơ
phát triển thành xơ gan hoặc ung thư gan. Hơn 350 000 người chết vì bệnh gan liên
quan đến viêm gan C hàng năm.
Nhiễm virus viêm gan C đang là một trong những gánh nặng bệnh tật lớn mà thế
giới đang phải đối mặt.
1.1.2 Cấu trúc của HCV
HCV làvirus flavi,thuộc chi Hepacivirrus–chi thứ ba của họ
Flaviviridae[18].HCV có hình cầu, đường kính khoảng 45nm – 60nm, và có lớp bao
9
10
ngoài lipoprotein với các mỏm nhô nhỏ khoảng 6nm bao quanh một nuclecapsid 30nm
– 50nm có cấu trúc đối xứng 20 mặt[15],[16],[41].
* Cấu trúc của HCV bao gồm: Vỏ bọc, nhân, genome:
+ Lớp vỏ bọc: Gồm lớp lipid và protein xuyên màng, protein màng giúp virus tiếp cận
tế bào đích.
+ Nhân (capsid): Protein đã được phosphoryl hóa, làm nhiệm vụ điều hòa sao chép
Địa Trung Hải 466 4.6 21.3 5
Châu Âu 858 1.03 8.9 19
Đông Nam Á 1500 2.15 32.3 3
Đại Tây Dương 1600 3.9 62.2 11
Tổng cộng 5711 18.7 169.7 57
1.1.4 Dịch tễ học nhiễm HCV ở Việt Nam
Ở Việt Nam hiện nay tình hình nhiễm HCV theo điều tra nghiên cứu dịch tễ học
cho thấy tỷ lệ người có anti-HCV trong dân cư miền Nam cao hơn miền Bắc, các đối
tượng khác nhau có tỷ lệ khác nhau:
− Theo tác giả Đỗ Trung Phấn (1995) thì tỷ lệ nhiễm HCV dân cư ở Hà Nội là
0.4% [11].
− Theo tác giả Bùi Mai An thì tỷ lệ nhiễm HCV ở Sinh viên Hà Nội (1997) là
1.35% [1].
− Theo tác giả Trương Xuân Liên, Lã Thị Nhẫn thì tỷ lệ nhiễm HCV ở Thành
phố Hồ Chí Minh là 2.55%, 4.3%, ở thị xã Bến Tre là 9.72% [3],[10].
− Theo tác giả Hoàng Đăng Minh (2003) dân cư Hải Phòng là 1.7% ở nội
thành, 0.78% ở nông thôn, 0.87% ở ven biển [8].
− Đặc biệt tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm bệnh nhân nghiện chích ma túy là: 31% ở
Hà Nội, 87 – 96% ở Thành phố Hồ Chí Minh [6].
11
12
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng nhiễm HCV
Có 2 dạng viêm gan do HCV gây ra:
− Viêm gan cấp: Lúc đầu biểu hiện thông qua dấu hiệu cận lâm sàng. Đồng thời
với sự tăng lượng virus là sự tăng lượng enzym gan (aminotransferaza).Enzym
này đạt đỉnh cao sau 30 – 60 ngày, sau đó trở về bình thường trong vài tuần
nhưng mô gan phải sau vài tháng mới hồi phục. Chỉ khoảng5% bệnh nhân
nhiễm HCV xuất hiện triệu chứng chán ăn và sau đó là vàng da.
− Viêm gan mạn tính: Thể hiện ở các mức độ khác nhau từ không có triệu chứng,
gan không bị tổn thương đến những biểu hiện triệu chứng lâm sàng do gan bị
do vậy tỷ lệ lây nhiễm HCV cũng khác nhau rất lớn do kỹ thuật đề phòng lây nhiễm
khác nhau. Trên thế giới các trung tâm lọc máu có tỷ lệ nhiễm HCV rất khác nhau:
cao nhất ở Châu Phi, Châu Á, Đông Âu: 30-90%; Mỹ, Pháp, các nước Tây Âu: 5-
30%, các nước có tỷ lệ nhiễm HCV rất thấp: Anh, Úc, Phần Lan dưới 5%[4].
Gần đây, Fabrizil và cộng sự đã đưa ra báo cáo về tỉ lệ xuất hiện anti– HCV
trong số những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ và trong cộng đồng người
khỏe mạnh [27].
Bảng 1.2: Tỉ lệ xuất hiện anti – HCV HCV trong số những bệnh nhân suy thận
mạn lọc máu chu kỳ và trong cộng đồng người khỏe mạnh.
Tên nước
Tỉ lệ xuất hiện trong
cộng đồng người khỏe
mạnh
Tỉ lệ xuất hiện trong số
bệnh nhân chạy thận lọc
máu
Nguồn (năm)
Hà Lan 0.1% 3% 1998
Ý 0.5% 22.5% 1999
Bỉ 0.9% 9.4% 1998
Bun-ga-ry 1.1% 65.8% 1998
Pháp 1.1% 16.3% 2000
Thổ Nhĩ Kì 1.5% 31.4% 1998
Mỹ 1.8% 10% 2003
Ả rập Xê-út 1.8% 57% 2001
Moldavia 4.9% 75% 1999
13
14
Ai Cập 18.1% 80% 2000
ỞViệt Nam, theo như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đăng Mạnh(2002) tỷ lệ
bè xương uốn lượn tạo nên những khoang rỗng thông nhau, đó là các khoang ảo chứa
tổ chức tủy tạo máu được gọi là khoang sinh máu. Cấu trúc cơ bản của khoang sinh
máu là mô đệm (vi môi trường tạo máu) đó là nơi có những điều kiện thích hợp cho
quá trình tạo máu. Vi môi trường tạo máu gồm hệ tuần hoàn trong tuỷ xương, tổ chức
đệm sinh máu và các protein đệm.
Hình 1.2:Các vị trí tạo máu ở người
1.2.1.2 Sau khi sinh
Đặc điểm chung:
15
16
- Mọi tế bào sinh máu đều được sinh ra từ tuỷ xương. Một số tế bào (hồng cầu và tiểu
cầu) hoàn thành quá trình phát triển ngay tại tuỷ xương trong khi một số tế bào khác
(lympho B và T) lại hoàn thành quá trình phát triển ngoài tuỷ xương.
- Mọi khoang tuỷ đều có khả năng sinh máu:
+ Tuỷ tạo máu có màu đỏ
+ Các tế bào mỡ thay thế dần tổ chức tạo máu ở vùng tuỷ không hoạt động làm cho
tuỷ có màu vàng đặc trưng. Quá trình này kết thúc sau 20 tuổi.
- Các khu vực sinh máu có sự biến đổi dần khi cá thể lớn lên:
+ Các khoang tủy ngoại vi ngừng sản xuất tế bào máu
+ Các xương dài tiếp tục sinh máu đến khi 20 tuổi thì chỉ còn khu trú ở các xương dẹt
như xương sống, ức, chậu, sọ và đầu các xương dài tay chân.
- Trong một số trường hợp bệnh lý các vị trí tạo máu trong thời kỳ bào thai (gan
và lách) có thể quay lại chức năng sinh máu.
- Các vùng tuỷ bình thường ở người lớn không hoạt động có thể trở nên có khả
năng tạo máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể.
1.2.2 Quá trình sinh máu
Gồm 2 khu vực chính:
+ Khu vực tế bào gốc
+ Khu vực các tế bào tăng sinh biệt hóa
16
tích nhân trong bào tương. Hồng cầu lưới ở máu ngoại vi phản ánh khả năng sinh sản
của hồng cầu trong tủy xương. Khi hồng cầu lưới tăng nghĩa là tủy xương tăng sinh
mạnh mẽ. Ở máu ngoại vi số lượng hồng cầu trưởng thành ở người khỏe mạnh bình
thường nói chung trong khoảng 4.0 - 6.0 (T/L).
Bạch cầu:
Gồm có bạch cầu dòng tuỷ và dòng lympho.
− Bạch cầu hạt:
+ Bạch cầu trung tính sinh ra từ tiền thân CFU-G.
+ Tế bào đầu dòng là nguyên tuỷ bào (myeloblast).
18
19
+ Từ nguyên tuỷ bào sẽ sinh ra hai tiền tủy bào (Promyelocyte).
+ Từ tiền tuỷ bào sẽ sinh ra tuỷ bào.
+ Hậu tuỷ bào được tạo ra do tiền tủy bào phân chia, nó không còn khả năng
phân bào.
Trong quá trình phân chia, các hạt trung tính sẽ tăng dần (từ các hạt ưa base) từ
tế bào đầu dòng đến bạch cầu đoạn. Bạch cầu đoạn trung tính là tế bào trưởng thành
thực hiện chức năng. Ở máu ngoại vi, số lượng bạch cầu đoạn trung tính đếm được
khoảng 4.0 - 11.0 (G/L).
− Bạch cầu dòng lympho:
Tế bào mẹ của dòng lympho (CFU - HL) được sinh ra từ tế bào nguồn tạo máu.
Sau đó chúng phân chia theo chức năng thành 3 nhóm chính là lympho T (85%),
lympho B (10%), và NK - Natural cell (5-10%). Các lympho này sẽ tham gia vào quá
trình bảo vệ cơ thể qua các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và miễn dịch dịch
thể.
Tiểu cầu:
Từ tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra tế bào mẹ dòng mẫu tiểu
cầu (CFU-Meg). Từ đó tạo ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu là nguyên mẫu Tiểu cầu
(megakaryoblast).
Tiếp theo là mẫu tiểu cầu ưa base rồi đến mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu
sản và thực hiện chức năng của mình đều phải sử dụng năng lượng và nguyên liệu.
Trong cơ thể với vai trò là trung tâm chuyển hóa, dự trữ gan góp phần rất lớn trong
20
21
việc tạo ra môi trường và các điều kiện cần thiết cho các tế bào, cơ quan của cơ thể tồn
tại và hoạt động. Trong thời kỳ bào thai, gan là cơ quan sinh máu chính, khi đứa trẻ ra
đời và lớn lên gan không còn giữ chức năng sinh máu nữa nhưng nó có tác động rất
lớn lên quá trình này. Đó là:
- Gan cung cấp năng lượng và tạo ra môi trường cần thiết cho quá trình tạo máu,
như cung cấp năng lượng từ glucose, cung cấp các acid amin cho các tế bào tổng hợp
protein, các thành phần tham gia cấu tạo tế bào, tham gia dự trữ và chuyển hóa sắt cần
thiết cho quá trình tạo hồng cầu…
- Ngoài ra gan còn sản xuất các chất tác động trực tiếp lên quá trình tạo máu
như: erythropoietin, thrombopoietin, các enzym và một số hormone [2].
1.2.5 Tác động của thận đối với quá trình tạo máu
Erythropoietin (EPO) là một glycoprotein có chức năng biệt hóa các tế bào thiền
thân dòng hồng cầu. Có khoảng 90% EPO được sản xuất tại thận. Thận điều hòa sản
xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch với lượng O
2
cung cấp cho mô thận. Khi áp
suất riêng phần của oxy tại nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO. EPO sẽ đến
gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu ở tủy xương. Khi đó tủy xương sẽ
tăng sản xuất hồng cầu, từ đó làm tăng lượng oxy cung cấp cho các mô trong cơ thể.
Khi đã đủ oxy cho các mo thì thận lại đáp ứng nghich, giảm sản xuất EPO.
Trong quá trình sản sinh hồng cầu, EPO có những chức năng:
− Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu
− Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu
− Kích thích tổng hợp HGB
− Tăng quá trình vận động của hồng cầu lưới ra máu ngoại vi.
Ngoài ra, Erythropoietin (EPO) còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích thích
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 34 bệnh nhân đãđược chẩn đoán anti-HCV (+) trong
tổng số 137 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được điều trị tại khoa Thận - Lọc
máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2012.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Các chỉ số nghiên cứu và cách đánh giá
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: thực hiện tại khoa Xét nghiệm BV Đại học
Y Hà Nội:
• Dòng hồng cầu:
+ Số lượng hồng cầu:
Bình thường Nam:4.0 - 5.8 (T/l)
Nữ: 4.0 - 5.4 (T/l)
+ Thể tích trung bình hồng cầu (MCV)
Bình thường: 85 - 95 fl
+ Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)
Bình thường: 27 - 32 pg
+ Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)
Bình thường: 320 - 360 g/l
• Tiêu chuẩn phân loại thiếu máu dựa trên lượng huyết sắc tố (HGB) theo
Phạm Thế Khánh và Nguyễn Công Khanh.
+ Bình thường: HGB ≥120 g/l
+ Thiếu máu nhẹ: 100 ≤ HGB < 120 g/l
+ Thiếu máu vừa: 70≤ HGB < 100g/l
+ Thiếu máu nặng: HGB <70g/l
• Phân loại mức độ thiếu máu theo đặc điểm huyết học
23
24
+ Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ:
25
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi được thực hiện trên máy ADVIA 120
(Siemens, Đức).
Hình 2.4: Máy xét nghiệm tế bào ADVIA 120
- Xét nghiệm AST/ALT, Ure, Protein, Albumin, Creatinin được thực hiện trên
máy Cobas 6000 (Roche, Thụy Sỹ).
Hình 2.5: Máy xét nghiệm hóa sinh Cobas 6000
- Xét nghiệm Anti HCV được thực hiện trên máy Cobas E411
25
Copyright: Tài liệu đại học ©