BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
LÂM THÀNH VỮNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ ERYTHROPOIETIN ß KẾT HỢP SẮT
TRUYỀN TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
HUẾ - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO


LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng ai
công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận án Lâm Thành Vững

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

bn
BTM
BTMgđc
ĐTĐ
ĐTBT
ĐTTT
betaEPO
rHuEPO
Hb
HC
Hct
EPO
MLCT
NKF-K/DOQI


:
:
:
:

Bệnh nhân
Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Đái tháo đường
Điều trị bảo tồn
Điều trị thay thế
Erythropoietin Bêta
Erythropoietin người tái tổ hợp
Hemoglobin
Hồng cầu
Hematocrit
Kích thích tố tạo hồng cầu
Mức lọc cầu thận
Hội thận quốc gia Hoa kỳ - Sáng kiến cải thiện chất lượng
hậu quả bệnh thận
Phì đại thất trái
Suy thận mạn
Thuốc kích thích sinh hồng cầu
Tổ chức y tế thế giới
Tăng huyết áp
Thẩm phân phúc mạc
Thận nhân tạo
Thận nhân tạo chu kỳ
Trọng lượng phân tử


máu bằng thận nhân tạo chu kỳ. 22
1.4.1. Ở nước ngoài 22
1.4.2. Ở trong nước 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.3.2. Cỡ mẫu: 27
2.3.3. Các biện pháp điều trị trên mẩu 27
2.3.4. Thu thập biến số 29

2.4. Phương pháp thu thập và xữ lý số liệu 33
2.4.1. Thu thập số liệu 33
2.4.2. Phương pháp xử lý số liệu 33
2.5. Đạo đức nghiên cứu 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35
3.2. Đặc điểm thiếu máu trong nhóm nghiên cứu 42
3.3. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp 45
3.4. Hiệu quả điều trị bổ sung sắt truyền tĩnh mạch 48
3.5. Tương quan giữa liều betaEPO, sắt truyền tĩnh mạch, nồng độ hemoglobin
và ferritin huyết thanh. 56
Chương 4: BÀN LUẬN 62
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 62
4.1.1. Phân bố theo tuổi. 62
4.1.2. Phân bố theo giới. 62
4.1.3. Trình độ học vấn 63
4.1.4. Nghề nghiệp 63
4.1.5. Phân bố theo nơi cư trú 63
4.1.6. Điều kiện kinh tế 63

Bảng 1.2. Chia giai đoạn bệnh thận mạn và mức độ can thiệp điều trị
[70]
,
[53]
4
Bảng 1. 3 Các biện pháp điều trị bảo tồn
[17]
5
Bảng 1. 4 Các loại rHuEPO và liều lượng 17
Bảng 1. 5 Các yếu tố tác động đến điều trị thiếu máu bằng rHuEPO
[87]
,
[49]
20

Bảng 3. 1: Tỉ lệ phân bố tuổi theo giới. 36
Bảng 3. 2: Kinh tế gia đình và nguồn thu nhập chính. 38
Bảng 3. 3: Nguyên nhân suy thận mạn phân bố theo giới tính 39
Bảng 3. 4: Trung bình cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) 40
Bảng 3. 5: Nơi chạy thận đầu tiên và thời gian chạy thận trung bình 40
Bảng 3. 6: Bệnh đi kèm và giới tính 41
Bảng 3. 7 : Triệu chứng lâm sàng thiếu máu 42
Bảng 3. 8: Trị số trung bình của huyết học theo giới 42
Bảng 3. 9: Trị số huyết học trung bình theo nhóm tuổi. 43
Bảng 3. 10: Mức độ thiếu máu 43
Bảng 3. 11: Phân loại thiếu máu theo chỉ số hồng cầu (MCV, MCH) 44
Bảng 3. 12: Đặc điểm cận lâm sàng thiếu máu. 44
Bảng 3. 13: Ghi nhận một số triệu chứng lâm sàng thường gặp theo thời gian
khảo sát. 45
Bảng 3. 14: Thay đổi huyết áp trong thời gian chạy thận. 45

mạch 73
Bảng 4.8. So sánh giá trị trung bình các chỉ số cần theo dõi ở giai đoạn T2T4 và
T0 74
Bảng 4.9. So sánh tăng Hb (g/dl) trung bình với một số nghiên cứu ở nước
ngoài. 76 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

Trang
Biểu đồ 3. 1: Tỉ lệ phân bố theo giới 35
Biểu đồ 3. 2: Phân bố theo nhóm tuổi. 35
Biểu đồ 3. 3: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 36
Biểu đồ 3. 4:Phân bố nghề nghiệp. 37
Biểu đồ 3. 5: Phân bố nơi thường trú. 37
Biểu đồ 3. 6: Nguồn thu nhập chính 38
Biểu đồ 3. 7: Nguyên nhân suy thận mạn trong nhóm nghiên cứu 39
Biểu đồ 3. 8: Chỉ số khối cơ thể trong nhóm nghiên cứu 40
Biểu đồ 3. 9: Thời gian chạy thận 41
Biểu đồ 3.10: Thay đổi huyết áp trong thời gian chạy thận. 46
Biểu đồ 3.11: Điều trị kết hợp 47
Biểu đồ 3.12: Biểu đồ tương quan giữa HbTc và liều thuốc tạo máu TcT0 56
Biểu đồ 3.13: Tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh T0 và liều sắt
truyền tỉnh mạch giai đoạn từ T0 đến T1 57
Biểu đồ 3. 14: Liều sắt truyền tỉnh mạch T1T2 và ferritin huyết thanh T2 58
Biểu đồ 3. 15: Tương quan giữa liều beta EPO T0T4 và Hb trung bình T0T4 . 59
Biểu đồ 3. 16: Sắt tĩnh mạch T0T4 và Trung bình Hb trong giai đoạn bù sắt 60

Sơ đồ 1: Điều chỉnh liều EPO
[56]

Erythropoietin gọi tắc là rHuEPO) được sử dụng đầu tiên ở Châu Âu vào cuối những
năm 80 của thế kỷ trước để điều trị thiếu máu trong suy thận mạn
[11]
, cùng với sự tiến
bộ vượt bậc về trang thiết bị, thuốc tạo máu và kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ, đã cải
thiện đáng kể tình trạng thiếu máu, giảm chỉ định và biến chứng truyền máu. Tuy vậy,
hiệu quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ thì còn tùy thuộc vào
tình trạng bệnh lý suy thận mạn, nhiểm trùng, nguồn nước, liều chạy thận, tình trạng
dinh dưỡng, đặc biệt là tình trạng thiếu sắt trong quá trình điều trị tạo máu ở bệnh
nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ thận
[59]
. Việc sử dụng rHuEPO, nguy cơ thiếu
sắt đã trở thành vấn đề thực tế và phổ biến
[98]
. Chỉ một nửa các bệnh nhân chạy thận
tại Hoa Kỳ có thể đạt đến hematocrit 30%, nguyên nhân quan trọng nhất là do thiếu
sắt, tỉ lệ thiếu sắt được ước tính khoảng 43- 90% bệnh nhân điều trị rHuEPO
[52]
.
Rõ ràng, thiếu máu là một vấn đề lâm sàng thách thức nhất ở bệnh nhân lọc máu
bằng thận nhân tạo chu kỳ. Mục tiêu điều trị thiếu máu trên bệnh nhân lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ hiện nay là làm sao duy trì cung cấp đầy đủ sắt cho tác dụng hiệu
quả của thuốc tạo máu và quyết định liều rHuEPO, mức hematocrit, hemoglobin tối
ưu cho bệnh nhân,
[52]
,
[99]
.
Chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ rất
tốn kém. Thống kê ở Mỹ (2005), bảo hiểm y tế đã chi trả 7,9 tỉ Đô la cho lọc máu, bao

,
[60]
,
[76]
,
[79]
,
[84]
,
[99]
,
[100]
.
Ở Việt Nam, sự quan tâm đến việc bù sắt trong điều trị thiếu máu bằng rHuEPO ở
bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ còn chưa đúng mức, các công trình
nghiên cứu để đánh giá về hiệu quả điều trị bù sắt ở bệnh nhân lọc máu bằng thận
nhân tạo chu kỳ còn rất ít. Vì vậy, nghiên cứu việc điều trị bổ sung sắt truyền tĩnh
mạch trong quá trình điều trị thiếu máu bằng rHuEPO ở bệnh nhân lọc máu bằng thận
nhân tạo chu kỳ đã trở thành mục tiêu quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị
thiếu máu, giảm chi phí điều trị, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ của
bệnh nhân, giảm tỉ lệ tử vong.
Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu
và hiệu quả điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin bêta kết hợp bổ sung sắt
truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
Nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận
mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin beta kết hợp bổ
sung sắt truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo
chu kỳ.

- Bệnh viêm thận bể thận mạn: Chiếm tỉ lệ khoảng 30%. Viêm thận bể thận
mạn trên BN có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
- Bệnh viêm thận kẽ: Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như
Phénylbutazone, tăng acid uric máu, tăng calci máu.
- Bệnh mạch thận: Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch
thận, viêm quanh động mạch dạng nút, tắc tĩnh mạch thận.
- Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền: Thận đa nang, loạn
sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).
- Bệnh hệ thống, chuyển hoá: ĐTĐ, các bệnh lý tạo keo như Lupus
Hiện nay, bệnh chuyển hoá như đái tháo đường và bệnh mạch máu thận là nguyên
nhân chính gây STM ở các nước phát triển. Ở các nước đang phát triển, viêm cầu thận
2 do vi trùng, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm tỉ lệ cao
[14]
, gần đây các bệnh chuyển hóa
và mạch máu thận ngày càng tăng cao.
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn
Biểu hiện lâm sàng của STM rất đa dạng, biểu biện nhiều cơ quan.
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
Mệt mỏi – yếu sức
Nhức đầu - Mất ngủ
Hờ hửng - Lừ đừ
Co giật
Chán ăn
Buồn nôn –nôn
Tiêu chảy hoặc táo bón
Nấc cụt

Tiểu máu
Hình ảnh bất thường thận/SA
Bảng 1.1. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn
[34]
,
[70]
,
[97]Khi STMgđc, lâm sàng đặc trưng là hội chứng tăng urê máu
[14]
,
[104]
.
- Phù: Viêm cầu thận mạn thường có phù nhiều, viêm thận bể thận mạn thường chỉ
phù giai đoạn cuối.
3 - Thiếu máu: Suy thận càng nặng thiếu máu càng tăng.
- THA : 80% STM có THA.
- Suy tim: Xuất hiện ở giai đoạn cuối của STM.
- Viêm màng ngoài tim.
- Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn. Nặng hơn là xuất huyết tiêu hóa.
- Xuất huyết: Xuất huyết dưới da, chân răng, mũi.
- Cơ khớp xương: Đau xương, nhất là vùng lưng, gối, khớp háng và chân, có hiện
tượng tăng hủy xương.
- Thần kinh: Mất ngủ, ngủ gà, giảm trí nhớ, hôn mê do urê máu cao.
1.1.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn

- Giảm nguy cơ tim mạch

4 2
Tổn thương thận với MLCT
bình thường hay giảm nhẹ
60-89
Đánh giá độ tiến triển
3
MLCT giảm trung bình
30-59
Đánh giá và điều trị biến chứng
4
MLCT giảm nặng
15-29
Chuẩn bị ĐTTT thận
5
Suy thận giai đoạn cuối
<15
ĐTTT thận
Bảng 1.2. Chia giai đoạn bệnh thận mạn và mức độ can thiệp điều trị
[53]
,
[69]

1. 2. CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY THẬN MẠN
1.2.1. Khái quát chung trong điều trị suy thận mạn
Trong giai đoạn sớm của STM (giai đoạn 1-3): Biện pháp điều trị chủ yếu là

- Tránh sự thiếu dinh dưỡng và giữ gìn chất lượng sống của người bệnh.
ĐTBT bao gồm những biện pháp tiết thực và thuốc, những biện pháp này cần
phải thực hiện ở giai đoạn sớm để giúp bn tránh những biến chứng
[14]
.

Điều trị tiết thực

- Hạn chế protid, chọn lựa lipid
- Khẩu phần calori
- Bilan nước, natri và kali Điều trị thuốc
- rHuEPO và bổ sung sắt.
- Canxi, bổ sung vitamin.
- Các thuốc hạ huyết áp, lợi Tiểu.
Dự phòng những tai biến gây
giảm chức năng thận do thuốc
- Điều chỉnh liều lượng thuốc thích hợp.
- Thận trọng sản phẩm Iode cản quang.
Bảng 1. 3. Các biện pháp điều trị bảo tồn
[17]

1.2.3. Điều trị thay thế thận suy
Từ khi ra đời các phương pháp lọc máu ngoài thận và nhất là ghép thận, tiên lượng
của bn STMgđc đã có nhiều khả quan hơn. Bệnh nhân có thể sống, sinh hoạt gần như
người bình thường với TNT, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận
[15]
.

1.2.4.1. Những nguyên lý chính của thận nhân tạo
- Nguyên lý của bộ lọc: Là bộ máy giúp trao đổi chất giữa máu của bn và dịch
thẩm phân
[15]
, được xem như là “ Thận nhân tạo”, gồm một màng bán thấm ngăn một
bên là tuần hoàn máu của người bệnh, một bên là lưu thông dịch thẩm phân ngược
chiều, sự chênh lệch nồng độ và áp lực giữa 2 khoang quyết định hiệu quả lọc.
- Nguyên lý lọc máu: Sự trao đổi giữa dịch và máu bởi cơ chế vật lý, hóa học qua
màng bán thẩm gọi là thẩm phân.
- Màng bán thẩm (Cellophane, Cuprophane): Có những lỗ rất nhỏ ( < 6000 dalton )
phân tách 2 môi trường máu và dịch thẩm phân.
+ Urê, creatinin, a.uric: TLPT nhỏ, có thể qua màng bán thẩm.
+ Hồng cầu, protid không thể từ máu sang dịch thẩm phân.
+ Vi khuẩn từ dịch thẩm phân không vào máu được.
+ Albumin ( 70.000 dalton) không qua được màng lọc.
- Vận chuyển muối, nước và các chất hòa tan qua màng lọc: qua 2 cơ chế khuyếch
tán và siêu lọc.
+ Khuyếch tán: Trong quá trình lọc máu, các chất như ure, creatinin, ion K+
trong huyết thanh được loại bỏ khỏi cơ thể nhờ sự khuyếch tán từ ngăn máu sang ngăn
dịch lọc và có sự khuyếch tán ngược của HCO3
-
, ion Ca++từ ngăn dịch vào ngăn máu.
Sự khuyếch tán phụ thuộc 3 yếu tố: (1) độ chênh trung bình nồng độ của dịch lọc và
của màng, (2) bề mặt hiệu quả của màng lọc, (3) hệ số tính thấm toàn bộ của bộ lọc
[21]
.
7 + Siêu lọc: Sự vận chuyển chủ động của nước và chất hòa tan do sự chênh lệch áp

có một đường mạch máu tạm thời để lọc máu, thường được sữ dụng là tĩnh mạch đùi
8 và tĩnh mạch cảnh trong. Catheter tĩnh mạch dưới đòn hiện nay rất ít được sử dụng do
nguy cơ huyết khối và hẹp, catheter tĩnh mạch cảnh trong thường được sử dụng nhất.
- Những đường mạch máu ngoại biên khác: Khi dò động tĩnh mạch không thể
làm được hoặc dò trước đây đã bị biến chứng. Trong trường hợp này cần tạo ra cầu
nối giữa động mạch quay với tĩnh mạch đầu ở đoạn khuỷu tay hoặc giữa động mạch
quay với tĩnh mạch nền. Mãnh ghép có thể là tĩnh mạch hiển của người bệnh hoặc
prothèse tổng hợp bằng chất polytétrafluoroéthylene (PTFE).
1.2.4.4. Máy thận nhân tạo
Máy thận nhân tạo hiện đại bao gồm: (1) Hệ thống bơm máu tạo vòng tuần
hoàn máu, (2) hệ thống vận chuyển dịch lọc tạo vòng tuần hoàn dịch lọc, (3) các bộ
phận theo dõi an toàn
[21]
,
[42]
.
- Bơm máu: Ép đẩy máu bắt đầu từ bn qua kim rút máu, chạy theo dây dẫn vào
các ống mao quản trong bộ lọc rồi quay trở về bn, có sự kiểm soát bằng bộ kiểm soát
áp lực. Heparin được dùng bằng cách nối với vòng tuần hoàn máu sau bơm máu áp
lực và trước khi vào bộ lọc.
- Hệ thống vận chuyển dịch lọc: Từ hệ thống cung cấp dịch trung tâm ( đã pha
loãng sẳn với nước RO) hoặc từ pha trộn giữa nước RO trên máy với dung dịch
bicarbonate hay acetate và được sưởi ấm ở nhiệt độ thích hợp từ 34- 39 độ C trước khi
vào màng lọc. Bộ phận bơm dịch lọc thận ở giữa màng lọc và đường xã dịch để tạo áp
lực âm trong khoang dịch của màng lọc giúp thực hiện siêu lọc.
- Các bộ phận theo dõi an toàn: Bộ kiểm soát áp lực trong vòng tuần hoàn giúp
kiểm soát máu đủ, thiếu, đông màng, gấp dây, huyết khối dây tĩnh mạch hay có sự

o Không có biến chứng tăng urê máu.
o Hồi phục lại những hoạt động thể lực gắng sức.
o Giữ cuộc sống nghề nghiệp, gia đình, cá nhân bình thường.
+ Tiêu chuẩn về sinh hóa: theo NKF KDOQI Guideline, update 2007
[55]
.
o Kt/V khoảng 1,2 -1,4
o PRU: 65-70%
PRU( Tỉ lệ giảm urê)=(urê trước lọc máu- urê sau lọc máu)/urê sau lọc máu
Kt/V = ln (urê trước lọc máu/urê sau lọc máu)
1.3. THIẾU MÁU TRONG SUY THẬN MẠN
Thiếu máu là một triệu chứng thường gặp và hiện diện trong suốt các giai đoạn
của STM
[14]
,
[54]
. Suy thận càng nặng thiếu máu càng nhiều
[28]
,
[38]
.
Bright ghi nhận năm 1836 và Roth năm 1922 công bố rằng thiếu máu của BTM
là do giảm hoạt động của tủy xương
[34]
. Năm 1933, Parsons và Ekola-Strolberg nhận
thấy nồng độ Hemoglonin ở bn STM là một yếu tố có ý nghĩa tiên lượng giống như
nồng độ creatinin
[80]
. Sự giảm hemoglobin xảy ra sớm ở những bn nam có MLCT
dưới 70ml/phút và bn nữ có MLCT dưới 50ml/phút.

.
Xác định tình trạng thiếu máu dựa vào sự suy giảm nồng độ hemoglobin và
hematocrit so với người bình thường (quan trọng nhất là hemoglobin).
1.3.1. Định nghĩa thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng thiếu hụt khối lượng các tế bào máu đỏ và hemoglobin,
làm việc vận chuyển lượng oxy đến các mô và các cơ quan trong cơ thể không đủ. Giá
trị bình thường cho Hb và Hct phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc và các yếu tố khác.
Theo ISN- KDIGO 2012 và VUNA 2013: Tiêu chẩn chẩn đoán thiếu máu trong
BTM
[57]

 Chẩn đoán thiếu máu ở người trên 15 tuổi mắc BTM:
o Nồng độ Hb < 130 g/l ở nam giới
o Nồng độ Hb < 120 g/l ở nữ giới.
 Chẩn đoán thiếu máu ở trẻ em mắc BTM:
o Nồng độ Hb < 110 g/l ở trẻ 6 tháng đến 5 tuổi
o Nồng độ Hb < 115 g/l ở trẻ 5 đến 12 tuổi
o Nồng độ Hb < 120 g/l ở trẻ 12 đến 15 tuổi
Theo WHO, thiếu máu được xác định khi
[23]
.
o Hb < 13 g/dl ở nam giới trưởng thành.
o Hb < 12 g/dl ở phụ nữ trưởng thành.
1.3.2. Phân mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hb máu
[23]
.
- Mức độ nhẹ: ≥ 9,0 g/dl
- Mức độ trung bình: 6,0 - 8,9 g/dl
- Mức độ nặng: < 6,0 g/dl
1.3.3. Phân loại thiếu máu theo các chỉ số hồng cầu

,
[35]
,
[80]
. Hiện tượng tan máu trong suy thận mạn được thể hiện bởi thời
gian sống trung bình của hồng cầu ngắn là do urê máu cao, hiện tượng tự miễn hoặc
chất độc. Ở bn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, ngoài cơ chế làm mất máu và hủy
hồng cầu, còn do tình trạng loãng máu vì ứ nước và muối trong cơ thể, hồng cầu bị
hủy không rõ nguyên nhân
[12]
,
[35]
,
[80]
. Đời sống hồng cầu ở bn lọc máu ngắn lại còn
60 – 90 ngày ( bình thường là 120 ngày)
[98]
là do hủy huyết mạn tính bởi độc tố của
urê máu và cường lách.
Yếu tố môi trường ảnh hưởng trực tiếp đến đời sống hồng cầu. Bệnh nhân lọc
máu tiếp xúc hàng ngày với hóa chất từ nguồn nước, Cloramin, đồng, nhôm, kẽm,
nitrat và Formaldehyde khi sử dụng lại quả lọc, sử dụng các chất thẩm tách nhược
trương, nhiệt độ cao cũng ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu. Ở bn lọc máu kéo dài có
chứng to lách do đời sống hồng cầu ngắn và tăng phá hủy hồng cầu
[8]
.
Khuynh hướng xuất huyết với mất hồng cầu do chảy máu dù không thấy được có
xuất huyết dạ dày, người bệnh có urê máu cao cũng có hiện tượng mất máu trong phân
gấp ba lần người bình thường ( khoảng 2-3ml/ngày thay vì bình thường khoảng
12

,
[80]
,
[98]
.
Do ngộ độc nhôm
[42]
,
[80]
,
[98]
.
Cường tuyến cận giáp thứ phát gây xơ hóa tủy xương
[42]
,
[80]
,
[98]
.
Các chất độc ứ đọng trong cơ thể ức chế tủy xương
[42]
,
[80]
,
[98]
.
Các thuốc gây thiếu máu: Thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể
angiotensin II, Azathioprin,.
[98]
.

hệ thống thần kinh thực vật đưa đến làm nhịp tim nhanh, làm tăng thể tích máu và làm
co mạch thận. Thiếu máu làm giảm tưới máu thận và kích thích hệ R-A-A ( hệ Renin–
Angiotensin– Aldosterone) làm cho tình trạng co thắt mạch thận nặng hơn, kết quả
làm giảm thêm tưới máu thận, giảm lọc cầu thận và ứ nước, ứ muối
[92]
. Thiếu máu
góp phần làm nặng thêm suy thận thông qua cơ chế thiếu oxy của các tế bào vùng thận
và làm tổn thương thêm ống kẻ thận
[87]
.
Thiếu máu góp phần làm phì đại thất trái và nặng thêm bệnh mạch vành đặc biệt ở
bn lớn tuổi. Chính phì đại thất trái là một trong những yếu tố làm tăng tỉ lệ tử vong ở
bn suy thận mạn
[93]
,
[77]
,
[81]
,
[82]
. Vai trò cơ bản của thiếu máu trong nguy cơ tim mạch
đã được nhấn mạnh qua quan sát gần đây ở những bn suy tim và suy thận mức độ vừa,
[42]
,
[103]
.
Nghiên cứu của CP Kovesdy và cộng sự cho thấy sự tương quan giữa nồng độ
hemoglobin với tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân khác nhau của những bn chưa
lọc máu trên 17.194 bn và theo dõi trung bình 2.1 năm, tác giả nhận thấy rằng nồng độ
hemoglobin thấp liên quan trực tiếp đến các biến chứng nguy hiểm của bệnh và nguy

[42]
,
[98]
.
Khám thực thể phát hiện dấu hiệu của thiếu máu là da xanh xao, niêm nhợt (có thể
được phát hiện trên lòng bàn tay, móng chân, móng tay, kết mạc mắt và niêm mạc
miệng), tiếng thổi tâm thu tống máu do lưu lượng tim tăng lên có thể nghe được trước
xương ức. Tim to khi khám hoặc biểu hiện trên X-Quang lồng ngực và siêu âm tim,
phì đại tim trên ECG.
1.3.7. Lợi ích của điều trị thiếu máu trong suy thận mạn
Điều chỉnh thiếu máu trong suy thận mạn là mục tiêu rất quan trọng. Điều trị
thiếu máu hiệu quả sẽ giảm biến chứng liên quan đến truyền máu, giảm phì đại tâm
thất trái và biến chứng tim mạch, cải thiện dung nạp của cơ tim với thiếu máu, cải
thiện chức năng cầm máu, chức năng sinh dục và nhận thức của nảo, cải thiện chất
lượng cuộc sống, chậm tiến triển suy thận, giảm tỉ lệ tử vong
[30]
,
[65]
,
[67]
,
[68]
.
1.3.8. Erythropoietin
Năm 1977, Erythropoietin (EPO) được phân lập đầu tiên trong nước tiểu của bn
thiếu máu nhờ Miyake và cộng sự
[47]
. Từ năm 1983, người ta đã sản xuất được EPO
giống như EPO tự nhiên của người gọi là EPO người tái tổ hợp (rHuEPO)
[11]