SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TP HỒ CHÍ MINH
TẬP QUY TRÌNH
(Các sản phẩm nghiên cứu
theo HĐ số 294/HĐ-SKHCN ký ngày 27 tháng 12 năm 2006) ĐỀ TÀI:
“XÂY DỰNG QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU
DỰA TRÊN NỒNG ĐỘ CỦA MỘT SỐ THUỐC
CÓ GIỚI HẠN TRỊ LIỆU HẸP Ở NGƯỜI VIỆT NAM”
(Từ tháng 12/2006 - 03/2009)
Cơ quan quản lý: Sở khoa học và công nghệ TPHCM
Cơ quan chủ trì: Trung tâm khoa học công nghệ Dược Sài gòn
Đại học Y Dược

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Mai Phương Mai & TS Phan Thị Danh TP Hồ Chí Minh, 07/2009
TẬP QUY TRÌNH
(Các sản phẩm nghiên cứu
theo HĐ số 294/HĐ-SKHCN ký ngày 27 tháng 12 năm 2006)

Cơ quan quản lý: Sở khoa học và công nghệ TPHCM
Cơ quan chủ trì: Trung tâm khoa học công nghệ Dược Sài gòn

BUN : Blood Urea Nitrogen Chỉ số Nitơ Ure huyết
C : Concentration Nồng độ
COPD : Chronic Obtructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Clcr : Clearance creatinin Độ thanh lọc của creatinin
Css : Concentration at steady state Nồng độ ở trạng thái ổn định
Cmax Nồng độ tối đa
Cmin Nồng độ tối thiểu
OD : Once a day Dùng ngày một lần
TDM : Therapeutic Drug Monitoring Theo dõi trị liệu
(bằng giám kiểm nồng độ thuốc)
Time Css Thời gian đạt nồng độ ổn định
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abbott Laboratorries Diagnostics Division (2006), Abbott AxSYM® Digoxin II
2. American Society of Health – System Pharmacists (2007), AHFS Drug
Information, USA, pp. 3487 – 3493.
3. Burtis C. A., Ashwood E. R. (1999), Tietz Textbook of Clinical Chemistry. W.B.
Saunders Company, London, 94 – 97, 886 – 888
4. Dasgupta A. (2008), Handbook of drug monitoring method, Humana Press. pp 1-
39, 78-79.
5. Destache CJ, Meyer SK, Bittner MJ, Hermann KG (1990), “Impact of clinical
pharmacokinetics services on patients treated with aminoglycosides: A cost-benefit
analysis”, Ther Drug Monit., 12: 419-426
6. Evans W. E, Schentag J. J, Juoko W. J. (1986), Applied pharmacokinetics:
Principles of Therapeutic Drug Monitoring, 2
nd
, Applied thepeutics Inc, USA, pp.
1105 -1172.

19. http://www.abbottdiagnostics.com/Science/pdf/learning_immunoassay_02.pdf
20. Charles F. Lacy (2007), Drug Information Handbook, Lexicomp
21. Laurence Bruton et al (2008), Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and
Therapeutics, Mc Graw Hill.
Phụ lục 1 . Chương trình phần mềm GLOBALRPh.com hỗ trợ việc thực hiện TDM
của Aminoglycosid và Vancomycin

HOME BACK DRUG SEARCH DRUG TABLES DISCLAIMER *HEALTH TOPICS* PROFESSIONAL RESOURCE Aminoglycoside-Vancomycin Dosing
This document Copyright © 2009 D.McAuley, GlobalRPh Inc. All Rights Reserved.

Patient Name: Location: - PROGRAM HINTS -
Conventional dosing
Select drug:
Gentamicin

Select dosing range (if once daily dosing selected):
Gent-tobra: Mild (4 mg/kg)/ Amikacin (10 mg/kg)

Age:

Weight:
Kg

Male

Scr:



(Review levels)
Gentamicin /
Tobramycin
Amikacin Vancomycin
Infection Site Peak Trough Peak Trough Peak Trough
Abdominal 6-7 <1 25-30 4-6
Cystitis 4-5 <1 20-25 4-6
Endocarditis 4-12 <1.5 25-30 <8
30-
40
5-15
Osteomyelitis 6-7 <1 25-30 4-6
30-
40
5-20
Pneumonia 8-10 <1.5 25-30 <8
30-
40
5-20
Pyelonephritis 6-7 <1 25-30 4-6
25-
35
5-10
Sepsis 7-8 <1 25-30 4-6
25-
35
5-15
Soft tissue 6-7 <1 20-25 <6
25-

concentrations. The recommended target vancomycin trough in
these guidelines is 15 to 20 µg/mL. However, there are no specific
data to say that troughs more than 15 µg/mL are associated with
improved outcomes over trough levels more than 5 or 10
µg/mL."

"Because many clinicians consider the vegetations involved in
endocarditis to be relatively difficult to penetrate, the traditional
target troughs were 15 to 20 µg/mL for this infection. The recent
guidelines, however, recommend a lower trough concentration of 10
to 15 µg/mL. As with the pneumonia guidelines, these targets
reflect the opinion of the expert panel in the absence of data to
document the ideal target."
See link above for the complete article

L. Briceland. Ask the Experts about Pharmacotherapy - From Medscape Pharmacists.
Would You Explain the Current Recommendations for Vancomycin Trough Levels?
http://www.medscape.com/viewarticle/508120 Accessed: December 15th, 2006
"More recently, recommendations for optimal therapeutic serum
concentrations have varied widely: none at all except in select
clinical situations
[3]
; 5-10mcg/mL
[2]
; 5-15 mcg/mL
[4]
; and 5-20
mcg/mL.
[5]
These recommendations have arisen specifically due to

ABW = IBW + 0.4(Total body weight - IBW)
Estimate Creatinine Clearance: (ml/min)
Cockcroft and Gault equation:
CrCl = [(140 - age) x IBW] / (Scr x 72) (x 0.85 for females)
Note: if the ABW (actual body weight) is less than the IBW use the
actual body weight for calculating the CRCL. If the patient is >65yo and
creatinine<1, use 1 to calculate the creatinine clearance
Estimate kel (Elimination rate constant):
Amikacin /Gentamicin/Tobramycin: Kel = (0.00285 x CrCl) + 0.015
May also use: (0.003 x CrCl) + 0.01
Vancomycin: kel = (0.00083 x CRCL) + 0.0044 (used by program)
Equation used by the Detroit VA Medical Center: CRCL x 0.0012

The above equations provide an estimate of the elimination rate
constant based on population kinetics. The following may decrease
the usefulness of these equations:
*Renal failure, CHF, Burn patients, cystic fibrosis, severe
hypotension, rapidly changing renal function. (Burn victims
and patients with cystic fibrosis usually have increased
rates of elimination. Patients with CHF or severe hypotension
will have decreased rates of elimination due to decreased
renal perfusion).
Estimate half-life (T1/2) in hours:
T1/2 = 0.693 / Kel
Estimate Volume of Distribution (Vd): (Liters)
Aminoglycosides:
Use IBW unless obese, then use ABW= 0.4 x (TBW-IBW) + IBW
Vd (Normal) = 0.25 to 0.3 L/kg
Vancomycin:
[Use actual body weight unless obese (> 30% over IBW)-then use adjusted Digoxin Dosing Calculator
Determination of initial loading and maintanance dose.
This document Copyright © 2006 GlobalRPh. All Rights Reserved
Patient name: Floor:

Age:
70
|
Male
| Scr(mg/dl):
1

Height:
70 Inches
| Weight:
70 Kilograms

Select disease state:
CHF

Enter desired Cpeak:
1.0
Dosage form:
Tablets
Acute CHF?
No

Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Macmillan Publishing
Co, New York, NY, 1990.
Hammerlein A, Derendorf H, Lowenthal DT. Pharmacokinetic and
pharmacodynamic changes in the elderly. Clinical implications.
Clin Pharmacokinet. 1998 Jul;35(1):49-64.
Hui J, Wang YM, Chandrasekaran A, Geraets DR, Caldwell JH,
Robertson LW, Reuning RH. Disposition of tablet and capsule
formulations of digoxin in the elderly. Pharmacotherapy. 1994 Sep-
Oct;14(5):607-12.
Jelliffe, 1968; Product information Lanoxin (R), Glaxo Wellcome
Inc. (Jelliffe RW: An improved method digoxin therapy. Ann Intern Med
1968; 69:703.)
Jusko WJ, Szefler SJ & Goldfarb AL: Pharmacokinetic design of
digoxin dosage regimens in relation to renal function. J Clin Pharmacol,
1974; 14:525-535.
Koda-Kimble MA: Congestive heart failure, in Applied Therapeutics for
Clinical Pharmacists, 2nd ed, edited by Koda-Kimble et al, Applied
Therapeutics, Inc., San Francisco 1978; pp 161-86.
Kramer WG, Lewis RP, Cobb TC et al: Pharmacokinetics of digoxin:
comparison of a two and a three compartment model in man. J
Pharmacokinet Biopharm 1974; 2:299.
Lee CH, Park YJ, Sands CD, Jones DW, Trang JM. Bioavailability of
digoxin tablets in healthy volunteers. Arch Pharm Res. 1994
Apr;17(2):80-6.
Mooradian AD: Digitalis: An update of clinical pharmacokinetics,
therapeutic monitoring techniques and treatment recommendations.
Clin Pharmacokinet 1988; 15:165-179.

more information. You may export the file to excel and modify it as needed.
If you have questions about the dosing tools contact Marshall Pierce
.
Arixtra P&T Review

Arixtra Dosing Protocol

Arixtra Monitoring Form

Arixtra Therapeutic Dosing Chart Based on Dosing Weight

Arixtra Therapeutic Dosing Chart Based on Known Serum Levels

Arixtra Prophylaxis Dosing Chart Based on Dosing Weight

Arixtra Prophylaxis Dosing Chart Based on Known Serum Levels

Arixtra Dosing Calculator and Data Fitting For Levels

Aminoglycosides Pulse Dosing: Pharmacy & Therapeutics Review

Amikacin Pulse Dosing Graphic Tool

Gentamicin & Tobramcyin Pulse Dosing Graphic Tool

Aminoglycoside Pulse Dosing Calculator and Data Fitting For Troughs

Aminoglycoside Traditional Dosing Calculator and Data Fitting for a Peak and Trough

Estimating Creatinine Clearance in Obese Patients: A Comparison of Salazar Corcoran versus

I. QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU ÁP DỤNG CHO AMINOGLYCOSID
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
- Thu thập dữ liệu về bệnh nhân
- Chọn liều dùng điều trị
- Đo nồng độ aminoglysid trong máu
- Theo dõi tiến triển khả quan của bệnh nhân
- Theo dõi các dấu hiệu độc tính, khả năng tương tác thuốc
- Đề nghị chỉnh liều khi nồng độ thấp hơn khoảng trị liệu và bệnh nhân đáp ứng không
tốt hoặc khi nồng độ cao hơn khoả
ng trị liệu và có thể gây độc tính
- Kiểm tra nồng độ đáy khi trị liệu kéo dài
Bước 1. Dữ liệu cần thiết về bệnh nhân :
- Chỉ định trị liệu aminoglycosid
- Chiều cao, giới tính, trọng lượng, chức năng thận (creatinin huyết thanh, độ thanh
thải creatinin Clcr)
- Creatinin huyết thanh được đo trước khi cho dùng thuốc hoặc trong 24 giờ sau khi
cho dùng liều đầu tiên
- Độ thanh thải creatinin được tính dựa trên cân nặng và creatinine huyết c
ủa bệnh
nhân và tính ra bằng công thức Cockroft-Gault :
(140- tuổi) x trọng lượng (IBW/kg)
72 x creatinin huyết thanh (mg/dl)
Cl
creatinin
(nữ) = Cl
creatinin
(nam) x 0,85
(*) có thể tính nhanh Clcr trên phần mềm online khi có đủ các dữ kiện
Bước 2. Chọn liều điều trị: (Drug Information Handbook 2007)
Liều điều trị được tính theo thể trọng và theo mức độ nhiễm trùng, hiệu chỉnh

- Nồng độ đỉnh: lấy mẫu máu 60 phút sau khi tiêm IM
hay 30 phút sau khi tiêm truyền IV
Khoảng trị liệu cần đạt: (Drug Information Handbook 2007)
o Gentamicin và tobramycin
Nồng độ đỉnh
Nhiễm trùng nặng: 5-8 µg/ml
Nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng: 8-10 µg/ml
NT đường tiểu: 4-6 µg/ml
Phối hợp để trị NT Gram dương: 3-5 µg/ml
Nồng độ đáy
Nhiễm trùng nặng: 0,5-1 µg/ml
Nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng: 1-2 µg/ml o Amikacin
Nồng độ đỉnh
Nhiễm trùng nặng: 20-25 µg/ml
Nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng: 25-30 µg/ml
NT đường tiểu: 15-20 µg/ml
Nồng độ đáy
Nhiễm trùng nặng: 1-4 µg/ml
Nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng: 4-8 µg/ml
Bước 4. Theo dõi tiến triển của BN và chức năng thận, thính lực, tương tác thuốc
Tiến hành song song với bước 2.
- Chức năng thận:
Theo dõi chức năng thận sau mỗi 2-3 ngày điều trị
qua các giá trị creatinin
huyết thanh và độ thanh thải creatinin
Nếu có sự thay đổi nhanh chức năng thận (creatinin huyết thanh) sau 3 ngày
điều trị cần hiệu chỉnh liều

- Thông thường không nhất thiết phải theo dõi nồng độ. Nhưng đối với BN có
nguy cơ bị độc tính trên thận (BN lớn tuổi, BN ở ICU, hay có dùng phối hợp
thuốc có độc tính trên thận) thì nên theo dõi nồng độ đáy.
- Thời điểm lấy mẫu: lần tiêm thứ 2.
- Nồng độ đáy mục tiêu cho gentamicin và tobramycin là <1 µg/ml và cho
amikacin là < 4 µg/ml.
- KHÔNG dùng liều duy nhất/ngày cho các đối tượng: chứ
c năng thận không ổn
định, Clcr <30ml/ph, thẩm phân máu hay phúc mạc, viêm nội mạc tim nhiễm
trùng, viêm màng não, nhiễm trùng Pseudomonas, MRSA, và các trường hợp
BN có sự gia tăng thể tích dịch ngọai bào (cổ trướng, sưng phù, …) hay có độ
thanh lọc tăng ( bệnh xơ hóa nang, phỏng >20% ).
II. QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU ÁP DỤNG CHO VANCOMYCIN
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
Bước 1. Thu thập dữ liệu cần thiết về bệnh nhân:
Chỉ định vancomycin, kết quả nuôi cấy, chiều cao, trọng lượng, chức năng thận
(creatinin huyết thanh, độ thanh thải creatinin).
Bước 2. Chọn liều thích hợp cho bệnh nhân:
Liều phải được tính theo trọng lượng thực (Actual body weight) và làm tròn trong
khoảng 100-200mg). Liều được tiêm truyền IV với vận tốc 30 phút cho mỗi 500mg
(Td: một bệ
nh nhân cần liều 2500mg sẽ được tiêm truyền trong 2 giờ 30 phút)
LIỀU KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ
Cho đa số BN 15mg/kg
Bệnh trầm trọng 20mg/kg
Nhiễm trùng phổi ở BV 20mg/kg
Viêm màng não 20 mg/kg
Thẩm phân máu 20 mg/kg
Bước 3. Chọn khoảng cách thích hợp giữa 2 liều:
KHOẢNG CÁCH LIỀU BAN ĐẦU

10-15 µg/ml
Nhiễm trùng phổi ở BV
15-20 µg/ml
Viêm màng não
15-20 µg/ml
Bước 5. Hiệu chỉnh liều:
Sự hiệu chỉnh liều dựa trên nồng độ đáy ở trạng thái cân bằng
C đáy < 5 µg/ml
Rút ngắn khoảng cách TL một bậc ( Td mỗi 24h →
mỗi12h; mỗi 12h→ mỗi 8h HOẶC tăng
½ liều (Td
1000mg → 1500mg) và giữ nguyên khoảng cách.
C đáy = 5-15 µg/ml
Chỉ cần chỉnh khi BN có nồng độ đáy gần mức 5 µg/ml
hơn so với mức 10 µg/ml (hiệu chỉnh như trường hợp
C đáy < 5 µg/ml)
C đáy = 15-25 µg/ml
Không cần chỉnh khoảng cách liều đ/v các BN cần nồng
độ mục tiêu >15-20 µg/ml.
Trường hợp cần chỉnh, kéo dài khoảng cách 1 bậc
(mỗi 12h đến mỗi 24h)
C đáy > 25 µg/ml
Cần sự tham vấn của DSLS Lưu ý:
o Đo C đáy mỗi 5-7 ngày ở BN ổn định
o Đo C đáy thường hơn đv BN có chức năng thận không ổn định, BN dùng
đồng thời thuốc có độc tính trên thận, hay BN bị nhiễm trùng nghiêm trọng.
o Nếu kết quả nuôi cấy âm tính MRSA sau 72h hay vancomycin không cần

Sau > 3 ngày sử dụng
liều duy trì
Đo nồng độ
sau khi dùng thuốc
4
–
6
g
iờ
Kết quả nồng độ
thuốc
Hiệu chỉnh liều
(nếu cần)
Bảng B. Liều khuyến nghị của theophylline đường uống (*)
Liều khởi đầu
6 - 10 mg/ kg và không vượt quá 400 mg.
Liều duy trì
Tăng dần 2 - 3 mg/kg mỗi 2 - 3 ngày nếu bệnh nhân dung nạp tốt
cho đến mức 13 mg/kg và không vượt quá 900 mg.
Bảng C. Cách hiệu chỉnh liều dựa trên nồng độ theophylin
C (µg/mL) Xử trí
5 - 7,5 Tăng liều 25%, kiểm tra lại nồng độ sau 3 ngày
7,5 - 10 Tăng liều 25% khi bệnh nhân có triệu chứng bệnh,
Kiểm tra sau 3 ngày và sau 6 - 12 tháng
10 - 14,9 Duy trì liều hiện tại nếu bệnh nhân dung nạp tốt,
Kiểm tra sau 6 - 12 tháng
15 - 19,9 Xem xét việc giảm 10% liều dù bệnh nhân chịu được liều hiện tại
20 - 24,9 Giảm 25% liều dù bệnh nhân không có biểu hiện của tác dụng phụ,
Kiểm tra nồng độ sau 3 ngày
25 - 30 Bỏ liều kế tiếp, giảm liều tiếp theo 25% dù bệnh nhân không có biểu