Sở Khoa Học & Công Nghệ TP HCM Sở Y tế TP HCM
Hội đồng KHKT BV Bình Dân ÁP DỤNG KỸ THUẬT
CẮT BỎ THẬN QUA NỘI SOI
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP THÀNH PHỐ
(Đã chỉnh sửa theo góp ý của Hội Đồng Nghiệm thu)
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS VŨ LÊ CHUYÊN - TP HỒ CHÍ MINH 2007 -
Cộng tác viên phối hợp chính:
Họ và tên Học vị Ngành Đơn vị
VŨ LÊ CHUYÊN Phó Giáo sư Niệu BV Bình Dân
VŨ VĂN TY Bác sĩ CK II Niệu BV Bình Dân
NGUYỄN TIẾN ĐỆ Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân
NGUYỄN VĂN ÂN Tiến sĩ Niệu BV Bình Dân
NGUYỄN TẾ KHA Bác sĩ CKI I Niệu BV Bình Dân
NG PHÚC CẨM HOÀNG Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân
PHẠM PHÚ PHÁT Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân
NGÔ ĐẠI HẢI Thạc sĩ Niệu BV Bình Dân
• Nguyễn phúc cẩm Hoàng
• Nguyễn tuấn Vinh
• Trần thượng Phong
• Lê sỹ Hùng
• Đỗ hoàng Dũng
• Nguyễn minh Quang
• Vũ văn Ty
• Phan trường Bảo
• Nguyễn hoàng Bắc
• Vũ hồng Thịnh
• Đào quang Oánh
• Đỗ anh Toàn
• Nguyễn văn Thọ
• Hà văn Bàng
• Ngô thanh Mai
Gây mê hồi sức
• Nguyễn văn Chừng
• Vũ văn Dũng
• Đỗ thị Dung
• Hồ minh Lê
• Trần thị ngọc Phượng
• Trương thị mỹ Hạnh
• Huỳnh thị Thỷ
• Nguyễn văn Chinh
• Trần đỗ anh Vũ MỤC LỤC
ẠI SAO PHẪU THUẬT NỘI SOI ? 43
3 BƯỚU NÀO THÌ NÊN PHẪU THUẬT NỘI SOI ? 47
4 V
ẤN ĐỀ NẠO HẠCH 48
5 T
Ỉ LỆ THƯƠNG TẬT 50
6 K
ẾT QUẢ LÂU DÀI VÀ TRIỂN VỌNG CUẢ PHẪU THUẬT 51
7 C
ẮT BÁN PHẦN THẬN QUA NỘI SOI 55
8 B
ỆNH THẬN LÀNH TÍNH 55
9 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT CẮT THẬN QUA NỘI SOI 59
10 KINH NGHI
ỆM PHẪU THUẬT VIÊN 62
11 CHI PHÍ 62
VI K
ẾT LUẬN 64
TÀI LI
ỆU THAM KHẢO 66
B
ỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 71
DANH SÁCH B
ỆNH NHÂN 73 1
2
đường vào kinh điển trong phẫu thuật cắt thận đơn giản. Thậm chí một
số phẫu thuật viên còn sử dụng đường này để cắt thận tận gốc điều trị
bướu thận. Điểm hạn chế của đường mổ là gây đau trong giai đoạn hậu
phẫu, thời gian nằm viện và thời gian trở lại sinh hoạt bình thường của
bệnh nhân kéo dài. Với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, hầu như các
loại thao tác mổ mở đều có thể thực hiện được qua phẫu thuật nội soi ổ
bụng (NSOB) . Để đáp ứng với nhu cầu phát triển của khoa học kỹ
thuật, trong thời gian vừa qua, chúng tôi đã mạnh dạn áp dụng phẫu
thuật nội soi để cắt thận tại bệnh viện Bình Dân và đưa vào chương
trình nghiên cứu
MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI
1 Mục tiêu tổng quát
- Nghiên cứu việc áp dụng phẫu thuật cắt bỏ thận bệnh lý qua nội
soi ổ bụng và nội soi hông lưng trong điều kiện thực tế tại Việt nam nói
chung và tại bệnh viện Bình dân nói riêng
2 Mục tiêu chuyên biệt
- Cắt bỏ thận teo, mất chức năng và bướu thận qua ngã nội soi ổ
bụng và nội soi hông lưng
- Xác định những ưu điểm của phẫu thuật này:
o Tính an toàn
o Tính thẩm mỹ
o Giảm ngày nằm viện, hồi phục nhanh sau mổ và trở về lao
động
o Giảm thuốc chống đau sau mổ
- Xác định những bất lợi, khuyết điểm của phẫu thuật
Ở châu Á, Ono & cs. (Nhật) cũng đã sớm triển khai cắt thận tận gốc
bằng NSOB, với 2 trường hợp đầu tiên được báo cáo năm 1993 [45].
Dần dần, nhiều tác giả ở nhiều nơi cũng báo cáo kinh nghiệm của
mình với số lượng tổng kết ngày một nhiều hơn, đồng thời có sự so
sánh giữa cắt thận bằng NSOB với cắt thận bằng mổ ngỏ.
Năm 1995, Para lần đầu báo cáo so sánh 12 trường hợp cắt thận
qua nội soi ổ bụng với 13 trường hợp cắt thận mổ mở trong 4 năm, gồm
cả lao thận. Thời gian mổ của hai nhóm lần lượt là 145 và 156 phút,
ngày nằm viện là 3,5 và 8 ngày, bệnh nhân trở lại làm việc 16 và 32
ngày. Chỉ có 1 trường hợp phải chuyển mở [47]. Cũng trong năm này,
Gill đã tổng kết những biến chứng của cắt thận qua nội soi ổ bụng để
5
cảnh giác. Dù sao, hai báo cáo này cũng cho thấy ưu điểm vượt trội
của phẫu thuật nội soi ổ bụng vì các chỉ tiêu phục hồi sức khoẻ cho
bệnh nhân [30].
Năm 1996 Mc Douglas báo cáo 17 bệnh nhân có bướu chủ mô thận
pT1, pT2(<=8cm) mổ nội soi, so với 12 trường hợp cắt thận mổ mở.
Thời gian trung bình là 6,9 giờ, máu mất bình quân 105cc, ngày nằm
viện bình quân 4,5 ngày. Nhóm nội soi có 18% biến chứng nặng. Tuổi
bình quân là 64 (trong đó có những bệnh nhân 71,85,91 tuổi) theo dõi
17 tháng không thấy tái phát [41]. Báo cáo này là sự khởi đầu cho việc
thay đổi quan niệm điều trị ung thư thận bằng phẫu thuật.
Từ đó, nhiều trung tâm đã áp dụng phẫu thuật cắt thận qua nội soi ở
bệnh nhân bệnh lý lành tính cũng như ác tính ở thận. Với những tiến bộ
về dụng cụ, nhiều phẫu thuật tạo hình phức tạp cũng có thể thực hiện
qua nội soi. Nhờ đó, ngày càng có nhiều bệnh nhân thực hiện phẫu
thuật nội soi mà ít có biến chứng. Lợi ích của phẫu thuật nội soi mang
đến cho bệnh nhân có thể kể ra như sau : ít sử dụng giảm đau sau
phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, và người bệnh có thể trở lại công
việc lao động sớm (Copcoat và cs, 1992 ;Kavoussi và cs 1993 ) .
nhân, T1-2M0N0, bướu nhỏ hơn 5cm, tuổi bệnh nhân 34-84t. 60 trường
hợp cắt thận qua nội soi, 40 cắt thận mổ mở [46].
Năm 2002, sau khi đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt thận nội soi -
đã thực hiện trên gần 1500 trường hợp, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU)
chấp nhận phẫu thuật cắt thận nội soi là một chỉ định trong trường hợp
thận mất chức năng vì những bệnh lành tính cũng như trong trường
hợp bướu thận giai đoạn T1 - T2 [4].
Việc bảo tồn chức năng thận đã được thực hiện trong mổ hở ung
thư thận từ lâu. Nhưng báo cáo về lãnh vực này qua nội soi ổ bụng chỉ
bắt đầu vào năm 2005 với báo cáo của Finelli. Ông ta định nghĩa cắt
bán phần thận là cắt trên hay bằng 30% chủ mô thận. So sánh 41
trường hợp cắt bán phần thận qua nội soi với 41 trường hợp cắt một
7
phần thận qua nội soi, 93% trường hợp được thực hiện qua nội soi
xuyên phúc mạc, thời gian bình quân cho phẫu thuật này là 220 phút
[28]
Bảng 1 - Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt thận qua
NSOB [5], [6]
Cắt thận đơn giản qua
NSOB
(simple nephrectomy)
Cắt thận tận gốc qua
NSOB
(radical nephrectomy)
Chỉ định Thận mất chức năng do
tắc nghẽn hoặc viêm mạn
tính
Cao huyết áp do bệnh
mạch máu thận
mạch thận hoặc tĩnh
mạch chủ dưới
Tiền căn đã phẫu thuật
ở thận, thận viêm dính
Cho đến tháng 11/2006, có ít nhất 322 bài viết về cắt thận bằng
PTNS sau PM đa được các tác giả trên thế giới trình bày (theo Pubmed
với từ khoá "retroperitoneal laparoscopic nephrectomy" hoặc
"retroperitoneoscopic nephrectomy") , Còn những bài viết về cắt thận
qua nội soi xuyên phúc mạc thì rất nhiều, đến tháng 12/2007, có ít nhất
8
2358 bài viết về cắt thận bằng phậu thuật NSOB đã được các tác giả
trên thế giới trình bày (theo trang web “www.pubmed.com” với từ khoá
"laparoscopic nephrectomy" ).Phẫu thuật cắt thận nội soi mặc dù đã có
kết luận là “tuy đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về mặc chức năng
nhưng tốn kém và cần phải có sự huấn luyện và trang thiết bị nghiêm
túc”, nhưng đã nhanh chóng được áp dụng trên khắp thế giới, không
chỉ tại những nước giàu có mà cả những quốc gia đang phát triển.
Chính vì vậy mà mổi cơ sở cũng đã có nhiều nghiên cứu riêng cho phù
hợp với tình hình cụ thể của mình.
2 - TẠI VIỆT NAM
:
+Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, 2003, báo cáo hai trường hợp cắt
thận qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc do thận ứ nước mất chức
năng trong năm tại bệnh viện đại học Y dược [1].
+Vũ Lê Chuyên và cộng sự, 2004, đã báo cáo kinh nghiệm 40
trường hợp cắt thận qua nội soi trong phúc mạc cho nhiều loại bệnh
lý thận trong 4 năm 2001 đến 2004 tại bệnh viện Bình dân [3] [6].
+Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự, 2005, báo cáo 24 trường
hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc cho các bệnh lý thận lành tính
Nhìn chung, các chống chỉ định của cắt thận bằng PTNSOB bao
gồm: bệnh lý tim phổi nặng chưa được điều trị ổn, rối loạn đông máu
chưa được điều chỉnh, tình trạng nhiễm trùng chưa kiểm soát được,
viêm thận-bể thận xanthogranuloma, lao thận.
- Riêng với PTNSOB sau PM, các chống chỉ định tương đối bao
gồm béo phì bệnh lý, sẹo hoặc dính vùng sau PM.
- Đối với thận ung thư, chống chỉ định khi bướu đã an lan mỡ
quanh thận hoặc khi đã có chồi bướu lan vào tĩnh mạch thận.
- Các chống chỉ định khác như rối loạn đông máu không điều trị,
nhiễm trùng ổ bụng, hoặc shock giảm thể tích,
- Chống chỉ định tương đối trong các trường hợp như viêm thận bể
thận mãn, lao thận.
Cần thận trọng trong các trường hợp sau (1) bệnh nhân đã có mổ
bụng trước đó, có thể có dính trong ổ bụng, có thể làm tổn thương ruột
10
trong khi đưa Trocar vào, hoặc khi bơm hơi CO2, hoặc khi bóc tách.
Chỗ rạch da đầu tiên cần tránh xa vết mổ cũ, không nên rạch trên vết
mổ cũ. Khi đó, nên chọn đường sau phúc mạc hoặc rạch rộng đường
vào, để hạn chế tổn thương ruột, (2) Bệnh nhân béo phì không phải là
chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, tuy nhiên những bệnh nhân này
thường bóc tách trong khi nội soi sẽ gặp nhiều khó khăn. Những bệnh
nhân này thường phải thay đổi vị trí đặt Trocar để thao tác khi mổ được
dễ dàng hơn (Mendoza và cs, 1996). Bệnh nhân béo phì thường dễ có
biến chứng khi nội soi, và cũng dễ chuyển sang mổ hở.
Cũng cần thận trọng khi thực hiện nội soi khi có quai ruột trướng to
do liệt ruột hoặc do tắc ruột non, vì quai ruột trướng nở sẽ làm giảm
không gian phẫu thuật, dễ làm tổn thương ruột khi đặt Trocar, hoặc
trong khi bóc tách. (Borten, 1986)
5- GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG :
thuật vùng bụng và không có những bệnh lý nội - ngoại khoa khác đi
kèm (chỉ số ASA của gây mê là 1 và 2) .
1- CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT.
Chuẩn bị bệnh nhân trước nội soi cũng tương tự như khi phẫu thuật.
Cũng như mọi phẫu thuật, cần giải thích cho bệnh nhân trước mổ.
Trong khi giải thích cũng cần phải cho bệnh nhân biết về nguy cơ tổn
thương cơ quan lân cận trong khi nội soi (Bishoff và cs, 1999) . Bệnh
nhân cũng cần phải biết có thể phải mổ hở nếu cần, khi nội soi thất bại
và vì sự an toàn cho người bệnh.
Để biết rõ các trường hợp chống chỉ định của nội soi, cũng như khả
năng có thể phải chuyển mổ hở, cần phải nắm vững tiền sử bệnh, cũng
như khám lâm sàng kỹ. Vì phẫu thuật nội đòi hỏi gây mê, do đó những
bệnh không thể gây mê được, cũng không thể làm nội soi được (Monk
và Weldon 1992 ) . Ở những bệnh nhân có mổ trước đó, phẫu thuật
13
viên sẽ quyết định đường mổ qua phúc mạc, hay sau phúc mạc ; chọn
tư thế bệnh nhân ;và chọn lựa vị trí đặt Trocar. Những bệnh nhân bệnh
tim hoặc phổi nghiêm trọng, dễ có biến chứng khi mổ nội soi, do nguy
cơ hơi trong phúc mạc nhiều (pneumoperitonium) . Bệnh nhân bị bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease ) dễ tử
vong do tăng lượng CO2 (hypercarbia) , do hơi trong phúc mạc trong
khi nội soi, khi đó cần bơm CO2 áp lực thấp hoặc phải chuyển mổ hở
(Monk và Weldon 1995 ) .
Cần làm các xét nghiệm khác như :đo điện tim ECG và X-quang
phổi. Các xét nghiệm đánh giá hô hấp chỉ làm khi bệnh nhân có bệnh
hô hấp, hoặc tiền sử bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hoặc khi khám
lâm sàng phát hiện có bệnh phổi nặng. Phải làm xét nghiêm nhóm máu,
và phản ứng chéo nếu thấy có nguy cơ phải truyền máu, nhất là khi
+ Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO2)
+ Phân áp CO2 trong khí thở ra (PetCO2)
+ Nồng độ khí mê isoflurane trong khí thở ra (etIso)
Dẫn đầu gây mê được thực hiện với thuốc Midazolam 2mg, Fentanyl
1 – 3 mcg/kg, thuốc mê tĩnh mạch Propofol 1, 5 – 2, 5 mg/kg, thuốc dãn
cơ Rocuronium (Esmeron) hoặc Atracurium (Tracrium) .
Duy trì gây mê bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane với nồng độ khoảng
1, 5 – 2 MAC và oxy. Trước khi bắt đầu phẫu thuật, cho thêm thuốc
giảm đau Fentanyl 2 mcg/kg, sau đó Fentanyl được cho cách khoảng
hoặc truyền liên tục tùy nhu cầu của bệnh nhân. Duy trì huyết áp ổn
định trong khoảng 20% mức cơ bản của bệnh nhân. Bệnh nhân được
thông khí kiểm soát với cài đặt ban đầu: thể tích khí lưu thông 10 ml/kg,
tần số 12 lần/phút. Sau đó điều chỉnh máy thở để giữ cho PetCO2 trong
khoảng 35 ± 5 mmHg.
Sau khi dẫn đầu gây mê, 1 catheter được đặt ở vị trí động mạch
quay để theo dõi huyết áp động mạch liên tục và lấy mẫu máu động
mạch để phân tích khí máu.
Giảm đau sau mổ bằng Paracetamol (Perfalgan 1g/100ml) , phối
hợp thêm Pethidine khi cần. 15 3 - ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT.
hông lưng rộng để có thể chuyển mổ hở nếu cần. A. Tư thế bệnh nhân cắt thận tận gốc B. Phân bố các trocar
qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc
17
Xếp đặt trong phòng mổ
b. Đặt Trocar.
Một số tác giả, trước khi đặt Trocar, ổ bụng được bơm căng lên
bằng kim Veress. Kim Veress được đâm vào vị trí đặt Trocar đầu tiên,
nên tránh xa vết mổ cũ. Nếu bệnh nhân nằm nghiêng 45 độ, vị trí đâm
kim Veress tốt nhất là ở ngang rốn, và bên ngoài cơ thẳng bụng. Khi ổ
bụng đã bơm hơi căng CO2, đường rạch da đầu tiên khoảng 10-12mm
ngang rốn và bên ngoài cơ thẳng bụng, để đưa Trocar quan sát vào, từ
đó các thủ thuật sẽ được quan sát trực tiếp. Cũng có thể đặt Trocar đầu
tiên ngay rốn. Với Trocar quan sát, ta có thể đánh giá tổn thương, đánh
giá xem trong bụng có nhiều viêm dính ngay chỗ sẽ đặt Trocar thứ 2
không ? Tiếp theo, các Trocar khác sẽ được đưa vào dưới sự quan sát
trực tiếp.
Kỹ thuật cắt thận bằng 3 Trocar thường được áp dụng, trong đó
Trocar12mm được đặt ngang rốn, ngoài cơ thẳng bụng, qua đó đưa
18
dụng cụ phẫu thuật và stappler để kẹp mạch và cắt mạch máu rốn thận.
Một Trocar 10mm đặt ngang rốn để đưa camera quan sát. Một Trocar
5mm đặt ở đường giữa, giữa rốn và xương ức. Nếu bệnh nhân quá
theo niệu quản sẽ lên đến cực dưới thận và tiếp tục bóc tách đến rốn
thận. Không nên cắt niệu quản liền, vì khi kéo niệu quản lên sẽ gíup ta
nâng thận lên.
Bộc lộ rốn thận :
Khi nâng được niệu quản và cực dưới thận lên, ta dễ dàng thấy các
mạch máu đi vào rốn thận. Nên bóc tách bằng đầu ống hút để tránh tổn
thương mạch máu. Mạch máu sinh dục, cột sống, hoặc các tĩnh mạch
phụ có thể cắt, nếu cần. Nâng nhẹ nhàng cực dưới thận và niệu quản
sẽ gíup ta thấy rõ mạch máu ở rốn thận.
Cắt mạch máu rốn thận :
Sau khi đã bộc lộ cuống thận, ta nâng nhẹ nhàng cực dưới thận, và
bóc tách tĩnh mạch thận bằng đầu ống hút. Bóc tách sạch mô dính ở
phía dưới tĩnh mạch thận và hạch bạch huyết, nhẹ nhàng nâng tĩnh
mạch thận lên, sẽ dễ dàng thấy động mạch thận. Kẹp và cắt động mạch
thận trước, sau đó kẹp và cắt tĩnh mạch thận.
Bóc tách cực trên của thận :
Sau khi đã cắt mạch máu thận, ta tiếp tục bóc tách mặt sau và phần
trên của thận để đi vào cực trên của thận. Không nên cắt thượng thận
nếu chỉ cắt thận đơn thuần, chỉ cắt tuyến thượng thận nếu là phẫu thuật
cắt thận tận gốc do ung thư. Sau đó cắt bỏ phần mỡ Gerota mặt trước
của rốn thận. Mỡ Gerota được cắt bỏ tiếp theo ở cực trên của thận.
20
Sau đó kẹp và cắt rời niệu quản. Lúc này thận đã hoàn toàn di động, có
thể dễ dàng lật lên để cắt các phần còn dính các mô xung quanh. Ở
những chỗ quá dính có thể cắt thận dưới vỏ bọc thận (Moore và cs,
1998) .
sống.
* Tùy theo cắt thận đơn giản hay cắt thận tận gốc, tùy thói quen của
mổi tác giả, tùy theo mức độ phức tạp của từng cuộc mổ, mà số trocars
được đặt từ 3 đến 5 cái.
* Trocar đầu tiên thường được đặt dưới sườn 12 ở đường nách
giữa và nhiều tác giả dùng chính trocar này để đặt kính soi.
* Các trocars kia được đặt ở các vị trí dọc theo các đường nách sau,
nách giữa và nách trước, sao cho 2 trocar đặt dụng cụ thao tác của
PTV hợp với trocar của kính soi thành một tam giác cân. 1 hoặc 2
trocars còn lại để cho phụ mổ dùng vén thận hoặc phúc mạc nhằm dễ
thao tác.
Copyright: Tài liệu đại học ©