CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN HƯU TRÍ/TRỢ CẤP BHXH
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị
Bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh
Tôi tên là:…………………………………………… Nam/nữ……………
Ngày tháng năm sinh:…………………………………………………………
Nơi cư trú:………………………………………………………………………
Số hồ sơ hưu trí/trợ cấp BHXH:………………………………………………
Chức vụ trước khi nghĩ việc:…………………………………………………
Cơ quan, đơn vị trước khi nghĩ việc:…………………………………………
Lý do đề nghị cấp lại giấy chứng nhận hưu trí/trợ cấp BHXH:………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét cấp lại giấy chứng nhận hưu trí/trợ cấp
BHXH cho tôi theo quy định./.
Gio Linh, ngày… tháng… năm 20… Gio Linh, ngày… tháng… năm 20…
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/THỊ TRẤN NGƯỜI LÀM ĐƠN