Số HS: 609/……………/CĐBHXH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Hồ sơ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng chuyển đến
(do người hưởng trợ cấp mang đến).
1. Họ tên người hưởng :………………………………………………………… Điện
thoại:……………………
2. Đòa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố): ......................................................
…………………………………………….…………………………………………..............................................

ST
T

Loại giấy tờ, biểu mẫu Số
lượng
(1) (2) (3)
1.
Hồ sơ hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng (01 bộ)

2.
Đơn đề nghò chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng (Mẫu số 16-HSB,
01 bản)

3.
Giấy giới thiệu trả lương hưu và trợ cấp BHXH (Mẫu số C77-HD, 01 bản)

4.