CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 610/……………….../CĐBHXH
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Hồ sơ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng chuyển đi
(chuyển đi BHXH tỉnh, thành khác).
1. Ho, tên người yêu cầu:……………………………………………………Điện thoại:…………………….
2. Đòa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố): ......................................................
…………………………………………….…………………………………………..............................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1.
Đơn đề nghò chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng (Mẫu số 16-
HSB, 01 bản)

2.
Giấy uỷ quyền có xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy đònh (01
bản)

3.