0

B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU

TRNG I HC Y - DC HU

NGUYN VN THANH

NGHIÊN CứU KếT QUả TáI TạO DÂY CHằNG CHéO
TRƯớc khớp gối Bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân
cơ bán gân và gân cơ thon gấp bốn

LUN N CHUYấN KHOA CP II
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó S: 62 72 07 50

Ngi hng dn khoa hc:
TS. BS. Lấ NGHI THNH NHN

Một bước tin mới trong tái tạo dây chằng chéo trước là ng dụng phẫu
thuật nội soi vào điu trị. Takagi K.(1918), Watanabe M.(1955) và Bicher
A.(1919), là những nhà tiên phong đưa nội soi vào chẩn đoán và điu trị các
2

thương tổn khớp gi. Hơn nữa, dụng cụ nội soi ngày càng được hoàn thiện đã tạo
điu kiện cho các phẫu thuật viên ngày càng d dàng thao tác hơn. Vì th, phẫu
thuật nội soi đã thay th dn cho việc phẫu thuật m trước đây [32], [35], [36].
Sử dụng mảnh ghép và phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước vẫn còn
là vấn đ gây nhiu tranh cãi do có nhiu chọn lựa: dây chằng bánh chè hoặc gân
cơ bán gân kt hợp với gân cơ thon… [10], với các kỹ thuật một đường vào hay
hai đường vào; kỹ thuật một bó hay hai bó và các phương pháp c định các
mảnh ghép khác nhau như vt chn hoặc treo gân…[37], [40], [59]. Nu như
trước đây vào cui thập k 80 và thập k 90 mảnh ghép t dây chằng bánh chè
là lựa chọn hàng đu để thay th dây chằng chéo trước và được xem là tiêu
chuẩn vàng, thì ngày nay quan niệm đó đã dn thay đổi, thay vào đó là mảnh
ghép lấy t gân cơ bán gân và gân cơ thon [41]. Vì những nghiên cu gn đây
cho rằng mảnh ghép của gân bánh chè có một s nhược điểm như v xương
bánh chè khi lấy mảnh ghép, đau  mặt trước khớp gi sau phẫu thuật, làm yu
hệ thng dui [50].
 Việt Nam, t những năm 2000 đn nay có nhiu báo cáo v phẫu thuật
tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè hoặc gân cơ bán
gân với gân cơ thon của nhiu tác giả các trung tâm chấn thương lớn như Hà Nội
và thành ph H Ch Minh. Tuy nhiên tại khu vực min Trung chưa nhiu.
Vì vậy, chng tôi tin hành đ tài: “Nghiên cu kt qu ti to dây
chng cho trưc bng phẫu thut ni soi s dng gân cơ bn gân v gân cơ
thon gp bn” với 2 mục tiêu là:
1. Nghiên cu đc đim lâm sng v cận lâm sng ca bnh l đt dây
chng cho trước.
2. Đánh giá kt qu điu tr tái to dây chng cho trước bng phẫu thuật

trong và ngoài, chng lại toát khớp bên trong và bên ngoài.
+ Bao khớp ni lin hai đu xương đùi và chày. Đặc biệt, bao khớp có tác
dụng làm hạn ch dui quá mc của khớp gi và hạn ch trượt ra trước của
xương chày [33].
4

1.1.1.2. Yu t giữ khp đng
Bao gm các cơ bám quanh khớp,
khi các cơ này co sẽ làm cho khớp gi hoạt
động và đng thời tăng cường giữ cho
khớp vững chc khi vận động [19], [33].
- Khi cơ pha trước: cơ t đu
giữ cho khớp vững pha trước đặc biệt
khi dui thng gi .
- Khi cơ pha ngoài: cơ căng cân
đùi và cơ nhị đu đùi và cơ khoeo.
- Khi cơ pha trong: cơ bán
màng, cơ bán gân, cơ thon, cơ may .
- Khi cơ sau: cơ sinh đôi và
cơ khoeo [33].
1.1.2. Sinh cơ hc của khp gối
bnh thưng
1.1.2.1. Trc cơ học
- Trục cơ học của chi dưới: là
đường thng đi t tâm chỏm xương
đùi qua giữa khe khớp đùi chày và
kéo dài tới giữa khớp chày sên [17],
[72], [26].
- Trục của khớp gi: khi khớp gi cử động, chnh là sự thay đổi vị tr của
li cu xương đùi so với mâm chày. Khớp gi thực hiện động tác gấp và dui

dụng bảo vệ sụn khớp [17].
- Động tác xoay trong và xoay ngoài: chuyển động này không thể thực
hiện được đi với một khớp gi bình thường  vị tr dui. Chuyển động xoay ch
thực hiện được khi khớp gi gấp và xoay quanh trục đng dọc YY’ [72].
1.1.2.3. Chc năng vn đng
Động tác chnh của khớp gi là gấp và dui. Khi khớp gi bị hạn ch biên độ
vận động gấp và dui sẽ làm hạn ch chc phận của khớp. Thực t, để có dáng đi
bình thường thì biên độ vận động ti thiểu của khớp gi phải đạt được là gấp 65
0
và
dui 0
0
. Để bước lên bậc thang, biên độ gấp ti thiểu phải là 75
0
và để bước xung
bậc thang, biên độ gấp ti thiểu phải là 90
0
, để đạp xe đạp biên độ gấp ti thiểu của
khớp gi phải là 110
0
[17], [72]. Biên độ vận động xoay của người bình thường khi
khớp gi gấp 90
0
là: xoay trong/ xoay ngoài: 30
0
/ 0
0
/ 40
0
[72].

0
. Sự thay đổi hướng này
sẽ làm căng DCCT [52], [39], [26], [37].
-  xương chày: DCCT bám vào một h nhỏ nằm  pha trước ngoài của
gai chày trong. Điểm bám  xương chày trải rộng hơn  xương đùi và t ảnh
hưng đn sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [39], [26].
Hình 1.5. Các dây chng cho ca khớp gối
Ngun: theo F. Netter (2001) [18]

7

DCCT được chia thành 2 bó chnh là
bó trước trong và bó sau ngoài [39], [26]: bó
trước trong bao gm những sợi bám vào
vùng trung tâm của điểm bám  xương đùi
và chạy xung bám vào vùng trước trong của
điểm bám  mâm chày và bó sau ngoài bao
gm những bó còn lại bám vào vùng sau
ngoài của điểm bám  mâm chày. Khi khớp
gi vận động gấp t 0
0
đn 140
0
, bó trước
trong sẽ căng dn và bó sau ngoài sẽ bị
chùng lại [26], [38].
1.2.1.2. Sự thay đổi đ di cc bó sợi của
dây chng cho trưc
V mặt cơ học, theo O’Connor và cộng sự [72] trên mặt phng đng dọc
DCCT cùng với dây chằng chéo sau và các cấu trc xương trên b mặt khớp của

nằm quá ra trước sẽ ảnh hưng nhiu nhất đi với mảnh ghép [52], [26], [38].
Đi với đường hm xương chày, theo kt quả của nhiu nghiên cu khác
nhau [26], [38], cho thấy rằng vị tr của đường hm xương chày t ảnh hưng
đn sự thay đổi độ dài của mảnh ghép hơn so với vị tr của đường hm đùi.
1.2.1.3. Thnh phần ho học, phân b thần kinh v mch mu nuôi dây
chng cho trưc
- Thành phn hoá học: DCCT được cấu tạo bi các sợi collagen, élastine,
protéoglycans, glycolipides, glycoprotéines và nước. Trong đó, nước chim 60 -
80% trọng lượng của DCCT tươi và thành phn collagen chim 70 - 80% trọng
lượng khô [17], [93].
- Phân b thn kinh: Thn kinh chi phi DCCT là nhánh của thn kinh gi
sau, nó được tách ra t thn kinh chày sau. DCCT có những thụ cảm thể cảm
nhận v mặt cơ học. Hệ thng này thông báo v hệ thn kinh trung ương những
thông tin v vận tc, gia tc, hướng vận động và vị tr của khớp gi [5], [93].
- Mạch máu nuôi: Dây chằng chéo trước được cấp máu bi nhánh giữa
khớp gi và nhánh dưới ngoài của động mạch khoeo. Tổ chc xương không có
nhánh cấp máu cho dây chằng. Vì vậy hai vùng điểm bám của dây chằng 
xương đùi và mâm chày có rất t mạch máu nuôi. Do đó, khi dây chằng chéo
9

trước bị đt hoàn toàn thì với ngun nuôi dưng nghèo nàn như vậy sẽ khó có
thể hình thành so giữa 2 đu dây chằng bị đt [17], [93].
1.2.2. Vai trò v đặc tính sinh cơ hc của dây chằng chéo trưc
1.2.2.1. Vai trò: dây chằng chéo trước có 2 tác dụng: chng lại sự trượt ra trước
của xương chày so với xương đùi và chng lại sự xoay trong của xương chày so
với xương đùi. Khi DCCT bị đt, động tác gấp và dui khớp gi gn như không
bị ảnh hưng, nhưng khớp không được bảo vệ trong các chuyển động xoay và
xon [17], [93].
1.2.2.2. Đặc tính sinh cơ học của dây chng cho trưc
DCCT có khả năng chịu được lực 1725 ± 269 N đi với người trẻ và 734

thương không vững.
Sưng n khớp gi, gi bị tổn thương sưng n so với gi bên lành. Triệu
chng rm rộ lc mới bị chấn thương và giảm dn theo thời gian.
Tràn dịch khớp gi, thường là dịch máu do chấn thương gây ra.Triệu
chng này gây khó khăn cho việc khám lâm sàng trong thời kỳ đu sau chấn thương.
Teo cơ vùng đùi, thường biểu hiện  cơ t đu đùi rỏ nét nhất. Teo cơ
thường do bất động bằng bột, giảm vận động gi do chấn thương gây nên [17],
[22], [93].
1.3.2. Các nghiệm pháp thăm khám
1.3.2.1. Du hiệu Lachman:
Dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968 [55], [93], là dấu hiệu chẩn
đoán sớm tổn thương dây chằng chéo trước.
11 Hình 1.7. Nghim pháp Lachman
Ngun: Johnson Don (2004) [55]
1.3.2.2. Du hiệu bn trt xoay ra trưc (Pivot - shift)
Dấu hiệu này được Lemaire mô tả năm 1967 và Mac Intosh mô tả bổ sung
năm 1971 [55], [93]. Đây là dấu hiệu để phát hiện sớm những trường đt DCCT
.

Hình 1.8. Nghim pháp Pivot-shift
Ngun: theo Miller (2007) [68]
12

1.3.2.3. Du hiệu ngăn ko trưc khi khp gi gp 90

Chẩn đoán chnh xác thương tổn đt
DCCT và các tổn thương kt hợp như đt dây
chằng chéo sau, rách sụn chêm, sụn khớp…
Nội soi khớp thường ch áp dụng để
chẩn đoán xác định lại những thương tổn trước
khi phẫu thuật tái tạo DCCT.
Như vậy, chẩn đoán đt DCCT bằng các
thăm khám lâm sàng, nghiệm pháp như dấu
hiệu Lachman, dấu hiệu bán trật xoay ra trước và dấu hiệu ngăn kéo ra trước có
vai trò rất quan trọng. Chụp cộng hưng t khớp gi hổ trợ rất nhiu cho ch
định điu trị. Chẩn đoán bằng nội soi khớp gi cho phép xác định chnh xác mc
độ tổn thương dây chằng và các thương tổn kt hợp.
1.3.5. Hậu quả của đứt dây chằng chéo trưc
Khi DCCT bị đt sẽ dẫn đn hiện tượng trượt bệnh lý xương chày ra trước
so với xương đùi [55], [40], [93] gây hậu quả:

A
B
Hình 1.11. Hình nh đt DCCT
qua ni soi
14

1.3.5.1. Khp gi mt vững khi hot đng.
1.3.5.2. Rch sn chêm: cơ ch chấn thương lặp lại vì thay đổi v cơ sinh học
phân b lực giữa mâm chày và li cu đùi sẽ xé rách rộng dn các vt rách ban
đu. Thường gặp rách dọc góc sau sụn chêm trong.
1.3.5.3. Thoi hóa khp gi: cơ ch tương tự trên gây thương tổn mặt sụn khớp
và thoái hóa khớp t t [93].
1.4. LỊCH SỬ PHẪU THUT ĐIU TRỊ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC

- Phương pháp tăng cường pha bên trong khớp bằng một phn gân cơ
chân ngng:
Năm 1968, Slocum và Larson [79] đã mô tả kỹ thuật làm vững khớp
ngoài khớp bằng gân cơ bán gân giữ lại điểm bám tận  đu trên xương chày,
phn gân này được khâu gấp ngược ra trước và lên trên vào màng xương bánh
chè và bờ trong của gân bánh chè. Chân được bất động bằng np bột trong 6
tun  tư th khớp gi gấp 30
0
và cng chân xoay ngoài.

16

- Phương pháp của Mac Intosh:
Năm 1972, Mac Intosh [40] đã mô tả kỹ thuật sử dụng cân đùi dài khoảng
16 cm, rộng 1,5 cm có cung  đu trên xương chày, mảnh ghép được lun dưới
dây chằng bên ngoài và được c định vào vách liên cơ. Mảnh ghép lại được lun
vào trong khớp và được c định  đường hm chày. Đoạn mảnh ghép nằm trong
khớp thường không vững chc. Mục đch của phương pháp này chnh là làm
vững  ngoài khớp.
- Phương pháp của Ellison:
Năm 1979, Ellison đã mô tả kỹ thuật sử dụng 1/3 giữa của dải chậu chày
có cung  đu trung tâm, đu ngoại vi được ct rời cùng với một mẩu xương.
Mảnh ghép được lun dưới dây chằng bên ngoài t trên xung dưới và lại được
c định vào đng vị tr va lấy mẩu xương. Chân được c định bằng ng bột đùi
cổ chân, tư th gi gấp 60
0
[40].
- Phương pháp của Andrews:
Năm 1983, Andrews đã mô tả phương pháp sử dụng dải chậu chày (được
chia làm 2 bó) vẫn giữ nguyên  2 đu. Sau phẫu thuật c định khớp gi  tư th

Tuy nhiên mảnh ghép này cũng có những nhược điểm sau: truyn một s
bệnh nội khoa, có thể gây ra phản ng min
dịch, quá trình lành mảnh ghép chậm hơn
mảnh ghép tự thân, tiệt trùng mảnh ghép
khó khăn, phụ thuộc vào ngân hàng mô và
giá thành cao.
- Phẫu thuật tái tạo DCCT bằng cân
đùi
+ Phẫu thuật của Hey Groves:
Năm 1917, Hey Groves [40] người
đu tiên đã tin hành phẫu thuật sử dụng
cân đùi làm chất liệu để tái tạo DCCT.
Kỹ thuật ban đu m vào khớp bằng
cách đục lật li củ trước xương chày.
Hình 1.14. Kỹ thuật ca Hey Groves
Ngun: theo Colombet (1999) [40]
18

Đường rạch da dài  mặt ngoài đùi để lấy mảnh ghép dài 20 cm và rộng 3
cm, giữ lại cung bám  pha xương chày. Mảnh ghép được lun t ngoài vào
trong khớp qua đường hm đùi, ri lun xung dưới qua đường hm chày, mảnh
ghép lại được lật ngược t mặt trước trong xương chày lên mặt trong xương đùi
để tăng cường cho dây chằng bên trong. Cui cùng mảnh ghép được c định
bằng một đinh ngà voi. Li củ trước xương chày cũng được kt xương lại bằng 2
đinh ngà voi. Sau phẫu thuật, mảnh ghép bị dãn nhanh chóng làm cho khớp gi
mất vững khi đi lại.
- Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân của hệ thng dui
+ Mảnh ghép có cung:
Năm 1927 tại Max-cơ-va, Landa là người đu tiên trên th giới mô tả kỹ
thuật tái tạo dây chằng chéo trước với chất liệu là gân t đu đùi [45], [60].

gân bánh chè lấy kèm 2 mẩu xương  2 đu của mảnh ghép để tái tạo DCCT dựa
theo kỹ thuật của Bruckner và kỹ thuật của Jones. Tác giả là người áp dụng kỹ
thuật sử dụng mảnh ghép tự do đu tiên trên th giới. Năm 1976, Franke đã báo
cáo 100 trường hợp được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép này, kt quả
sau phẫu thuật đạt tt và rất tt trên 80%.
* Ưu điểm: mảnh ghép có độ vững chc cao [67], [68], phn gân bánh
chè còn lại lin so nhanh, c định mảnh ghép d dàng, thuận lợi và chc chn.
* Nhược điểm: hi phục sc cơ t đu sau phẫu thuật chậm, t lệ đau
pha trước khớp gi sau phẫu thuật cao, làm yu và có thể gây đt hệ thng dui,
v xương bánh chè, có thể gây co cng gân bánh chè, viêm gân hoặc hình thành
tổ chc xơ ngay pha sau gân bánh chè [88].
+ Mảnh ghép là gân cơ t đu tự do:
Năm 1979, Mac Intosh và Marshall đã sử dụng mảnh ghép tự do được lấy
t 1/3 giữa của hệ thng dui để tái tạo DCCT, bi vì nu giữ lại cung  li củ
trước xương chày thì phn gân chc chn nhất của mảnh ghép lại nằm trong
đường hm xương chày [46], [40].
- Phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ chân ngng
20

+ Mảnh ghép có cung
Năm 1939, Macey là người đu tiên mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT có sử dụng
chất liệu gân cơ bán gân đơn thun có cung ch bám tận  xương chày. Gân được
lun t đường hm xương chày vào trong khớp, lun qua đường hm xương đùi ra
ngoài và đu gân được c định vào màng xương ch miệng ngoài của đường hm.
Khớp gi được c định  tư th dui hoàn toàn [40].
Năm 1950, Lindemann [40] đã mô tả kỹ thuật làm vững khớp chủ động
bằng gân cơ thon. Gân được ct rời điểm bám tận  xương chày. Đu gân được
lun ra sau khoeo qua bao khớp pha sau vào trong khớp, ri gân được lun qua
đường hm xương chày và được c định vào một vt xương cng ngoài đường
hm. Năm 1956, Augustine đã cải tin phương pháp này bằng cách sử dụng gân

mẩu xương hình chêm.
1.4.1.4. Phẫu thut ni soi khp gi
Nội soi khớp được bt đu t năm 1918, Takagi [68], [84] là người đu
tiên nội soi khớp gi trên tử thi bằng ng soi bàng quang. Đn năm 1920, ông
mới sử dụng ng nội soi khớp để luyện tập và quan sát các thành phn trong
khớp gi. Một học trò của Takagi, Watanabe (1921- 1994) là người có công rất
lớn trong các bước phát triển kỹ thuật nội soi khớp [68], [84]. Ông đã ch tạo ra
rất nhiu th hệ ng nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành phn trong khớp.
Năm 1957, ông đã xuất bản cun “Atlas of Arthroscopy” khớp gi với những
hình ảnh đen trng và một bộ phim v nội soi khớp. Đn năm 1969, ông đã tái
bản cun Atlas với các ảnh màu. Nhờ bộ phim này, các phẫu thuật viên đã áp
dụng thành công kỹ thuật nội soi khớp gi  nhiu nước trên th giới.
Cùng với sự phát triển kỹ thuật của người Á đông, một s tác giả phương
Tây như Kreuscher, Burman và Bicher [68], [84] cũng đã tin hành nội soi kiểm
22

tra trong khớp gi. Năm 1962, trường hợp ct sụn chêm bán phn qua nội soi
đu tiên đã được Watanabe tin hành.
Mc Ginty J.B. [84] là người đã ng dụng kỹ thuật điện tử để chuyển hình
ảnh nội soi trong khớp lên màn hình. Cùng với những tin bộ v dụng cụ quan
sát trong nội soi, các dụng cụ chuyên biệt để xử lý các thương tổn cũng được ra
đời và không ngng hoàn thiện. Đặc biệt xuất hiện nhiu th hệ định vị để khoan
đường hm xương đùi và đường hm xương chày gn với vị tr giải phẫu của
DCCT bình thường.
1.4.1.5. Phẫu thut ni soi ti to dây chng cho trưc bng gân cơ chân
ngỗng
Năm 1986, Moyes [40] đã mô tả kỹ
thuật sử dụng gân cơ bán gân có cung 
xương chày để tái tạo DCCT, nhưng khoan
đường hm và lun mảnh ghép được tin

Năm 2000, Plaweski [79] cũng đã mô tả
c định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ
thon trong đường hm xương đùi bằng kỹ
thuật cht ngang trực tip qua gân (transfix).
Nhiu tác giả đã báo cáo kt quả tái tạo
lại DCCT ln 2 kt quả không được khả quan
như ln đu [94].
Như vậy hiện nay c định mảnh ghép
trong đường hm xương đùi bằng kỹ thuật treo
gân bằng nt chặn, cht ngang trực tip qua gân và cht ngang gián tip đu đạt
được độ vững chc cao.
Hình 1.17. Cố đnh bng vít chẹn trong
đường hầm đùi cht
Ngun: theo Colombet (1999) [40]

Hình 1.18. Cố đnh bng kỹ thuật
transfix ở đường hầm đùi
Ngun: theo Plawesky (2000) [79]

24

1.4.2. Phu thuật tái to dây chằng chéo trưc ti Việt Nam
1.4.2.1. Phẫu thut mở khp ti to dây chng cho trưc
Năm 1996, Đoàn Lê Dân đã thông báo kt quả phẫu thuật m khớp điu
trị 15 trường hợp bị đt DCCT, trong đó có 8 trường hợp tái tạo bằng gân cơ
bán gân, 7 trường hợp khác được đnh lại điểm bám của dây chằng [2].
Năm 2002, Đinh Ngọc Sơn đã báo cáo kt quả 39 trường hợp phẫu thuật
m tái tạo DCCT bằng nhiu chất liệu khác nhau, kt quả tt và rất tt ch đạt
58,5 % [2].
1.4.2.2. Phẫu thut ni soi ti to dây chng cho trưc