2
BỘ Y TẾ Hà Nội - 2012
3
Phụ lục 3 biểu C 1 BCTK ĐT, DA
BÁO CÁO THỐNG KÊ
KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Tên đề tài:. Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy
tủy xương không rõ nguyên nhân.
- Thuộc: Chương trình (tên, mã số chương trình):
2. Chủ nhiệm đề tài:
GS.TS. Nguyễn Anh Trí
- Họ và tên: Nguyễn Anh Trí
- Ngày, tháng, năm sinh: 14/09/1957 Nam/ Nữ: Nam
- Học hàm, học vị: Giáo sư, Tiến sĩ
- Chức danh khoa học: Chủ tịch Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Viện Huyết học -
Truyền máu TW
- Chức vụ: Viện trưởng
2. Kinh phí và sử dụng kinh phí:
a) Tổng số kinh phí thực hiện: 500 tr.đ, trong đó:
+ Kính phí hỗ trợ từ SNKH: 500 tr.đ.
+ Kinh phí từ các nguồn khác: 0 tr.đ.
+ Tỷ lệ và kinh phí thu hồi đối với dự án (nếu có): Không
b) Tình hình cấp và sử dụng kinh phí từ nguồn SNKH:
Theo kế hoạch Thực tế đạt được
Số
TT
Thời gian
(Tháng, năm)
Kinh phí
(Tr.đ)
Thời gian
(Tháng, năm)
Kinh phí
(Tr.đ)
Ghi chú
(Số đề nghị quyết
toán) 5
c) Kết quả sử dụng kinh phí theo các khoản chi:
Đơn vị tính: Triệu đồng
Theo kế hoạch Thực tế đạt được
Số
TT
Tên văn bản
Ghi
chú
1 Quyết định số 4117/QĐ-
BYT ngày 28/10/2009
Quyết định phê duyệt đề tài Khoa học
Công nghệ cấp Bộ của chủ nhiệm đề tài
2 Công văn số 1289/BYT-
K2ĐT ngày 13/3/2012
Công văn về việc gia hạn thời gian thực
hiện đề tài nghiên cứu cấp Bộ 4. Tổ chức phối hợp thực hiện đề tài: Không
6
5. Cá nhân tham gia thực hiện đề tài:
(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá 10 người
kể cả chủ nhiệm)
Số
TT
Tên cá nhân đăng ký theo
Thuyết minh
Tên cá nhân
đã tham gia thực hiện
Nội dung
tham gia
chính
Sản phẩm chủ yếu
- Sản xuất các chế phẩm
máu phục vụ ghép đồng
loại.
7.
PGS.TS Bùi Thị Mai An PGS.TS Bùi Thị Mai An
- Tư vấn bất đồng nhóm máu
- Phát chế phẩm máu đặc biệt
cho bệnh nhân ghép
8
TS Bạch Khánh Hòa TS Bạch Khánh Hòa
- Tư vấn xét nghiệm HLA và
trước ghép.
9
TS Lê Xuân Hải TS Lê Xuân Hải
- Làm xét nghiệm HLA và
đếm CD 34
10
BS Vũ Quang Hưng BS Vũ Quang Hưng
- Hoàn thiện quy trình thu
gom tế bào gốc
11 ThS Nguyễn Ngọc Dũng ThS Nguyễn Ngọc Dũng - Làm xét nghiệm tế bào
7
6. Tỡnh hỡnh hp tỏc quc t: Khụng
7. Tỡnh hỡnh t chc hi tho, hi ngh: Khụng
8. Túm tt cỏc ni dung, cụng vic ch yu:
(Nờu ti mc 15 ca thuyt minh, khụng bao gm: Hi tho khoa hc, iu tra kho sỏt trong
nc v nc ngoi)
Thi gian
11/2010
9/2011
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
4
Theo dõi và điều trị sau
ghép
04/2009 -
04/2010
11/2010
9/2011
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
5
Tổng hợp kết quả số liệu,
viết báo cáo.
10/2010 -
12/2010
12/2011
4/2012
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
6
Nghiệm thu đề tài
12/2010 5/2012 Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
III. SN PHM KH&CN CA TI, D N SXTN
1. Sn phm KH&CN ó to ra:
a) Sn phm Dng I: Các quy trình lựa chọn bệnh nhân, ngời hiến tế bào gốc,
quy trình ghép đối với bệnh nhân, quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân
- Bi bỏo khoa hc: ng dng ghộp t bo gc to mỏu ng loi iu tr bnh
suy ty xng mc nng, (2012), Tp chớ Y hc Vit Nam, s 2: 71-76.
- Lý do thay i (nu cú):
d) Kt qu o to: Khụng
) Tỡnh hỡnh ng ký bo h quyn s h
u cụng nghip: Khụng
e) Thng kờ danh mc sn phm KHCN ó c ng dng vo thc t:
S
TT
Tờn kt qu ó c
ng dng
Thi
gian
a im
(Ghi rừ tờn, a ch ni
ng dng)
Kt qu
s b
1 Tiờu chun chn bnh
nhõn suy ty xng
iu tr ghộp t bo gc
ng loi t mỏu ngoi
vi.
2010 Cac khoa lõm sng,
Vin Huyt hc
Truyn mỏu TW
Khoa hc
2 Quy trỡnh chn ngi
hin t bo gc t anh
2.1.2. V kết quả ghép:
- Kt qu mc mnh ghộp t 100% cho thy vic la chn phỏc iu kin
húa, liu t bo gc truyn hon ton phự hp.
- T l thnh cụng l 75% cho thy quy trỡnh ghộp khoa hc v hiu qu.
- T l bin chng thp cng cho thy quy trỡnh chm súc, theo dừi v x trớ cỏc
bin ch
ng t tớnh khoa hc.
2.2. Hiu qu v kinh t:
- Giỏ thnh ca mi ca ghộp thp hn rt nhiu nu phi tin hnh nc ngoi,
do ú bnh nhõn Vit Nam cú th chp nhn c.
- Giỳp bnh nhõn cú th tr v cuc sng bỡnh thng v cú th cú cụng vic
sinh sng.
3. Tỡnh hỡnh thc hin ch bỏo cỏo, kim tra ca ti, d ỏn:
S
TT
Ni dung
Thi gian
thc hin
Ghi chỳ
(Túm tt kt qu, kt lun chớnh,
ngi ch trỡ)
I Bỏo cỏo nh k
Ln 1 Thỏng 10/2009 Thc hin ỳng tin
Ln 2 Thỏng 11/2009 Thc hin ỳng tin
II Kim tra nh k
Ln 1 Thỏng 01/2010 Thc hin ỳng tin
III Nghim thu c s
Thỏng 02/2012 Thc hin ỳng tin
Chủ nhiệm đề tài: GS. TS Nguyễn Anh Trí
Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu TW Hà Nội 2012
11
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
a,cGVHD (acute, chronic Graft Versus ) : Bệnh ghép chống chủ cấp,
mạn
BN : Bệnh nhân
BCTT : Bạch cầu trung tính
G-CSF (Granulocyte colony ) : Yếu tố kích thích sinh máu
HLA (Human Leukocyte Antigen) : Kháng nguyên bạch cầu
người
MDS (Myelodysplastic syndrome) : Hội chứng rối loạn sinh tủy
PNH (Paroxysmal Nocturnal
Haemoglobinuria)
: Bệnh đái huyết sắc tố niệu
kịch phát ban đêm
TC : Tiểu cầu
TBG : Tế bào gốc
có khoảng trên 20.000 BN được ghép TBG.
Tại Việt Nam, hiện đã có ba c
ơ sở thực hiện thành công ghép TBG đồng
loại, đó là Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, bệnh viện Nhi Trung
ương và bệnh viện Huyết học - Truyền máu TP Hồ Chí Minh. Các ca ghép chủ
yếu của các cơ sở này là những BN bị lơxêmi cấp, lơxêmi kinh dòng bạch cầu
hạt, còn ghép để điều trị bệnh STX thì mới chỉ có 2 BN được thực hiện tại bệnh
viện Nhi Trung ương vào nă
m 2007. Chính vì vậy, việc xây dựng một phác đồ
13
ghép TBG đồng loại và ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị STX không rõ
nguyên nhân là rất cần thiết, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục
tiêu nghiên cứu sau:
1. Triển khai ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại điều trị
bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân.
2. Xây dựng phác đồ điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân
bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại.
14 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh học suy tủy xương
1.1.1. Khái niệm
STX là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng bởi sự giảm sản
tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế bởi tổ chức mỡ,
dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của b
1.2.1. Ức chế miễn dịch
Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có tác dụng bảo
tồn các tế bào máu ở hầu hết các BN, nhưng vấn đề khó khăn là tái phát và đặ
c
biệt tiến triển thành các bệnh lý huyết học khác như PNH, MDS hay AML. Tỷ lệ
tái phát có thể là 30-35% ở BN điều trị CSA 6 tháng; điều trị kéo dài CSA sau
đó giảm liều chậm cho đến tháng thứ 12 có thể giúp giảm nguy cơ tái phát
khoảng 13-16%. BN điều trị ATG có nguy cơ tiến triển PNH, MDS hay AML
với tỷ lệ từ 5-11%.
1.2.2. Thuốc nhắm đích Alemtuzumab
Alemtuzumab là kháng thể kháng CD52, được sử dụng có hiệu quả ở m
ột
số nhóm bệnh tự miễn như xơ cứng bì toàn thể, giảm tế bào tự miễn và viêm
mạch tự miễn. Gần đây, thuốc này được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân STX
theo cơ chế giảm bạch cầu lympho do kháng thể độc tế bào qua trung gian phụ
thuộc tế bào và ly giải qua bổ thể.
1.2.3. Ghép tế bào gốc đồng loại
Ghép TBG đồng loại từ
người hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA là
phương pháp điều trị khỏi cho phần lớn các bệnh nhân STX mức độ nặng, đặc
biệt là những BN trẻ tuổi. Tuy nhiên phương pháp này thì lại không phù hợp với
những BN nhiều tuổi và những BN không có người hiến phù hợp HLA trong gia
đình. Những kết quả nghiên cứu gần đây về ghép với các nguồn TBG và sự đa
dạng của các phác đồ đi
ều kiện hóa nhằm đạt được mọc mảnh ghép cũng đã đưa
lại nhiều hứa hẹn cho BN.
16 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
17
Bước 2. Làm các xét nghiệm trước ghép cho người hiến và bệnh nhân
Bước 3. Lựa chọn người hiến phù hợp với bệnh nhân.
Bước 4. Tiến hành quy trình huy động, thu gom TBG ở người hiến và tiến
hành điều trị phác đồ điều kiện hóa cho bệnh nhân.
Bước 5. Truyền tế bào gốc cho bệnh nhân
Bước 6. Làm các xét nghiệm sau ghép cho bệnh nhân để theo dõi, đánh
giá tình trạng mọc mảnh ghép, các biến chứng của ghép.
Bước 7. Xử
trí các biến chứng gặp ở BN sau ghép.
2.2.3. Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả:
Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả các chỉ số nghiên cứu về:
Tuyển chọn người hiến TBG; Qui trình huy động, thu gom, xử lý và bảo quản
TBG; Hiệu quả của phác đồ điều kiện hóa; Khả năng nhận ghép và thải ghép;
Phương pháp sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch phòng bệ
nh ghép chống chủ
cấp; Phát hiện và xử trí các biến chứng của ghép; Các yếu tố tiên lượng cũng
như các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nhận ghép; Ảnh hưởng đến một số biến
chứng gây thất bại như ghép chống chủ, thải ghép đã được thu thập dựa trên
hồ sơ bệnh án tại khoa Ghép tủy – Viện HH-TM TW.
18
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi
3.1.1. Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến
Bảng 3.2. Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến
Người hiến
/kg)
14,9 9,8 12,9 7,2
11,2
Tỷ lệ TBG sống (%) 96,5 91,4 99,2 94,3
95,4
Nhận xét:
Tất cả bốn người hiến đều đạt đủ số lượng TBG máu ngoại vi là trên 10 tế
bào/µl để tiến hành gạn (trung bình là 109,8 tế bào/µl).
Số lượng TBG thu hoạch được đạt từ 7,6 - 15,5 x 10
6
TBG/kg cân nặng
của BN (trung bình 11,7 x 10
6
TBG/kg cân nặng BN).
Kết quả tế bào CD34 sau bảo quản ở nhiệt độ 2-8
0
C đều đạt trên 90%
(trung bình 95,4%) so trước bảo quản và đều đủ tiêu chuẩn trên 3 x 10
6
TBG/kg.
3.1.2. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi ở từng người hiến TBG sau kích G-
CSF
Kết quả cho thấy, ở ngày thứ 5 và thứ 6 sử dụng G-CSF, số lượng bạch cầu
máu ngoại vi đã tăng trên 50 G/l và bạch cầu đơn nhân của cả bốn người hiến
đều tăng ở mức từ 5 đến 10G/l.
19
3.1.3. Tác dụng phụ gặp ở người hiến khi sử dụng thuốc G-CSF
Kết quả cho thấy, có 3/4 người hiến (75%) có biểu hiện đau xương và
tăng LDH, chỉ gặp một trường hợp người hiến có biểu hiện đau đầu (25%). Cả 4
3 4 4 5
Điều trị UCMD trước ghép
+ + + +
Đơn vị máu truyền trước ghép
28 66 39 55
Viêm gan phối hợp
- - - -
IgG +/+ +/+ +/+ +/+ CMV
(BN/NH)
IgM
-/- -/- -/- -/-
IgG +/+ +/+ +/+ +/+ EBV
(BN/NH)
IgM
-/- -/- -/- -/-
Mức độ phù hợp HLA
6/6 6/6 5/6
(HLA-B)
6/6
Bất đồng nhóm máu người hiến/người
nhận
B/ O
(major)
B/B O/O A/A
20
MDS và PNH
- - - -
loại trừ rối loạn sinh tủy (MDS) và đái huyết sắc tố (PNH).
Liều tế bào gốc CD34+ là từ 7,60 - 15,5 x 10
6
TBG/kg cân nặng của bệnh
nhân (trung bình 11,7 x 10
6
/ kg). Tất cả các BN đều được dự phòng bệnh ghép
chống chủ cấp bằng cyclosporin A và methotrexate liều thấp. Thời gian từ khi
ghép đến thời điểm kết thúc nghiên cứu trong 4 bệnh nhân là từ 6-15 tháng
(trung bình 10,5).
3.2.3. Các đặc điểm tế bào máu
Bảng 3.7. Đặc điểm tế bào máu của các bệnh nhân trước ghép
Bệnh nhân
Tế bào máu
BN 1 BN 2 BN 3 BN 4
Trung
bình
Hb (g/l) 81 76 73 66 74
Tiểu cầu (G/l) 10 3 6 12 7,75
BCTT (G/l) 0,22 0,18 0,29 0,31 0,25
21 Nhận xét:
Cả 4 BN đều có chỉ số xét nghiệm tế bào máu thấp: Hemoglobulin từ 73-
81 g/l (trung bình 74), TC từ 3-12 G/l (trung bình 7,75), BCTT từ 0,18-0,31 G/l
(trung bình 0,25).
3.2.4. Kết quả mọc mảnh ghép
3.2.4.1. Thời gian hồi phục tế bào
hóa lipid máu gặp ở 3 BN (75%). Chỉ có 1 bệnh nhân có tác dụng phụ tăng
huyết áp (25%). Trong 4 BN ghép, không có trường hợp nào có tác dụng phụ
đau xương, co giật, tổn thương thận.
22
3.3.4. Biến chứng sau ghép
Bảng 3.11. Biến chứng sau ghép
Bệnh nhân
Biến chứng
BN 1 BN 2 BN 3 BN 4
Nhiễm trùng và chảy máu - - - -
CMV tái hoạt động - - - -
HC mọc mảnh ghép - - - -
I- II
+
- - -
Mức độ
aGVHD
III- IV - - - -
Da
+
- - -
Gan - - - -
Vị trí
aGVHD
Ống tiêu hóa - - - -
Giới hạn
+
- - - cGVHD
Tiến triển - - - -
4.1.2. Đặc điểm huy động, thu gom và bảo quản khối tế bào gốc
4.1.2.1. Đặc đ
iểm huy động TBG từ máu ngoại vi
Theo quy trình, sau khi tiêm thuốc kích thích sinh máu G-CSF đến ngày
thứ 4 chúng tôi kiểm tra số lượng tế bào CD34 ở máu ngoại vi, và ở cả 4 người
hiến đều đạt số lượng tế bào CD34 từ 54-202 tế bào/µl phù hợp với tiêu chuẩn
để tiến hành gạn là >10 tế bào/µl. Như vậy, phác đồ tiêm dưới da hay truyền tĩnh
mạch 5 ngày liên tiếp, mỗi ngày tiêm 2 lần cách nhau 12 giờ với liều
10µg/kg/ngày đã cho kết quả tố
t và an toàn.
4.1.2.2. Đặc điểm thu gom TBG
Với tiêu chí chọn người hiến khỏe mạnh có đầy đủ tiêu chuẩn như phần
qui trình mô tả và kinh nghiệm thu gom TBG từ ghép tự thân, chúng tôi đã thực
hiện tách được TBG với số lượng khá cao với số lượng tế bào gốc CD34 thu
hoạch đạt từ 7,6 - 15,5 x 10
6
TBG/kg cân nặng của BN (trung bình 11,7 x 10
6
TBG/kg). Kết quả này cho thấy huy động TBG ra máu ngoại vi bằng G-CSF với
liều thuốc sử dụng là đủ, thời gian tiên lượng thu gom là hợp lý và có độ an toàn
24
trong quá trình huy động. Kết quả nghiên cứu cũng khẳng định máy tách COBE-
Spectra có hiệu quả thu gom cao, quá trình tách rất ít biến chứng. Những kết quả
này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trong nước gần đây.
4.1.2.3. Đặc điểm bảo quản tế bào gốc
Nguồn TBG sử dụng để ghép được chúng tôi huy động và thu gom từ
máu ngoại vi của người hiến. Sau khi thu gom, khối TBG được bảo quản trong
điều kiện nhiệt độ
4.2. Đặc điểm bệnh nhân được ghép tế bào gốc
4.2.1. Các đặc điểm chung của bệnh nhân trước ghép tế bào gốc
4.2.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân
Bốn BN ghép gồm có: 3 nam (75%) và 1 nữ (25%), trong đó có một trường
hợp người hiến (nữ) không cùng giới với người nhận (nam). Bất đồng giới khi
người hiến là nữ, người nhận là nam là một yếu tố nguy cơ
gây aGVHD, tuy nhiên
chúng tôi không gặp biến chứng aGVHD ở BN này. Điều này có lẽ là do chúng tôi
đã áp dụng nghiêm túc và chặt chẽ phác đồ dự phòng aGVHD.
Nguy cơ ghép chống chủ tăng theo tuổi, dẫn đến giảm khả năng sống sót.
Tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép có thể tới 50% ở BN trên 40 tuổi. Chính vì vậy
trong điều kiện Việt Nam, chúng tôi khuyến cáo là những bệnh nhân STX tuổi
dưới 40, nếu có người hiến là anh chị em ruột phù hợ
p HLA nên tiến hành ghép
TBG đồng loại, đặc biệt khi chưa có điều kiện ứng dụng phác đồ ức chế miễn
dịch chuẩn.
4.2.1.2. Thời điểm ghép
Do đây là những trường hợp STX đầu tiên được điều trị bằng ghép TBG
tạo máu đồng loại, chúng tôi có chỉ định sớm với thời gian từ lúc chẩn đoán đến
ghép là từ 3-5 tháng (trung bình 4 tháng), sau khi đã điều trị
ức chế miễn dịch 3
tháng không có hiệu quả. Rất nhiều nghiên cứu về ghép TBG đồng loại cho
bệnh STX đã cho thấy ưu điểm về ghép sớm cho bệnh nhân STX, với mục tiêu
tiến hành phương pháp điều trị đầu tiên ngay trong 2 tháng đầu tiên chẩn đoán.
Tuy nhiên, những bất lợi khi tiến hành ghép tủy sớm sẽ gồm: tử vong liên
quan đến phác đồ điều kiện hóa, ghép chống chủ, nhi
ễm trùng do ức chế miễn
dịch sâu liên quan đến ghép; cần thời gian nằm viện kéo dài.
4.2.1.3. Mức độ truyền máu hỗ trợ
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi do không đáp ứng với điều trị ức chế
81 g/l (trung bình 74), tiểu cầu từ 3-12 g/l (trung bình 7,75) và bạch cầu đa nhân
trung tính từ 0,18-0,31g/l (trung bình 0, 25). Điều này cho thấy các BN đều phụ
thuộc vào truyền máu và luôn có nguy cơ cao nhiễm trùng. Có nghĩa bệnh nếu
không tiến hành ghép TBG bệnh nhân không có cơ hội sống thêm.
4.2.1.6. Liều tế bào gốc truyền cho BN
Những
ảnh hưởng của liều TBG đến hiệu quả ghép TBG đồng loại ở
bệnh nhân STX chưa được biết rõ. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nói
Copyright: Tài liệu đại học ©