BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Chiến Thắng
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI − 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Chiến Thắng
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số : 62720157
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Nguyễn Văn Đàm
2. PGS.TS. Phạm Trọng Văn
HÀ NỘI − 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
ii
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại
học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học và các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo

LỜI CÁM ƠN iii
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin
1.2. Giải phẫu hốc mắt
1.2.1. Hốc mắt xương
1.2.2. Các mô mềm
1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow
1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow
1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow
1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena
iv
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow

1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan
tuyến giáp châu Âu năm 2007
1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow
1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow

2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt
2.2.4.3. Sau phẫu thuật
2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật
2.4. Thu thập số liệu
2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân
2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân
2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng
2.5. Xử lý số liệu
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật
giảm áp
3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt
3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do lồi mắt
3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do chèn ép thị thần kinh
3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt

3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh
vi
3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh
3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng
3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng
3.1.10. Tình trạng nhìn đôi trước mổ của những bệnh nhân được chỉ

4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật
4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt
4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt
4.2.1. Thay đổi về thị lực
4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt
4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật
4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật
4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới
4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt

4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ
4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân
4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép
4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng
4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng
4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật
4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt
4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ
chức hốc mắt
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
viii
ix
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
• ĐNT : Đếm ngón tay

• NOSPECS No, Only, Soft, Protrustion, Extraocular, Cornea, Sight
(không có tổn thương, chỉ có rối loạn chức năng, lồi mắt,
tổn thương phần mềm, lồi mắt, tổn thương cơ vận nhãn,
tổn thương giác mạc, giảm tới mất thị lực)
• PPAR Peroxisome poliferator-activated receptor
(thụ thể hoạt hóa tăng sinh của peroxisome)
• TSHR Thyrotropin receptor
(thụ thể hormon tuyến giáp)
xi
• TSH Thyroid Stimulating Hormone
( hormon tuyến giáp)
• TNF-α Tumor necrosis factor α
(yếu tố hoại tử khối u α)
• RAPD Relative Afferent Pupillary Defect
(tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng)
xii
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
• Bệnh mắt Basedow mức độ đe Sight-threatening Graves'
dọa thị lực orbitopathy
• Bệnh mắt Basedow mức độ nặng Severe Graves' orbitopathy
• Bệnh mắt Basedow mức độ nhẹ Mild Graves' orbitopathy
• Đường mổ lật toàn bộ mi dưới Swinging eyelid approach
• Giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt Orbital fat decompression
• Giảm áp bằng cách cắt thành xương Bony decompression
• Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp
châu Âu EUGOGO
• Hội tuyến giáp Mỹ American Thyroid Association
• Phẫu thuật phục hồi chức năng Rehabilitative surgery
• Phẫu thuật thẩm mỹ Cosmetic surgery


Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng theo NOSPECS
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn viêm của Bệnh mắt Basedow.
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo L.Bartalena.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO
Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân nhìn đôi trước và sau phẫu thuật giảm áp.
Bảng 2.2: Công thức tính các loại nhìn đôi.
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu.
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân.
Bảng 3.3: Các triệu chứng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật.
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt một bên và bệnh mắt hai bên trên
44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow.
Bảng 3.5: Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị thần
kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh.
Bảng 3.6: Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và
không có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo tỉ số Barrett.
Bảng 3.7: Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn
đoán có bệnh thị thần kinh và những mắt không có bệnh thị thần kinh.
Bảng 3.8: Điểm nhìn đôi trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân
chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.
Bảng 3.9: Điểm nhìn đôi trước và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân được
chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
xv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Điểm mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định mổ do
lồi mắt.
Biểu đồ 3.2: Điểm mức độ viêm của 43 mắt được chỉ định mổ do thị thần kinh
bị chèn ép.
Biểu đồ 3.3: Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp
do lồi mắt.
Biểu đồ 3.4: Thị lực trước mổ trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị

sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng
việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone
giáp và những bệnh lý tại hốc mắt [11].
Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5%
bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn
ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt
nặng gây hở mi và loét giác mạc) [132]. Đối với những bệnh nhân này thì
phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11].
Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt
để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt
tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt. Trên thế giới,
phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt Basedow
từ lâu như Dollinger (1911) cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt, Hirsch
(1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL
(1981) cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt. Đến nay có tới 18
phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp
dụng [11].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về bệnh mắt Bassedow [1] [2],
[3], [4], [5] nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
1
Bệnh viện 103 là nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do
đó nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao. Một số
bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng có những biểu hiện như co rút
mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây
song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng.
Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ
nặng" với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.

liên kết bao quanh cơ vận nhãn. Một tiểu quần thể khác gọi là “nguyên bào
sợi tiền tế bào mỡ” hoặc “tiền tế bào mỡ” có thể biệt hóa thành tế bào mỡ
trưởng thành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt. Sự khác nhau giữa
các tiểu quần thể này giúp giải thích tại sao một số bệnh nhân tổn thương cơ
vận nhãn là chủ yếu và những bệnh nhân khác thì phì đại tổ chức mỡ hốc mắt
là chủ yếu [123].
Nguyên bào sợi cũng có nhiều kiểu hình thái đặc hiệu mô khác nhau,
hình thái đặc hiệu này có ảnh hưởng chọn lọc đến da mặt trước xương chày,
phù mặt trước xương chày được gọi là “bệnh lý da tuyến giáp”. Phù trước
xương chày gặp trong khoảng 15% bệnh nhân Basedow có bệnh mắt Basedow
mức độ nặng và ít hơn rất nhiều trên bệnh nhân cường giáp nói chung. Trong
thực tế, phù trước xương chày là dấu hiệu lâm sàng cho thấy bệnh mắt đang ở
mức độ nặng [47]. Những biến đổi về mô bệnh học trong tổ chức liên kết
đưới da trước xương chày của bệnh nhân giống như những biến đổi tại hốc
mắt nhưng không có phì đại tổ chức mỡ.
Nhiều nghiên cứu lúc đầu về nguyên bào sợi tập trung vào các cytokine,
những tác động của cytokine lên nguyên bào sợi và sự khác nhau về mặt sinh
học và mặt hình thái giữa nguyên bào sợi tại hốc mắt và tại da [31]. Thí dụ,
khi nguyên bào sợi tại hốc mắt được xử lý với interferon-γ hoặc leukoregulin
sẽ sinh tổng hợp nhiều acid hyaluronic, nhưng xử lý tương tự với nguyên bào
sợi ở tổ chức dưới da thì thu được rất ít acid này [124]. Nhiều nghiên cứu gần
đây tập trung vào tính nhạy cảm đặc biệt của các nguyên bào sợi tại hốc mắt
dưới kích thích của CD40 với interferon-ץ. Thụ thể này là một phân tử hoạt
hóa tế bào lympho B quan trọng được gắn bởi CD154 là một thụ thể được bộc
lộ ở mức cao bởi lympho T. CD40/CD154 gắn vào nhau làm cho nguyên bào
4
sợi sản xuất ra một vài loại mediator viêm bao gồm interleukin (IL)-1, IL-6,
IL-8 và nhiều acid hyaluronic [125].
Các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ ở vị trí khác nhau có sự khác nhau
trong mức độ biểu hiện gen đặc hiệu tế bào mỡ và trong tiềm năng sinh

đến [91].
Một điều kiện tiên quyết để cho thụ thể hormone giáp được coi như một
tự kháng nguyên trong bệnh mắt Basedow đó là protein này được bộc lộ trong
tổ chức hốc mắt bị bệnh. Các nghiên cứu cho thấy tế bào mỡ hốc mắt có
TSHR mRNA trong mẫu sinh thiết [126]. Những nghiên cứu tiếp theo cho
thấy nồng độ của thụ thể hormone giáp trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh
nhân bị bệnh mắt Basedow cao hơn những bệnh nhân không bị bệnh mắt, điều
đó chứng tỏ sự tăng bộc lộ thụ thể hormone giáp trong hốc mắt có thể liên
quan tới sự phát triển của bệnh [32]. Giả thiết này cũng được củng cố bởi sự
liên quan tỉ lệ thuận giữa nồng độ của tế bào mỡ hốc mắt có TSHR mRNA
trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow được cắt lọc
trong phẫu thuật giảm áp và điểm số dùng để đánh giá mức độ viêm của bệnh
mắt Basedow [147]. Cũng giống như vậy, thụ thể hormone giáp có mặt nhiều
hơn ở trước xương chày của bệnh nhân bị phù trước xương chày so với da
trước xương chày bình thường [118].
Dường như có mối liên quan giữa sinh tạo mỡ và mức bộc lộ thụ thể
hormone giáp ở các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ hốc mắt được nuôi cấy in
vitro. Nồng độ của TSHR mRNA cũng như leptin và adiponectin mRNA
(gen mã hóa đặc trưng của tế bào mỡ trưởng thành, được dùng ở đây như
những marker biệt hóa) trong tế bào mỡ trưởng thành nuôi cấy cao gấp mười
lần những tế bào chưa biệt hóa nuôi cấy [137]. Tương tự như vậy, những gen
6
này bộc lộ nhiều hơn trong mẫu mô mỡ hốc mắt của bệnh nhân bệnh mắt
Basedow so với mẫu mô mỡ hốc mắt người bình thường và có sự liên quan
tỉ lệ thuận rõ giữa nồng độ mRNA tương ứng thụ thể hormone giáp và các
gen mã hóa leptin và adiponectin [68]. Tóm lại, những nghiên cứu trên cho
thấy sinh tạo mỡ được tăng cường trong hốc mắt bệnh nhân bệnh mắt
Basedow và quá trình này làm cho thụ thể của hormone giáp được tăng
cường bộc lộ.
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin: