BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HỒ SĨ NHẬT QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN TÁN SỎI BẰNG LASER
VỚI ỐNG SOI 2 KÊNH THAO TÁC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ

Huế - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HỒ SĨ NHẬT QUANG

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. BS. Nguyễn Khoa
Hùng - người thầy mẫu mực, đáng kính đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá
trình học tập và thực hiện đề tài này.
Xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Lê Đình Khánh, PGS. TS. Nguyễn
Trường An, ThS. BS. Lê Đình Đạm đã giúp đỡ, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến
quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến cha mẹ, anh chị em trong gia
đình đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong
suốt thời gian học tập.
Huế, tháng 10 năm 2013
Bác sĩ Hồ Sĩ Nhật Quang LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa
từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn
Hồ Sĩ Nhật Quang BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

EHL : Electrohydraulic Lithotripsy (Tán sỏi bằng điện thủy lực)
Fr : Frenchscale

Chương 4.BÀN LUẬN 56
4.1. Đặc điểm chung 56
4.2. Tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu 58
4.3. Thời gian mắc bệnh 58
4.4. Triệu chứng lâm sàng 59
4.5. Đặc điểm cận lâm sàng 59
4.6. Ghi nhận trong mổ 63
4.7. Đánh giá kết quả sau tái khám 1 tháng 67
KẾT LUẬN 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu quản là một trong những bệnh lý thường gặp của hệ tiết niệu. Ở
Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 25 – 30% trong các bệnh lý niệu
khoa.Sỏi niệu quản thường gây các biến chứng do tắc đường tiết niệu, do
nhiễm khuẩn. Nếu không điều trị kịp thời thì chức năng thận bị giảm sút do ứ
nước thận, ứ mủ thận, nhiễm khuẩn và suy thận [3], [30], [31], [54].
Ngày nay phương pháp điều trị sỏi niệu quản bằng soi niệu quản
(ureteroscopy) đã giải quyết tới 90 % các trường hợp sỏi niệu quản và chỉ còn
10 % số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật. Trên thế giới, soi niệu quản
điều trị sỏi niệu quản được thực hiện phổ biến từ những năm 80. Ở Việt Nam,
phương pháp này được thực hiện từ những năm 1990 tại một số Bệnh viện lớn
ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội với kết quả điều trị khá tốt. Cho đến nay
hầu hết các Bệnh viện ở các tỉnh và thành phố lớn đã thực hiện thành công kỹ
thuật điều trị này [41], [51], [57]. Kết quả điều trị sỏi có liên quan đến nhiều
yếu tố như vị trí, kích thước, thành phần hóa học của sỏi… [11], [26], [38],
[63].

1.1. Sơ lược giải phẫuniệu quản
1.1.1. Giải phẫu học niệu quản
Niệu quản nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng và sát với
thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang và
cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận – niệu quản đi thẳng xuống eo
trên, rồi bắt chéo các động mạch chậu, chạy vào chậu hông để rồi chếch ra
trước và chạy vào bàng quang. Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm,
đường kính ngoài 4 – 5 mm, đường kính trong 3 – 4 mm, khi niệu quản bị tắc
có thể giãn rộng hơn, có khi lên đến 20 – 30 mm.
Niệu quản được chia làm 3 đoạn: Đoạn bụng, đoạn chậu hông và đoạn
trong thành bàng quang.
Niệu quản đoạn bụng nằm trên bờ trong của cơ thắt lưng to (cơ này
ngăn cách niệu quản với đỉnh mỏm ngang của các đốt sống L2 – L5) rồi bắt
chéo chỗ phân đôi của động mạch chậu chung ở trước khớp cùng chậu để vào
chậu hông. Ở phía trước, niệu quản phải được D2 tá tràng che phủ ở phần trên
và phần còn lại nằm sau phúc mạc và ở phía sau ngoài tĩnh mạch chủ dưới.
Bắt chéo trước niệu quản phải có các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng), các
mạch kết tràng phải và các mạch hồi – kết tràng. Niệu quản trái bắt chéo phía
sau các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) và các mạch kết tràng trái sau đó
đi qua mạc treo kết tràng sigma và kết tràng sigma.
Niệu quản đoạn chậu hông chạy trên thành bên của chậu hông, trước động
mạch chậu trong. Tới ngay trước gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong
để đi vào bàng quang. Ở nam, đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng
4
quang và túi tinh để cắm vào bàng quang, ở đây niệu quản bắt chéo phía sau ống
dẫn tinh. Ở nữ, khi rời thành chậu, niệu quản đi vào đáy dây chằng rộng. Khi tới
phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ
bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 1,5 cm.
Niệu quản đoạn trong thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng

niệu quản nam.
Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên: một ở khúc nối bể thận – niệu quản,
một ở nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu và một ở trong thành bàng
quang [23], [30], [43], [56], [112].
6

Hình 1.3. Các vị trí hẹp của niệu quản
(Nguồn: Anderson JK, Cadeddu JA (2012), Campbell - Walsh Urology, tenth edition [61])
1.1.2. Cấu trúc niệu quản
Thành niệu quản dày khoảng 1cm có cấu trúc gồm 3 lớp:
Lớp niêm mạc: Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm
mạc bàng quang ở dưới. Lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống
lại môi trường toan của nước tiểu.
Lớp cơ gồm có ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc.
Lớp bao ngoài: Là lớp áo vỏ, có nhiều mạch máu nối tiếp nhau và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản [43].
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn.
Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, xuống dưới là các nhánh
từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch
7
bàng quang, động mạch chậu… Hệ thống tĩnh mạch đổ vào động mạch chậu,
tĩnh mạch thận. Mạch máu niệu quản tạo thành một màng lưới liên tục chạy
dọc niệu quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn
thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản.
Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố
theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối
hạ vị gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn, thành niệu quản và các sợi cảm
giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [43], [91].

trẻ em dưới 10 tuổi, do lòng niệu quản bé và dễ tổn thương. Vì vậy càng phải
thận trọng khi nội soi niệu quản ở những trường hợp này.
Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng niệu quản do thành niệu quản bị viêm
bên trong và xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu quản kém di động và dễ bị thủng.
+ Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Niệu quản có hình các
đường cong ngược chiều nhau làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa một dụng
cụ thẳng vào bên trong niệu quản được. Tuy nhiên Perez Castro (1982) đã
chứng minh rằng một máy nội soi cứng có thể làm biến mất các đường cong
giải phẫu của niệu quản vì niệu quản có thể di động và chỉ dính vào mặt sau
của lá phúc mạc sau của thành bụng.
Niệu quản đoạn chậu hông có đường cong với hình lõm trước trong.
Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngoài. Từ khúc nối
bể thận – niệu quản, đài - bể thận lại theo hướng ra ngoài và ra sau.
Ở nam giới, niệu đạo ít di động do tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa
máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có thể khó khăn.Các trường
hợp có chèn ép từ bên ngoài như thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…
đường đi của niệu quản có thể bị thay đổi nhiều. U phì đại tuyến tiền liệt
thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi niệu quản [30].
9
1.2. Sinh lý học niệu quản
1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
Về mặt sinh lý: Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với
nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước tiểu
xuống niệu quản và chuyển xuống bàng quang với áp lực 15 cm nước. Ngày nay
các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ thận xuống
niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại. Nước tiểu di chuyển vào
niệu quản trên. Sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn
trong lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại
và cứ thế, một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di

hoặc vật cản mất đi thì hoạt động sinh lý trở lại bình thường. Ngược lại nếu
vật cản tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước
tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ
giảm sút. Và nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất
hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể hồi phục nếu
nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm [37].
1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
1.3.1. Những thay đổi về giải phẫu bệnh của thận và niệu quản
Khi niệu quản bị tắc hẹp không hoàn toàn sau 3 – 10 ngày, lớp đệm sẽ
bị phá hủy, lớp cơ sẽ phì đại. Nếu tắc kéo dài, lớp cơ bể thận, đài thận cũng
dày lên, dãn ra cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên
tạo thành “buồng sỏi”, niệu quản phía dưới dày, lòng chít hẹp, phía trên dãn
và cong queo. Tại thận, số nephron lúc đầu bị giảm, sau đó bị phá hủy nhanh
11
chóng. Tắc càng lâu, số nephron bị phá hủy càng nhiều, nếu có nhiễm khuẩn
thì sự phá hủy càng nhanh [2], [44], [89], [104].
1.3.2. Ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên đường niệu
Sỏi niệu quản nói riêng và sỏi đường tiết niệu nói chung đều gây biến
đổi cấu trúc và sinh lý thận, niệu quản do:
- Tắc nghẽn và ứ đọng.
- Nhiễm khuẩn.
Các tác động này phối hợp với nhau tạo thành một vòng xoắn bệnh lý phức
tạp. Nếu chưa lấy được sỏi thì không thể giải quyết được những mắt xích của
vòng xoắn và thận ngày càng bị tổn thương dẫn đến mất chức năng [44], [49].
* Thay đổi chức năng thận:
Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản,
bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận. Cụ thể sỏi niệu quản gây tắc
đường niệu sẽ làm thay đổi lớn về chức năng sinh lý của thận. Qua nghiên
cứu người ta thấy khi sỏi cọ xát niệu quản gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu

* Đau:Đau là triệu chứng chính của sỏi tiết niệu, dựa vào sự xuất hiện
của triệu chứng đau, hướng lan mà sơ bộ chẩn đoán vị trí của sỏi.
Cơn đau do sỏi niệu quản được gọi là cơn đau quặn thận: Đau dữ dội từ
vùng thắt lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng. Cơn đau sẽ lan từ vùng
hố sườn thắt lưng dọc theo đường đi của niệu quản xuống tới bộ phận sinh
dục ngoài. Cơn đau này có ba dạng:
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 trên: Đau từ vùng thắt lưng lan tới bộ
phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 giữa thường đau ở cao và nếu đau ở bên
phải thường là đau ở điểm Mac Burney, ít khi lan xuống bộ phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 dưới: Thường đau ở hố chậu kết hợp với
triệu chứng kích thích bàng quang như tiểu buốt, tiểurắt.
13
Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của viên sỏi. Nếu sỏi không di
chuyển, cơn đau nhiều khi chỉ biểu hiện tại chỗ như đau âm ỉ vùng thắt lưng.
Trong cơn đau bệnh nhân có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung đại
tiện hoặc tiểu buốt, tiểurắt.
* Thận lớn: Do tình trạng ứ dịch ở thận. Cần khám vùng hông lưng để
phát hiện thận lớn, dấu hiệu chạm thận (+).
* Ngoài ra có thể có: tiểu đục do nhiễm khuẩn niệu, do viêm thận – bể
thận cấp, tiểu máu như tiểu máu đại thể hoặc vi thể. Trường hợp sỏi niệu quản
hai bên hoặc trên thận độc nhất có thể vô niệu [3], [9], [50], [89].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm máu: Giữ vai trò quan trọng nhằm đánh giá chức năng
thận, tình trạng nhiễm khuẩn, các rối loạn nước điện giải để phục vụ cho điều trị
ngoại khoa: Công thức máu, Ure, Creatinin máu, Điện giải đồ, Dự trữ kiềm…
1.4.2.2. Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (Kidney – Ureter –
Bladder: KUB): Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước, số lượng
và hình dáng của sỏi. Nhược điểm là không phát hiện sỏi không cản quang
hoặc cản quang yếu [3],[16], [39].

niệu quản mềm [69], [82], [98].
1.5.2. Các loại ống soi niệu quản
1.5.2.1. Ống soi niệu quản cứng (Rigid Ureteroscopes)
Ống soi niệu quản cứng thích hợp cho niệu quản đoạn xa do sự dễ
dàng trong cách sử dụng và khả năng điều khiển tốt các yếu tố làm việc.
Ngày nay với sự nâng cao và cải tiến trong thiết kế, chúng có thể được sử
dụng tốt đối với cả niệu quản đoạn trên và bể thận. Những ống soi niệu quản
cứng truyền thống sử dụng thấu kính hình que (rod lens) được thiết kế bởi
Hopkins. Với các mẫu thiết kế hiện tại, hệ thống quang học của hầu hết các
15
ống soi niệu quản cứng là sợi quang (fiberoptic) cho phép làm giảm kích
thước của ống soi đồng thời cải thiện độ bền và ngăn cản sự bóp méo hình
ảnh. Tuy nhiên, ngày nay hình ảnh thu được từ sợi quang không rõ ràng như
hệ thống thấu kính hình que.
Những ống soi niệu quản cứng đầu tiên có kích thước 13 – 16 Fr. Theo
thời gian, kích thước ống soi đã được giảm đến 10,5 – 13 Fr. Đường kính ống
soi lớn hơn có những ưu điểm như: kênh làm việc lớn hơn, sự tưới rửa tốt hơn
và sự nhìn rõ hơn. Tuy nhiên do đường kính ống soi lớn hơn 10 Fr nên khi
tiếp cận niệu quản đòi hỏi lỗ niệu quản phải giãn, đồng thời kích thước ống
soi lớn cũng dễ gây tổn thương niệu quản hơn [15], [60],[64],[65].

Hình 1.4. Ống soi niệu quản cứng
(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24])
1.5.2.2. Ống soi niệu quản bán cứng (Semirigid Ureteroscopes)
Ống soi niệu quản bán cứng cấu tạo gồm các bó sợi quang mật độ cao
được bọc trong lớp vỏ kim loại bán cứng. Sự sử dụng các sợi quang làm giảm
nhu cầu không gian cho các thành phần quang học trong ống soi, cho phép
dành nhiều khoảng trống hơn cho kênh làm việc. Ống soi niệu quản bán cứng
có thể được thiết kế nhỏ hơn mà không làm thay đổi kích thước của kênh làm
việc. Các loại ống soi này có thể uốn cong theo trục đứng của nó mà không

lợi hơn cho việc truy cập vào lỗ niệu quản [15], [65], [78].
17

Hình 1.5. Ống soi niệu quản bán cứng với 2 kênh thao tác 2,4 Fr và 3,4 Fr
(Nguồn: Basillote JB et al. (2004), Urologic clinics of North America [65])
1.5.2.3. Ống soi niệu quản mềm (Flexible Ureteroscopes)
Từ báo cáo đầu tiên của Marshall về ống soi niệu quản mềm vào năm
1964, đến nay ống soi niệu quản mềm đã trải qua sự cải tiến đáng kể về mặt
thiết kế và ứng dụng. Đặc biệt với sự cải tiến hệ thống quang học, sự gia tăng
độ uốn thụ động (passive deflection), sự hợp nhất độ uốn chủ động (active
deflection) và sự phát triển của kênh làm việc chức năng đã mở rộng tính hữu
ích của ống soi niệu quản mềm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thuộc
đường tiết niệu trên. Thật vậy, các ống soi hiện nay với kích thước 7,5 Fr có
hiệu quả như các ống soi 9,3 Fr trước đây. Sự khác biệt chính giữa các ống soi
niệu quản mềm hiện nay là kích thước vật lý, sự truyền hình ảnh, kích thước
của kênh làm việc, mức độ uốn chủ động, tính cơ học của độ uốn chủ độngvà
thiết kế đầu ống soi của chúng.
Chiều dài làm việc của các ống soi niệu quản mềm hiện nay từ 54 – 70
cm và có khả năng tiếp cận hầu hết phần xa của hệ thống thu thập. Như hầu
hết các ống soi niệu quản bán cứng, phần thân các ống soi này cũng có thiết
kế hình nón. Đầu ống soi có kích thước từ 4,9 – 11Fr và đường kính đầu gần
18
thân ống soi có kích thước từ 5,8 – 11 Fr[64], [65],[87].

Hình 1.6. Ống soi niệu quản mềm
(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24])
1.5.3. Nong và kéo sỏi
- Chỉ định: Thủ thuật này thường được áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn
chậu có đường kính nhỏ và trung bình 5 – 7 mm. Đây là một phương pháp
nhẹ nhàng không phải cắt da, cơ, không để sẹo vết mổ trên cơ thể, có thể làm