Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội chuyên đề III

các phơng pháp điều trị
u tế bào thần kinh đệm hình sao
(astrocytoma)
ủ
đề tài
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao
(astrocytoma) bán cầu đại não
chuyên ngành: phẫu thuật đại cơng
mã số: 3.01.21

Nghiên cứu sinh : Trần Chiến
Giáo viên hớng dẫn khoa học : Gs. Dơng Chạm Uyên
Hà Nội - 2009
1


tế bào thần kinh đệm hình sao Astrocytoma vùng bán cầu đại não”, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Các phương pháp điều trị u tế bào thần kinh
đệm hình sao” với các mục tiêu sau:
2

Chỉ định của phương pháp phẫu thuật đơn thuần và điều trị hỗn trợ
sau phẫu thuật.
Nêu các phương pháp điều trị phẫu thuật u sao bào và các phương
pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật như xạ trị, hoá trị liệu.
2. PHÂN LOẠI U NÃO
Bailey và Cushing (1926) phân loại dựa trên lý thuyết bào thai của
Conheim, đã cho rằng các khối u phát triển từ các tế bào thai ngừng phát triển
trong nhiều giai đoạn, chồng lên nhau trong nhiều thời kỳ của các tế bào não,
đó là cách phân loại theo mô học các khối u của hệ thần kinh[2],[4],[12].
Kernohan và Sayre (1949) đã đề xuất một cách phân loại mới. Từng
loại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần (I, II, III, IV) tùy theo
mức độ không biệt hóa. Việc phân độ (grading) dựa vào các chỉ tiêu: số lượng
tế bào u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hóa, biên độ hoại tử,
các mạch tăng sinh và mức độ đa hình. Phân loại của Kernohan trở nên rất
phổ biến vì phản ánh được sự chuyển dạng ác tính của nhiều loại tế bào thần
kinh [3],[5].
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (1993), u thần kinh đệm gồm u
tế bào hình sao (astrocytoma), u tế bào ít nhánh (oligodendroglioma), u
nguyên bào mạch (Hémangioblastome) [4]. Phân loại của Daumas Duport ở
bệnh viện Saint Anne và ở Mayoclinic [9],[10], đã đưa ra một phân loại độ
biệt hóa c
ủa u tế bào sao thành 4 độ ác tính dựa trên những tiêu chuẩn không
đặc hiệu như: nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử
[10],[14].
- Độ 1: không có các tiêu chuẩn trên

phẫu thuật rộng quanh u thường được áp dụng, có thể kết hợp xạ trị sau phẫu
thuật.
4

U sao bào ác tính (u sao bào giảm biệt hoá và u nguyên bào thần kinh đệm)
+ Phẫu thuật loại bỏ u : mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy
nhiên đây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, người ta tìm thấy
những tế bào ung thư ở những vùng não phù quanh u, do đó lấy hết tế bào ung
thư là không thể thực hiện được bằng phẫu thật thông thường. Điều trị phối
hợp sau phẫu thuật là không thể thi
ếu với loại u ác tính này.
Theo Apuzzo: lấy bớt đáng kể khối lượng u, nhưng không nên lấy u
quá mức. Phẫu thuật không thể chữa lành được u mà chỉ nhằm mục đích kéo
dài thời gian sống; Cắt bỏ toàn bộ u chỉ có thể làm khi u nằm trong thùy não,
với tình trạng thần kinh còn tốt.
+ Đối với bệnh nhân già> 65 tuổi
Sinh thiết + xạ trị sống được 17 tuần
Mổ lấy u + xạ trị s
ống được 30 tuần
U tái phát
Mổ lại kéo dài thêm 36 tuần đối với bệnh nhân u nguyên bào thần kinh
đệm và với u sao bào giảm biệt hoá là 88 tuần. Khi mổ lại tỉ lệ di chứng cao
(5-18%), nguy cơ nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với lần đầu.
3.2. Điều trị trước phẫu thuật [3],[4]: Chống phù não quanh u, giảm các
triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật.
+ Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80-100 ml cứ 6-8 gi
ờ
truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80- 100 giọt/ phút.
+ Synacthène 1mg=1ml (thuộc loại Glucocorticoide) ba ngày trước mổ.
+ Furosemide(Lasix) 20mg 8 giờ/ 1lần. Chú ý cân bằng nước và điện

bệnh nhân trên bàn mổ là yếu tố quan trọng giúp cho cuộc mổ được thuận lợi.
Bác sĩ gây mê sẽ theo dõi những biến chứng có thể x
ảy ra theo tư thế phẫu
thuật trong khi mổ.
Kỹ thuật mổ theo phương pháp kinh điển.
Gây mê nội khí quản. Về tư thế bệnh nhân, bệnh nhân được đặt ở tư thế
ngửa, nghiêng hay sấp tùy thuộc vị trí ở vùng trán, thái dương, chẩm hay
6

đường giữa. Đầu bệnh nhân được cố định vững trên khung Mayfield
[14],[17].
Hình 1: tư thế bệnh nhân mổ u não vùng trán, (hình từ Atlas of Operative
Microneurosurgery [14])
volet sọ phù hợp v
ới vị trí u thần kinh đệm, vừa đảm bảo lấy được u mà
không gây tổn thương nhu mô não lành. Mở màng cứng là bước tiếp theo.
Căn cứ vào hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để mở vỏ não (Cortex)
vào khối u, tránh các thương tổn mạch máu và não lành gây hậu quả thiếu hụt

8

thần kinh sau mổ. Sau khi bộc lộ khối u rõ ràng, chọn nơi sinh thiết tức thì
trước khi tiến hành phẫu tích lấy u. Kết quả trả lời sau 15-20phút. Đa số kết
quả sinh thiết và kết quả sau mổ thống nhất nhưng trong thực tế thì không
phải lúc nào kết quả thử sinh thiết cũng giống kết quả mô bênh học sau mổ.
Nghiên cứu Nguyễn Phúc Cương và Kiều Đình Hùng [4] 2% có kết quả t
ức
thì là u tế bào hình sao thể lông nhưng kết quả mô bệnh học sau 7 ngày trả lời
lại là u não ác tính. Các tác giả cũng khuyến cáo rằng kết quả sinh tiết tức thì
là lành tính nhưng dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ
có các dấu hiện ác tính, bắt thuốc cản quang tỷ trọng không đều, phù não,
hoại tử chảy máu trong u thì vẫn điều trị theo hướng ác tính (Nguyễn Phúc
Cương và Nguyễn Sĩ
Lánh) sinh thiết tức thì có kết quả chính xác xấp xỉ
90%.
Theo Daniel MaiTrot (2005) thì cần lấy hết khối u với khả năng có thể
dựa trên phân tích phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, lấy triệt để u
cùng tổ chức hoại tử vùng ngấm thuốc cản quang hay phù quanh u.
Albort và Hall, Daniel MaiTrot, Dương Chạm Uyên cho rằng thời gian
sống sau mổ Gliome ác tính kéo dài thêm từ 8-14 tuần phụ thuộc vào điều
kiện có lấy u hoàn toàn hay chỉ lấ
y được một phần u.
Việc mổ lấy u toàn bộ với khả năng có thể đạt được hai mục đích là

Kỹ thuật mổ có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation)
Dựa trên nguyên lý của định vị không cần khung định vị, hình ảnh của u,
tổ chức não, và các thành phần liên quan xung quanh u được dựng hình 3
chiều bằng chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch… Đây là phương
pháp mổ hiện đại nhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn đường
vào u hạn chế gây tổn thương không cầ
n thiết, xác định ranh giới tổ chức u
với não lành trong mổ lấy u một cách tối đa có thể, nhờ hệ thộng định vị được
gắn sẵn gần phẫu trường. Tại bệnh viện Việt Đức đã được ứng dụng trong
phẫu thuật u não hơn một năm nay, cùng với sử dụng kính vi phẫu đã mang
lại cho bệnh nhân kết quả tốt hơn sau ph
ẫu thuật.

Hình 5: Hình ảnh minh hoạ từ máy định vị dẫn đường trong mổ
tại bệnh viện Việt Đức.
Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp. Tình trạng thiếu oxy,
dễ dẫn đến phù não. Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, sẽ làm tổn thương
thân não, làm tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong.

11

- Các chỉ số theo dõi chức năng sống: Nhịp thở, mạch, huyết động, điện
tâm đồ.
- Tình trạng tri giác: Đánh giá bằng thang điểm Glasgow.

Nghiên cứu của Kiều Đình Hùng có 22/43 (51,2%) bệnh nhân liệt nữa
người trước mổ. Bệnh nhân bị rối loại thị giác 41,9% và rồi loạn tâm thần
27,9%, bị co giật đang động kinh là 27,9%. Tình trạng trên là do b
ệnh nhân
thiếu hiểu biết về bệnh, cơ sơ y tế không phát hiện được bệnh sớm, đến khi
bệnh nặng mới đến được các chuyên khoa đầu ngành, nên bệnh đã nặng.
Nhiễm khuẩn sau mổ
Việc sử dụng kháng sinh hợp lý và có phương pháp mổ tiên tiến cộng
với phương pháp gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ và phòng mổ hiện đại vô
khuẩn đã giải quyế
t đáng kể tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ.
3.4. Xạ trị (Radiotherapy)
Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ion
hoá và tia X mang năng lượng cao để phá vỡ các tế bào ung thư, nguyên tắc là
đảm bảo liều tiêu diệt u nhưng không gây tổn thương mô não lành và các cơ
quan lân cận. Do hộp sọ có thể tích nhỏ nên xạ trị u não bằng chùm tia photon
có năng lượng thấp 1,2 méga volt của máy cobalt 60 hoặc 5,6 méga volt c
ủa
máy gia tốc thẳng. Mức năng lượng của bức xạ ion hoá để chữa ung thư là
méga volt cao hơn nhiều mức kilo volt của tia X để chẩn đoán bệng (tia X
dùng để chụp bên trong cơ thể con người).
Điều trị xạ trị gồm: xạ trị toàn bộ não, xạ trị liều cao từng vùng (xạ trị
toàn bộ não không còn dùng vì di chứng trên mô não làng).
Các khối u thần kinh đệm ác tính có tính xâm lấn vào não, ranh giới
không rõ ràng, nên phẫ
u thuật không thể cắt bỏ hoàn toàn khối u. Mặc dù đối
13

với một số loại ung thư ở cấc cơ quan khác như: gan, dạ dày, phổi, vú… có
thể cắt bỏ một phần tổ chức lành, nhưng cắt bỏ tổ chức não lành, thường

Thang điểm Karnofski (KPS: Karnofski Performance Status 1949),
đánh giá về mặt lâm sàng trước sau mổ:

Thang điểm
Karnofski

Thể trạng sau mổ
100 Bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý
90 Triệu chứng kín đáo, mọi sinh hoạt bình thường
80 Xuất hiện một số triệu chứng nhưng vẫn cố gắng
làm việc được
70 Không làm được việc nhưng còn khả năng tự sinh
hoạt bản thân
60 Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu tối thiểu
50 Cần giúp đỡ trong sinh hoạt
40 Tàn phế
30 Tàn phế nghiêm trọng
20 Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực
10 Hấp hối

Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: là dùng tia xạ để diệt nốt phần
u còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u
còn lại tái phát.
15

Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia gamma, nhưng loại chiếu
xạ năng lượng thấp được sử dụng nhiều nhất. Liều điều trị thông thường một
đợt là 1,8-2 Gy và tổng liều 52-64 Gy. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy
điều trị tia xạ đối với hệ thần kinh trung ương gây ra nhiều biến chứng cho
bệnh nhân, các biến chứng này gồm mất myelin của s

U còn lại sau mổ hoặc xạ trị
U tái phát
Có 1 u, đường kính ≤ 3 cm
Giới hạn với bệnh nhân ≥ 18 tuổi và điểm Karnofski ≥ 60
Dao gamma được chỉ định trong u não, trong các bệnh lý khác về não
như: các khối u nguyên phát di căn vào não; u màng não, u thần kinh, u tuyến
yên, u sọ, các u lành ở nền sọ, u vùng tuyến tùng và tuyế
n yên, u dây VIII, các
dị dạng động tĩnh mạch.
Ưu điểm nổi bật của phẫu thuật bằng dao gamma là: Tiêu diệt được
triệt để khối u hoặc tổ chức bệnh lý trong sọ mà không cần mở hộp sọ, không
gây chảy máu, không làm ảnh hưởng đến tổ chức não lành xung quanh, người
bệnh không phải chịu một cuộc mổ não kéo dài, giảm thiểu các biến chứng
nặng gây ra như khi ph
ẫu thuật mở hộp sọ. Chẳng hạn: Theo Frank Kryspel -
Chủ tịch Hội xạ phẫu Mỹ thì trong 1796 người dùng dao mổ gamma điều trị
bệnh lý tổn thương mạch máu não (Arteriovenous Malformations) thì có 71%
- 81% tổn thương bị phá hủy. Theo Steiner, nếu thể tích khối u 0,1cm3 thì số
tổn thương bị phá hủy là 100%, nếu khối u 1- 4cm
3
thì khối u bị phá hủy là 85
% trên tổng số người bệnh điều trị. Qua các con số này, có thể thấy phẫu thuật
bằng dao gamma có hiệu quả khá cao.
Những hạn chế của dao mổ gamma: Không phải u não nào cũng phẫu
thuật được bằng dao gamma. Tổng kết cho thấy phẫu thuật bằng dao gamma
17

chỉ hiệu quả ở những u có đường kính dưới 3cm. Như vậy cần phát hiện bệnh
và điều trị sớm mới có kết quả tốt.
Trong phẫu thuật bằng dao gamma, trường chiếu của tia gamma hẹp

quá trình điều trị .Với sự chính xác cao, hệ thống Cyber Knife không cần những
khung định vị đầu và cơ thể, điều này làm tăng tính linh hoạt và tiện lợi của hệ
thống.
Không giống các hệ
thống xạ phẫu thuật trước kia chỉ có thể điều trị các
mục tiêu trong sọ thì Cyber Knife có khả năng điều trị các tổn thương cả trong
và ngoài sọ khi có chỉ định như ung thư cột sống, phổi, thận, tuyến tiền liệt,
gan, tụy và các cơ quan khác, Cyber Knife được chỉ định cho những trường hợp
khối u phức tạp và không thể phẫu thuật được.
Nhữ
ng ưu điểm của hệ thống Cyber Knife:
- Có thể điều trị khối u ở bất kì đâu trên cơ thể, nơi mà có chỉ định xạ trị.
- Theo dấu liên tục, phát hiện và tự động điều chỉnh khi mục tiêu di động
trong quá trình điều trị.
- Phát tia với tốc độ chính xác nhỏ hơn 1 mm, hạn chế tối đa sự tổn h
ại mô
lành xung quanh.
- Sử dụng ngay các mốc xương tự nhiên của cơ thể làm điểm mốc định vị
đối với các mục tiêu trong sọ nên không cần các khung định vị ngoài như
các hệ thống xạ trị phẫu thuật khác.
- Có thể điều trị các khối u phức tạp nằm ở cácvị trí không thể nào phẫu
thuật được.
- Có thể điều trị
với một liệu trình đơn hoặc phân đoạn.
- Có thể điều trị các khối u lớn ,không hạn chế kích thước.

- Bệnh nhân có thể thư giãn và thoải mái hoàn toàn trong quá trình điều trị.
¾ Quang động học (Photodynamic Therapy)
Xạ trị bằng phương pháp quang động học (chiếu tia Laser vào vùng sau
mổ lấy u)

PCV( Procarbazine + CCNU + Vincristine).
Tamoxifene hiện đang sử dụng thử nghiệm ( trước đây dùng điều
trị ung thư vú). Dùng liều cao để điều trị hỗ trợ các trường hợp u thần
kinh đệm tái phát.
Gần đây Temozolomide (termodol, Temobela) được sử dụng ở
các nước phương tây và Trung Quốc, bước đầu có kết quả tốt.
So với xạ trị thì hoá trị còn ít kết quả hơn.
3.7. Phương pháp can thiệ
p sinh học
Với sự phát triện của ngành sinh học phân tử. Dựa vào cơ chế sinh học
ung thư trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can
thiệp vào các hoạt động của gen ung thư. Gen đè nén để tham gia vào quá
trình sinh sản các tế bào u. Liệu pháp này tỏ ra hứa hẹn trong việc lầm thay
đổi bệnh cảnh và tiên lượng các u thần kinh đệm, tiếc rằng phương pháp này
đang trong giai đoạn nghiên cứu.
Cơ chế can thiệ
p sinh học tóm tắt như sau:
- Cản trở đường dẫn truyền tín hiệu kích thích sự phân bào: chất
ức chế thụ thể protein, tyrosine, kinase.
- Phục hồi sự kiểm soát chu trình tế bào: Dùng vecto vi rút
(Herpes Simplex) chuyền vào bộ não gen của tế bào u có chức
năng đè nén P16, P53, Rb hoặc gen có khả năng ức chế gen ung
thư, hay tự tiêu diệt trên tế bào u. ức chế protein của gen ung thư
VEGF cản trở sinh mạch nuôi u.
4. Kết luậ
n
Điều trị u sao bào não hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng,
với mục đích chính là loại bỏ hết tổ chức u, kéo dài thời gian sống, cũng như
chất lượng cuộc sống sau điều trị cho người bệnh. Chỉ định phẫu thuật là chủ
21

đề ngoại thần kinh, nhà xuất bản Y học: trang 279-290.
6. Kiều Đình Hùng (2006). Nghiên cứu ứng dụng quang động học
trong điều trị Gliome não ác tính. Luận án tiến sĩ y học. Đ H Y Hà Nội.
7. Nguyễn Phong, Trương Văn Việt (2002). U não đặc điểm dịch tễ
học, chuyên
đề ngoại thần kinh, nhà xuất bản Y học: trang 238-245.
8. Dương Chạm Uyên, Dương Đại Hà, Lê Văn Trị (2003). Đặc
điểm dịch tễ học và phân loại mô bệnh học u não. Hội nghị Ngoại
thần kinh Việt- Úc lần thứ tư: trang 86- 87.

Tiếng Anh
9. Anne G. Osborn(1994). Diagnostic imaging brain: 529-577.
10. Anne G. Osborn, Susan I. Blaser, Karen L. Salzman, Gregory L.
Katzman…(2007). Diagnostic imaging brain: I6,16- I6,41.
11. Burger P.C, Vogel, Green S. B, et al(1985). Glioblastoma
Multiforme and Anaplastic Astrocytoma, Pathologic Criteria and
Prognostic implications, Cancer; 56: 1106-11.
12. Daumas Duport C, Scheithauer B, O Fallon J, et al. (1988).
Grading of astrocytomas: a simple and reproduction method cancer
1989, 62:2152 - 2165.
13. Collins PV (2004). Brain tumours: Classification and genes. J Neurol
Neurosurg Psychiatry; 75:2-11.
14. Crowley R.W, Nader Pouratian ( 2006). Gamma knife surgery for
Glioblastoma multiforme. Neurosurg Focus 20(4): E17.
15. David N, Louis, Hiroko O, et al(2007). World Health Organization
Classification of Tumours. International Agency for Research on
Cancer. Lyon 2007: 31-33.
16. John M.T, Harry R.V.L, Jeffrey T.K. Atlas of Operative
Microneurosurgery brain tumors. Vol 2.
17. Mitchel S, Berger, et al (2007). Anaplastic Astrocytoma. Textbook