1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não(TBMMN) là một nhóm bệnh thường gặp tại các
khoa thần kinh cũng như ở các phòng cấp cứu và hồi sức. Đây luôn là một
vấn đề thời sự và cấp thiết do tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng cao, tăng theo
thang tuổi, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba
sau các bệnh ung thư và tim mạch. Điều trị khó khăn, chi phí điều trị điều trị
cao để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng tới sinh hoạt và sức khỏe của người
bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội[][][]
Trên toàn thế giới, mỗi năm TBMMN cướp đi sinh mạng của 4 triệu
người, số người sống sót di chứng nhẹ và vừa chiếm 50%. Trong số này chỉ
có 26% trở lại nghề cũ, số còn lại phải chuyển nghề nên thu nhập thấp hoặc
trở thành gánh nặng cho mọi người.[][]
Trong công tác điều trị TBMMN giai đoạn cấp, bên cạnh các phương
pháp điều trị cơ bản thì việc dự phòng và điều trị các biến chứng của
TBMMN đóng một vai trò rất quan trọng. Theo Weimar C thì biến chứng về
thần kinh trong tuần đầu của TBMMN bao gồm áp lực nội sọ tăng quá cao và
đột quỵ tái phát, Các biến chứng nội khoa trong giai đoạn cấp của đột quỵ bao
gồm sốt trên 38
°
C, huyết áp tăng rất cao và viêm phổi[]
Viêm phổi ở bệnh nhân TBMMN làm tăng tỷ lệ tử vong lên 3 lần và có
liên quan nhiều tới tình trạng sặc( Aspiration) do tổn thương thần kinh gây
nên tình trạng liệt hầu họng và rối loạn nuốt. Khó nuốt (Dysphagia) xảy ra ở
23-65% bệnh nhân TBMMN , 43%-54% bệnh nhân có rối loạn nuốt bị
sặc,trong số này 37% phát triển thành viêm phổi hít. Nếu viêm phổi hít không
được chẩn đoán và điều trị 3,8% sẽ tử vong. Các hậu quả khác của rối loạn
nuốt là tình trạng suy dinh dưỡng, mất nước, kéo dài thời gian nằm viện và
tiên lượng xa xấu.[][][][][]
2
Điều này đặt ra cho các thầy thuốc vấn đề cần phát hiện sớm khó nuốt ở

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn não[][]
Não được tưới máu bằng hai hệ thống động mạch:
- Hệ thống động mạch cảnh trong phía trước.
- Hệ thống động mạch cột sống - thân nền phía sau.
Hai hệ thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis.
1.1.2.1. Hệ thống động mạch cảnh trong
Động mạch (ĐM) cảnh gốc bên phải, bắt nguồn từ chỗ phân đôi của
động mạch không tên, phía sau chỗ bám của cơ ức đòn chũm. ĐM cảnh gốc
bên trái xuất phát từ quai ĐM chủ phía bên kia của ĐM không tên. ĐM cảnh
trong đi vào hộp sọ ngang xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang
dưới nhện và cho một nhánh vào hốc mắt có tên là ĐM mắt và tiếp đó chia
thành 4 nhánh: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM mạch mạc trước và ĐM
thông sau
1.1.2.2. Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền.
Xuất phát từ khúc đầu của ĐM dưới đòn đi lên trong các lổ của mỏm
ngang của đốt sống cổ gồm có 2 ĐM đốt sống gặp nhau tại rãnh hành - cầu,
làm thành ĐM thân nền.
4
Hình 1.1. Tuần hoàn động mạch não
*Động mạch thân nền
Có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu xuống, xuất phát một số mạch
và cung cấp máu cho phần cao hành não hay hố bên hành và cầu não. ĐM tiểu
não giữa tưới máu cho flocalus và ĐM tai trong. ĐM tiểu não trên tưới máu
cho phần còn lại của tiểu não
*Động mạch não sauTừ đoạn cuối ĐM thân nền, chia làm 2 ĐM não sau,
vừa rời chỗ bắt đầu, gặp ĐM thông sau, nối với ĐM não giữa, ĐM não sau
chia thành các nhánh: Những nhánh bằng hệ tưới máu cho não giữa, đồi thị,
ĐM mạch mạc sau, những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trong thùy thái
dương, phần sau thùy chai, thể gối ngoài và mặt trong của thuỳ chẩm.
5

nhân hôn mê.
* Các hội chứng của các động mạch não:
- Nhồi máu do tắc động mạch não giữa: là sự kết hợp của nhiều triệu
chứng bao gồm sự thiếu hụt nhận thức, liệt nửa người, bán manh. Nặng hơn
có rối loạn ý thức, đe dọa tụt, lọt thùy thái dương.
- Nhồi máu não do tắc động mạch não trước: ít gặp hơn, triệu chứng
nghèo nàn hơn. Liệt nủa nguời không đồng đều, có thể rối loạn cơ tròn, rối
loạn cảm giác và trí nhớ.
- Nhồi máu não do tắc động mạch não sau: liệt nửa người, thất điều, có
thể múa vờn.
- Nhồi máu động mạch thân não: thuờng tổn thương lan tỏa các đường
dẫn truyền vận động, cảm giác, các nhân dây sọ não, tiểu não. Hay gặp hội
chứng giao bên. Lâm sàng thường biểu hiện rầm rộ, nặng nề.
- Các hội chứng ổ khuyết: hốc não là các ổ khuyết nhở của nhu mô não
xảy ra sau một ổ nhồi máu nhở. Vị trí tổn thương thường ở nhân đáy, thân não
và một số vùng chất trắng dưới vỏ nơi giáp ranh của hai hệ tưới máu với các
triệu chứng cổ điển: thiếu sót vận động đơn thuần, liệt nửa người, thất điều,
khó nói, thiếu sót cảm giác và vận động phối hợp. Hội chứng ổ khuyết thường
điều trị tốt, ít tử vong.
c. Cân lâm sàng
- Chụp CT sọ não: giúp xác định vị trí, kích thước tổn thương, mức phù
não với hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não là dấu hiêu đặc trưng.
- Chụp MRI sọ não: giúp chẩn đoán xác định nhồi máu não, phát hiện
sớm tổn thương kể cả các tổn thương nhỏ với hình ảnh: Trên thì T1 ổ nhồi
máu biểu hiện bằng vùng giảm tín hiệu Trên thì T2 ổ nhồi máu biểu hiện bằng
vùng tăng tín hiệu.
1.1.3.2. Xuất huyết não
7
Là tình trạng chảy máu trong nhu mô não và hoặc tràn ngập máu não thất.
a. Nguyên nhân

- Chụp CT sọ não: hình ảnh tăng tỷ trọng tự phát của máu ở trong
khoang dưới nhện và trong não thất. Có 20% trường hợp xuất huyết dưới
nhện chụp CT sọ não bình thường.
- Chụp mạch não DSA có thể phát hiện nguyên nhân( phình mạch não).
1.1.4. Xử trí TBMMN [][][][][][]
1.1.4.1. Các biện pháp chung
- Theo dõi liên tục ít nhất trong 48 giờ đầu: Huyết áp, điện tim, oxy máu
bằng Monitor.
- Theo dõi oxy máu động mạch cần đảm bảo đường hô hấp lưu thông tốt.
Nếu cần đặt NKQ hoặc mở khí quản và thở oxy nếu có biểu hiện thiếu oxy
hoặc thừa CO2.
- Điều chỉnh huyết áp một cách hợp lý.
Hiện nay người ta thống nhất dùng thuốc hạ huyết áp khi:
HA tâm thu > 230 mmHg
HA tâm trương > 120 mmHg
Trong trường hợp đó tốt nhất chỉ định đường tĩnh mạch:
+ Nicardipin (Loxen)
+ Labetalol (Trandate)
+ Không nên sử dụng nifedipine dưới lưỡi vì hạ huyết áp đột ngột dẫn
đến mất điều hoà lưu lượng máu não.
9
- Theo dõi nhiệt độ: Có thể có bội nhiễm hoặc rối loạn thần kinh thực vật
cần cho hạ nhiệt khi T°> 38°5 C và cho kháng sinh nếu nghi ngờ bội nhiễm
(phổi, tiết niệu).
- Chống phù não: Đối với tai biến xuất huyết, phù não sớm.
Tai biến nhồi máu thường giai đoạn đầu phù do nhiễm độc tế bào 3 - 5
ngày sau mới do cơ chế vận mạch. Chồng phù não được đặt ra khi có biểu
hiện lâm sàng: ý thức nặng lên, xuất hiện thêm các triệu chứng mới.
+ Manitol
+ Nâng cao đầu khoảng 30º

- Một số trường hợp não úng thuỷ sau tai biến.
1.1.4.4.Can thiệp nội mạch
Với các dị dạng mạch có chỉ định
1.1.5. Dự phòng
- Theo dõi và điều trị tăng huyết áp: Cần đo huyết áp định kỳ và sử dụng
thuốc cách hợp lý. Hạ lipid máu. Thay đổi lối sống như thực hiện chế độ ăn
giảm muối, không ăn phủ tạng động vật, hạn chế uống rượu, ăn nhiều hoa quả
tươi, hoạt động thể dục, chống béo phù.
- Sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
+ Aspirin làm giảm nguy cơ TBMMN nặng từ 15 đến 20% và giảm nguy
cơ đối với nhồi máu cơ tim. Không có sự thống nhất về liều lượng, tuy nhiên
liều được khuyến nghị là 81 - 325mg/ngày. Cũng cần chú ý những chống chỉ
định của thuốc.
+ Ticlopidin hiệu quả hơn Aspirin, nhưng sự dung nạp thuốc còn bị hạn chế.
11
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT
1.2.1. Giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt
1.2.1.1. Giải phẫu hầu họng [][][][]
*. Hình thể ngoài: chia làm ba phần
- Phần mũi của hầu (Naopharynx): nằm ngay lỗ mũi sau, trên phần
miệng của hầu và được ngăn cách bởi khẩu cái mềm khi nuốt.
- Phần miệng của hầu (oropharynx): thông với khoang miệng ở phía trước
qua eo họng giới hạn bởi lưỡi gà và hai cung khẩu cái. Phía dưới thông với
phần thanh quản của hầu. Thành sau là phía trước của đốt sống cổ II và III.
- Phần thanh quản của hầu (Laryngopharynx): liên tiếp với hầu miệng ở
trên và thực quản ở dưới, nằm trước đốt sống cổ III, IV và V. Phía trước là
thanh quản, khi nuốt nắp thanh quản đậy xuống ngăn cách thanh hầu với lỗ
vào thanh quản.
* Các cơ của họng: ống cơ của toàn bộ họng gồm hai lớp với các chức
năng khác nhau:

làm ba giai đoạn :
*.Giai đoạn miệng (nuốt có ý thức): viên thức ăn được đặt trên lưỡi,
lưỡi cử động lên trên và ra sau để đẩy thức ăn vào họng. Bắt đầu từ đây, nuốt
trở thành phản xạ tự động.
14
*. Giai đoạn họng ( nuốt không có ý thức) : viên thức ăn kích thích
vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnh nhân.
Xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của
dây V, dây IX. Từ trung tâm, xung động theo các dây thần kinh V, IX, X, XII
đến họng và thực quản gây co các cơ của họng theo trình tự sau :
Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức
ăn vào khoang mũi.
Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một
rãnh dọc để thức ăn đi qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho những thức
ăn huặc vật có kích thước lớn đi qua.
Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra
trước bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm
cho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn
đi vào khí quản.
Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 1 đến 3 giây
*. Giai đoạn thực quản: chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức
ăn từ họng xuống dạ dày nhờ các sóng nhu động. Các sóng nhu động của thực
quản được kiểm soát bởi dây IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực
quản. Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày-thực
quản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở
phía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dạ dày-thực
quản ở trạng thái có trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ
dạ dày lên thực quản.
1.2.2. Khó nuốt (Dysphagia).
1.2.2.1. Định nghĩa: khó nuốt là một cảm giác “mắc kẹt” hay làm tắc

B. Màng ngăn
1. Họng (hội chứng Plummer-Vinson).
2. Thực quản
C. Vòng phần dưới thực quản
1. Vòng niêm mạc (vòng Schatzki).
D. Co khít lành tính
1. Bệnh loét.
2. Do hóa chất và thuốc.
3. Viêm (bệnh Crohn, nhiễm nấm, bong biểu bì bọng).
4. Giảm tưới máu.
5. Sau phẫu thuật, tia xạ.
6. Bẩm sinh.
E. Các u ác tính
1. Carcinom tiên phát: Carcinom tế bào bong, Carcinom tế
bào tuyến, Carcinosarcom, Sarcom giả, u tế bào lympho,
u tế bào hắc tố.
2. Carcinom di căn.
F. Các u lành
1. U cơ trơn
2. U mỡ
3. U mạch
4. Polip dạng xơ viêm
5. U nhú biểu mô
III. Chèn ép từ bên ngoài
A. Viêm đốt sống cổ
B. Gai đốt sống
C. Áp xe và u sau họng
17
D. Tuyến giáp to
E. Túi phụ Zenker

II. Các rối loạn cơ xương họng và thực quản
A. Yếu cơ
1. Tổn thương nơron vận động
a. Tai biến mạch máu não
b. Bệnh nơron vận động
c. Viêm tủy xám
d. Viêm đa dây thần kinh
e. Xơ cột bên teo cơ
f. Rối loạn tự chủ mang tính chất gia đình
2. Thần kinh cơ: Nhược cơ nặng
3. Các bệnh cơ
a. Viêm đa cơ
b. Viêm da-cơ
c. Các bệnh cơ khác
B. Khởi phát đồng thời các co bóp hoặc giảm ức chế nuốt
1. Họng và phần trên thực quản
a. Bệnh dại
b. Hội chứng đàn ông cứng
19
c. Bệnh đường ngoại tháp
d. Các tổn thương nơron vận động tầng trên
2. Cơ vòng thực quản trên
a. Liệt các cơ trên móng
b. Không giãn cơ trơn móng - hầu
III. Các rối loạn cơ trơn thực quản
A. Liệt thân thực quản gây co bóp yếu
1. Cứng bì và bệnh tạo keo
2. Loạn dinh dưỡng trương lực cơ
3. Bệnh thần kinh cơ do chuyển hóa
4. Không giãn cơ trơn

giá tình trạng khó nuốt trước khi dùng thuốc hoặc ăn uống đường miệng. Có
nhiều phương pháp đánh giá để phát hiện nuốt khó ở bệnh nhân TBMMN
với những ưu nhược điểm riêng. việc chọn lựa tùy điều kiện cụ thể. Trong
công tác cấp cứu cần chọn lựa phương pháp đánh giá nhanh, dễ làm, tin cậy,
có thể thực hiện ngay tại buồng bệnh. Phương pháp thường được áp dụng là
cho bệnh nhân ăn hay uống thức ăn với các thể tích khác nhau sau đó tìm các
dấu hiệu của khó nuốt hoặc hít phải dị vật trên lâm sàng.
Hầu hết các bệnh nhân có khó nuốt sẽ tự hồi phục chức năng nuốt sau
vài ngày tới vài tuần. Một số để lại di chứng lâu dài và là một yếu tố tiên
lượng xấu. Điều trị khó nuốt trong giai đoạn cấp của TBMMN chủ yếu nhằm
21
mục tiêu an toàn cho BN, phòng tránh các biến chứng chờ tới khi chức năng
nuốt được phục hồi [][][][][]
1.3.2. Sinh lý bệnh.
Khó nuốt ở bệnh nhân TBMMN được xem là dấu hiệu của tổn thương
não tại những vùng chi phối và điều khiển động tác nuốt. Các tổn thương não
ở vỏ hành não, thân não, phần thấp nhất của hồi trán lên và phần trước của hồi
trán xuống ở vỏ đại não sẽ gây khó nuốt. Những vùng này được nuôi dưỡng
bởi động mạch não giữa và động mạch sống nền
Nghiên cứu trên động vật cho thấy các đường dẫn truyền không có vỏ
bọc đó là dải đồi thị, hệ viền( đặc biệt là hạch nhân) và các hạch nền cũng như
là vỏ đại não và vỏ hành tủy tham gia điểu khiển một phần động tác nuốt.
Tổn thương các cấu trúc này bởi tắc mạch (nhồi máu) hoặc xuất huyết có thể
giải thích tình trạng khó nuốt ở những BN không có tổn thương kinh điển ở
các vùng não được cung cấp bởi động mạch não giữa hoặc tổn thương thân
não.[][[][ ]
Hamdy và cộng sự đã dùng kích thích từ xuyên sọ (TMS: Transcranial
Magnetic Stimulation) để thăm dò các vùng vận động của vỏ não từ đó vẽ
được bản đồ vỏ não và các cơ tương ứng đã thấy rằng tổn thương bên bán cầu
ưu thế hầu như gây tình trạng khó nuốt.

sạch họng
Chảy nước dãi
Ăn hay nghẹn, nuốt chậm
Thay đổi giọng nói sau ăn, uống( khàn, ông ổng, líu ríu )
Không nhai được hoặc thở gấp khi ăn, uống
Sút cân nếu khó nuốt kéo dài
1.3.4. Khó nuốt và biến chứng [][][][][][][][][]
1.3.4.1. Hít phải dị vật ( Aspiration)
Hít phải dị vật là hiện tượng thức ăn, dị vật xâm nhập vào đường thở qua
dưới thanh môn. Hít phải dị vật rất hay thường gặp sau TBMMN, tỷ lệ gặp ở
khoảng một nửa bệnh nhân TBMMN cấp ( 43-54%).
Ở bệnh nhân TBMMN cấp, tình trạng khó nuốt do giảm phản xạ nuốt và
giảm vận động, cảm giác của lưỡi và hầu họng làm rối loạn quá trình vận
chuyển thức ăn từ miệng qua hầu họng vào thực quản và xuống dạ dày. Tình
trạng thức ăn vận chuyển chậm và ứ đọng tại hầu họng làm tăng nguy cơ xâm
nhập vào đường thở và làm cho ăn uống đường miệng trở thành một nguy cơ
quan trọng.
Khó nuốt và hít phải dị vật là hai khái niệm tách biệt nhưng có liên hệ chặt
chẽ với nhau. Hít phải dị vật là biến chứng thường gặp nhất và là nặng nhất của
khó nuốt và làm tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân TBMMN. Một phần ba
bệnh nhân hít phải dị vật bị viêm phổi và tỷ lệ tử vong ở nhóm này là 3.8%
24
Bảng 1.3. Mối liên hệ giữa khó nuốt và viêm phổi ở BN TBMMN
Nghiên cứu
Viêm phổi ở
BN có khó nuốt
Viêm phổi ở
BN không khó
nuốt
OR(95%

Tổng hợp
đánh giá
69/309 26/366 3.42(0.96-
12.99)

Qua đánh giá bằng VFS các tác giả thấy có một số các trường hợp có hít
phải dị vật mà không có triệu chứng trên lâm sàng gọi là “hít phải dị vật thầm
lặng”. Bệnh nhân sẽ không ho nếu có một khối lượng lớn dị vật đi qua dây
25
thanh. Việc phát hiện hít phải dị vật thầm lặng đòi hỏi cần kết hợp các
phương pháp đánh giá khó nuốt khác nhau.
Như vậy bệnh nhân TBMMN có khó nuốt và hít phải dị vật có nguy cơ
cao bị viêm phổi. Katzan và cộng sự trong một đánh giá 14000 bệnh nhân
TBMMN tại Mỹ thấy tỷ lệ tử vong tăng gấp 3 lần nếu TBMMN có bội nhiễm
phổi. Vì thế việc phát hiện và phòng hít phải dị vật là mục tiêu chính trong
việc quản lý khó nuốt ở bệnh nhân TBMMN cấp.
Bảng 1.4 . Mối liên hệ giữa hít phải dị vật và viêm phổi ở BN
TBMMN
Nghiên cứu
Viêm phổi ở
BN có phải hít dị
vật
Viêm phổi ở
BN khụng hớt
phải dị vật
OR(95%
CI)
Holas và CS
1994
8/61 1/53