1
Đặt vấn đề
Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trước tháng 3/2004 nằm trong
bệnh viện Bạch Mai, là mét bệnh viện đa khoa tiÕp nhận và điÒu trị tất cả các
bệnh nhân của nhiÒu chuyên khoa khác nhau. Đèi tượng bệnh nhân rất đa dạng
nhưng là mô hình bệnh của viện đa khoa, việc chẩn đoán và điÒu trị bệnh lý
huyết học chưa được tập trung, chưa có đầu tư chuyên sâu và số lượng bệnh
nhân của chuyên khoa huyết học cũng chưa nhiÒu.
Sau khi Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tách ra khái bệnh
viện Bạch Mai, số lượng bệnh nhân điÒu trị bệnh máu tại các tuyến được tập
trung gửi về Viện để chẩn đoán và điÒu trị tăng lên nhiÒu. Viện Huyết học –
Truyền máu Trung ương thực sự trở thành Viện đầu ngành Huyết học –
Truyền máu. Số lượng bệnh nhân được khám và điÒu trị tăng cao, các loại
bệnh lý huyết học được chẩn đoán, điều trị tại Viện ngày càng tăng, Viện đã
chẩn đoán được nhiều bệnh lý huyết học khó và hiếm mà trước đây Ýt gặp
như lơxêmi kinh dòng lympho, các bệnh lý rối loạn các yếu tố đông - cầm
máu, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh Von-Willebrand.
Hiện nay các phương tiện kỹ thuật được trang bị đầy đủ hơn, hiện đại
hơn nên việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn. Mô hình bệnh tật tại Viện
Huyết học - Truyền máu Trung ương ngày càng đa dạng, các bệnh lý gặp
tại Viện có thể phân loại như: nhóm bệnh lý giảm sinh tuỷ (suy tuỷ, giảm
sinh tuỷ), nhóm rối loạn sinh tuỷ (theo FAB 1982 có 5 thể, theo WHO 2001
có 8 thể), nhóm tăng sinh tuỷ ác tính (có 5 thể), nhóm tăng sinh lympho ác
tính, nhóm lơxêmi cấp, nhóm u hạch ác tính, nhóm thiếu máu, nhóm
hemophilia, nhóm bệnh lý tiểu cầu, nhóm rối loạn các yếu tố đông máu
ngoài hemophilia, và các bệnh lý khác.
Các loại rèi loạn đông cầm máu được thể hiện bởi các triệu chứng sau:
- Lâm sàng: xuất huyết, tắc mạch.
2
- Xét nghiệm: số lượng tiểu cầu giảm, PT , APTT, TT kéo dài, thiếu
hoặc giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI, Von -

Đông - cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiÕp
nèi của hàng loạt các phản ứng sinh vật, sinh hóa và vật lý. Cầm máu và đông
máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay hai hiện tượng này
cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông
bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [5], [29].
Từ thế kỷ XVII đã có nhiÒu công trình nghiên cứu về quá trình đông
-cầm máu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammerster
(1877) phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết
enzym về quá trình đông máu. Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng,
tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố
mạch và yếu tố nội mạch [5], [7].
- Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô
kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diÔn
ra trong mạch.
- Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính TC và tiÕt các
chất từ TC (quá trình cầm máu ban đầu).
- Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có
liên quan víi quá trình đông máu.
Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu của thế kỷ XX các tác giả khác đã
phát triÓn và đưa ra học thuyết hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai
đoạn (giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo
fibrin).
5
Theo quan niệm hiện nay đông - cầm máu là quá trình hết sức phức tạp
được tham gia bởi rất nhiÒu yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu.
Về cơ bản quá trình đông - cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban
đầu, đông máu huyết tương và tiêu fibrin [5], [7].
Giai đoạn cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu
ban đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau:

prothrombin thành thrombin.
+ Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác
dụng của thrombin.
+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi TC. Yếu tố
này rất cần thiÕt để hình thành thromboplastin néi sinh bằng cách tương tác
víi các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin
thành thrombin.
+ Yếu tè 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của antiheparin.
+ Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng tương tự fibrinogen.
+ Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết.
+ Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng
chuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin
tổ chức, ion calci hay yếu tố 5.
+ Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của TC, trong đó có hoạt
tính chống đông có liên quan víi phosphatidincerin.
+ Yếu tố 9: là yếu tố co rót giống thrombosthenin, tạo điÒu kiện cho co
cục máu được tốt hơn.
+ Yếu tố 10: là serotonin không phải do TC tạo ra mà do TC hấp thu
được từ đường tiêu hóa.
+ Yếu tố 11: là thromboplastin của TC.
+ Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương- yếu tố ổn định sợi
huyết, do chính TC hấp thụ lên bề mặt của nó.
+ Yếu tố 13: là ADP.
TiÓu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu.
7
1.1.1.1. Các giai đoạn của cầm máu ban đầu
Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện
tượng sau [7], [23].
- Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:
+ Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những

vt thng nh, nh nỳt TC mỏu cú th ngng chy. i với cỏc vt thng ln
hn, nỳt TC tm thi bt kớn ch tn thng, s cm mỏu c thc hin nh
quỏ trỡnh tiếp theo - quỏ trỡnh ụng mỏu [7], [23], [29].
Tổn thơng thành mạch
Bộc lộ các thành phần dới
nội mạc (collagen, WWF)
Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức
Phản xạ
Thần kinh
Dính, ngng tập TC
(khởi đầu)
Hoạt hóa
XII
Tế bào
nội mạc
Phóng thích
các yếu tố tiểu cầu
Angiotensin
II
Serotonin
Yếu tố 3 TC
Thromboxan A2,
ADP
Co mạch
đông máu
Dính, ngng tập
Tiểu cầu (mở rộng)
Thrombin

sản
xuất
Phụ
thuộc
VTM
K
Yếu tè I
(fibrinogen)
150-
400
β globulin
Cơ chất
đông máu
90 giê Gan Không
Yếu tè II
(prothrombin)
10 - 15
α, β
globulin
zymogen
60 giê
Gan Có
Yếu tè V
Proaccelerin
0,5- 1,0 β globulin
Đồng yếu
tố
12-36
giê
Gan

Yếu tè XIII
(fibrin stabiliring factor)
2,5 α2globulin
Chuyển
amydase
3-5
ngày
Gan Không
Prekallikrein
(fletcher factor)
0,3
fast α
globulin
zymogen
48- 52
giê
Gan Có
Kininogen trọng lượng
phân tử cao (HMWK**)
2,5 α globulin
Đồng yếu
tố
6,5
ngày
Gan Có
*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiÒn chất thromboplastin huyết tương.
**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao.
1.1.2.2. Những giai đoạn qua các con đường đông máu
- Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiÕp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu

HMWK
Prekallikrein
XII
XIIa
XI
XIa
Con ®êng néi sinh
IX
Ca
++
PL
IXa VIIIa
VIII
Ca
++
PL
Xa Va
X
V
TF. VIIa
II
IIa
Fibrinogen
Fibrin
(hßa tan)
XIII
XIIIa
Fibrin
(kh«ng hßa tan)
Con ®êng ngo¹i

S 1.3. S to thnh fibrin.
1.1.3. Tiờu fibrin
1.1.3.1. Hot húa plasminogen thnh plasmin
Khi fibrin ca cc ụng xut hin lp tc xy ra hin tng kớch hot
plasminogen. Tt c cỏc cht t- PA, urokinase, streptokinase u thc hin
vic hot húa theo mt c ch l ct cu trỳc phõn t ca plasminogen qua
mối liờn kt vi arginin v valin. Trong cỏc cht hot húa plasminogen thỡ
t- PA cú vai trũ quan trng, phỏt huy tỏc dng sm nht v mnh nht, hiu
lc hot húa tng lờn rt nhiều khi cú mt ca fibrin.
1.1.3.2. Tỏc dng ca plasmin lờn quỏ trỡnh tiờu fibrin
Quỏ trỡnh ny xy ra do tỏc dng ca plasmin lm phõn hy fibrin
khụng hũa tan v to ra cỏc sn phm thoỏi húa cú trng lng phõn t thp,
hũa tan. S thoỏi giỏng do tỏc dng ca plasmin xy ra nhiều giai on: giai
on sm to ra cỏc sn phm X v Y ; giai on mun to ra cỏc sn phm D
v E [17], [35].
Hệ thống các chất ức
chế sự tiêu fibrin
Hệ thống các chất hoạt
hóa plasminogen
plasminogen
PAI - 1
PAI - 2
Kháng streptokinase
Transamin
EACA
t - PA
Urokinase
Streptokinase
Các chất hoạt hóa trong
huyết t8ơng (Yếu

thể do hoá chất, tia xạ, virus, thai nghén.
1.2.2. Héi chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome = MDS)
- Theo FAB (1982) phân ra 5 thể: RA (Refractory anemia), RARS (RA
+ ring sideroblasts), RAEB (RA+excess blast), RAEBt (RA+excess blast in
tranformation), CMML (Chromic myelomonocytic leukemia).
- Theo WHO (2001) phân ra 8 thể: RA (Refractory anemia), RARS
(Refractory anemia with ringed sideroblasts), RCMD (Refractory cytopenia
with multilineage dysplastic), RCMD - RS (Refractory cytopenia with
multilineage dysplastic and ringed sideroblasts), RAEB - 1(Refractory
anemia with exccess blasts1), RAEB – 2 (Refractory anemia with excces
blasts2), MDS - U (Myelodysplastic syndrom unclassified), MDS associated
with isolatsed del (5q).
1.2.3. Nhóm tăng sinh tủy ác tính
- Đa hồng cầu (Polycythemia).
- Lách to sinh tủy (Myelofibroblasttic).
- Tăng tiÓu cầu tiên phát (Primary thrombocythemia).
16
- Lơ xê mi kinh dòng tủy chung (Chromic myeloid leukemia = CML).
- Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chromic granulocyte
leukemia=CGL).
1.2.4. Nhóm tăng sinh lympho ác tính
- Lơ xê mi kinh dòng lympho (Chromic lymphocytic leukemia = CLL).
- Lơ xê mi tế bào tóc (Hairy cell - leukemia).
- Bệnh lý tương bào :
+ Multiple Myeloma (đa u tủy xương).
+ Waldenstrom (bệnh đại phân tử).
1.2.5. Nhóm lơ xê mi cấp
- Lơ xê mi cấp dòng tủy(AML = Acute myeloid leukemia): gồm 8 thể
M
0

1.2.7.1. ThiÕu máu do nguyên nhân tại hồng cầu
* Bất thường về men hồng cầu:
- ThiÕu men G6PD (Glucose 6 phosphat dehydrogenase).
- ThiÕu men PK (Pyruvat kinase).
* Bất thường về huyết sắc tố:
17
- Bệnh huyết sắc tố có thay đổi về số lượng do hư hại gen kiÓm
soát: bệnh thalassemia (alpha, beta, gamma, delta thalassemia).
- Bệnh rối loạn huyết sắc tố về chất lượng: bệnh huyết sắc tố S,
bệnh huyết sắc tố M, bệnh huyết sắc tố E, bệnh huyết sắc tố C, bệnh
huyết sắc tố Lepore…
* Bất thường do cấu trúc màng hồng cầu:
- Bệnh Minkowski Chauffard.
- Bệnh hồng cầu hình gai.
- Bệnh hồng cầu hình thoi.
- Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.
1.2.7.2. Do nguyên nhân ngoài hồng cầu
* Tan máu miÔn dịch:
- ThiÕu máu tan máu sơ sinh.
- ThiÕu máu tan máu do tự kháng thể.
- ThiÕu máu tan máu do tự kháng thể lạnh.
- Tan máu miÔn dịch do thuốc.
* Tan máu ngoài hồng cầu do cơ chế miÔn dịch:
- Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh.
- ThiÕu máu tan máu mắc phải không do kháng thể tự sinh:
nhiÔm độc thạch tín, rắn cắn, nấm, nhiÔm khuẩn, sốt rét, xơ gan, lách
to
1.2.8. Nhóm bệnh lý tiÓu cầu
* Giảm số lượng tiểu cầu:
- Giảm tiểu cầu do giảm sản xuất:

20
1.2.10. Các bệnh lý rèi loạn yếu tố đông máu khác
Thiếu các yếu tố đông máu huyết tương di truyền (ngoài bệnh
hemophilia)
- Bệnh giai đoạn tạo fibrin:
+ Thiếu fibrinogen: Ýt thấy không có fibrinogen mà thường là giảm
fibrinogen do phân tử fibrinogen có cấu tạo bất thường ảnh hưởng lên tạo fibrin.
+ Thiếu yếu tố XIII: yếu tố XIII là một men transaminase có tác dụng
làm bền vững fibrin thành hình thái không bị các enzyme tiêu đạm ảnh
hưởng, bệnh chỉ gây chảy máu trên người đồng hợp tử.
- Thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.
+ Thiếu yếu tố VII: Ýt thấy.
+ Thiếu yếu tố X: Ýt thấy.
- Thiếu yếu tố V: bệnh Ýt thấy, chảy máu trầm trọng nhất là sau phẫu
thuật, có thể kết hợp với hemophilia A.
- Thiếu yếu tố XII: không gây chảy máu mà trái lại có thể gây huyết khối.
- Thiếu yếu tố XI: (bệnh Rosenthal): di truyền không liên kết giới tính
nên gặp ở cả nam và nữ, lâm sàng giống bệnh hemophilia.
- Thiếu các yếu tố ức chế:
+ Thiếu AT III (Anti thrombin III): thiếu số lượng hay chất lượng, là
nguồn gốc gây huyết khối, đây là yếu tố phụ đầu tiên của heparin có hoạt tính
anti IIa và anti Xa, cũng có khả năng ức chế XIIa, XIa, IXa.
+ Thiếu protein C và protein S: đây là các yếu tố phụ thuộc vitamin K,
thiếu hụt gây huyết khối.
21
1.2.11. Các bệnh lý khác: bệnh gan, sau điÒu trị ung thư, các bệnh lý néi
khoa.
1.3. Bệnh lý rèi loạn đông cầm máu hay gặp kèm theo các bệnh lý huyết học
Thường gặp nhiÒu hơn so víi các rối loạn đông máu di truyền, có
nhiÒu nguyên nhân do phần nhiÒu liên quan đến rất nhiÒu ngành bệnh học

1.3.3. ThiÕu các yếu tố đông máu do tăng tiêu thô
* Đông máu rải rác néi mạch (Disseminated intracvascular coagulation
= DIC):
- DIC Là thuật ngữ để chỉ hội chứng lâm sàng bệnh lý thường là rất
nghiêm trọng, gây ra do nhiÒu nguyên nhân khác nhau được đặc trưng bởi
tăng quá mức sự hoạt hoá protease, dẫn đến:
+ Tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ, rải
rác trong lòng mạch.
+ Đồng thời cũng hoạt hoá một quá trình tiêu fibrin siêu tốc.
Cả hai quá trình này dẫn đến sự tiêu thụ quá nhiÒu các yếu tố đông máu.
- Nguyên nhân của DIC:
+ NhiÔm trùng: vi khuẩn gram âm, gram dương, vi khuẩn kỵ khí, lao,
viêm màng não do vi khuẩn, shock nhiÔm khuẫn, nhiÔm khuẩn sau cắt lách,
hội chứng shock nhiÔm độc, nhiÔm nấm, nhiÔm virus, sốt rét
+ Bệnh lý tân tạo: các u đặc (adernocarcinoma, lymphoma), lơxêmi
(lơxêmi thể tiÒn tủy bào, lơxêmi cấp, lơxêmi kinh dòng tủy, lơxêmi cấp dòng
lympho).
23
+ Bệnh lý về mạch: phồng động mạch chủ, u mạch máu lớn (hội chứng
Kassaback-Merritt), u mạch, giãn nhiÒu mao mạch, nhồi máu cơ tim cấp,
khối u trong tim và nghẽn mạch, bơm bóng động mạch chủ, viêm mạch.
+ Bệnh gan: suy gan bùng phát, xơ gan, héi chứng Reye, tắc mật.
+ BiÕn chứng sản khoa: nghẽn mạch do dịch ối, bong rau non, sảy thai
muộn (3 tháng cuối), sảy thai nhiÔm khuẩn, vỡ tử cung, thai chết lưu, nhiÔm
độc thai nghén, chửa trứng.
+ Phản ứng truyền máu: phản ứng tan máu cấp do truyền máu, truyền
máu ồ ạt
+ Ngoại khoa: phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật nối thông tim, ghép gan.
+ Bị trúng nọc độc: rắn đuôi chuông, các loại rắn hổ mang, một số loại
rắn khác, côn trùng

- ThiÕu AT III trong điÒu trị bằng oestrogen (ung thư tuyến tiÒn liệt,
uống thuốc ngừa thai), trong héi chứng thận hư (do yếu tố thoát ra khái cầu
thận).
1.3.5. Rèi loạn đông máu do truyền máu ồ ạt
1.3.6. Tăng đông và huyết khối
* Tăng đông di truyền:
- ThiÕu AT III di truyền.
- ThiÕu protein C di truyền.
- Giảm protein S di truyền.
- ThiÕu yếu tố heparin II.
25
- Rèi loạn phân tử fibrinogen.
- Bệnh phối hợp thiÕu hụt nhiÒu yếu tố.
- Rèi loạn hệ thống tiêu sợi huyết: thiÕu plasminogen, giảm yếu tố XII,
tăng PAI-1, giảm t-PA, phèi hợp tăng PAI-1 và giảm t-PA.
- Giảm plasminogen.
- ThiÕu yếu tố XII.
- Tăng lipoprotein (A) thường kết hợp với huyết khối, do cạnh tranh víi
vị điÓm plasminogen trên tế bào.
- Thay đổi glycoprotein giàu histidin: là một glycoprotein có hiệu lực
ức chế tiêu sợi huyết bằng cách tạo phức hệ với plasminogen.
* Tăng đông mắc phải:
- Sinh lý: thai kỳ, tuổi cao, mất nước, hút thuốc lá.
- Bệnh lý:
+ Phẫu thuật.
+ Béo phì hay tiÓu đường.
+ Do thuốc (thuốc ngừa thai, thuốc chống tiêu sợi huyết, corticoid ).
+ Ung thư: phổi, tuỵ
+ Bất động, suy tim (trì trệ tuần hoàn).
+ Chấn thương.