BỆNH ÁN NỘI KHOA
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và Tên năm sinh : Giới :
2. Dân tộc : Nghề nghiệp :
3. Địa chỉ :
Địa chỉ khi cần báo tin : Số ĐT :
4. Ngày giờ nhập viện :

B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện
- Lý do chính thúc đẩy bệnh nhân phải nhập viện điều trị
- Chú ý :
+ Thường ghi vài triệu chứng (<=3) mà chính bệnh nhân khai, chủ yếu là triệu chứng cơ năng
và toàn thân.
+ bệnh viện khác chuyển đến : tuyến dưới hay tuyến trên, với chẩn đoán là gì
II. Bệnh sử
- Lịch sử hình thành và phát triển bệnh, tính từ lúc khởi phát bệnh cho đến thời điểm hiện tại
thấy thuốc khám.
- Bao gồm cả điều trị ngoài viện và tại viện (nếu bệnh nhân đã nằm viện)
- Chủ yếu bao gồm các triệu chứng cơ năng và toàn thân. Triệu chứng thực thể nếu có thay đổi.
- Trường hợp bệnh mãn tính, từng đợt kéo dài
+ Bắt đầu từ lúc khởi phát bệnh -> tiền sử không có bệnh
+ Bắt đầu từ đợt bộc phát bệnh gần đây -> tiền sử có bệnh
 8 câu hỏi bệnh sử :
1. Bệnh khởi phát hoặc đợt gần nhất cách lúc thầy thuốc khám bao lâu ?
2. Triệu chứng đầu tiên và mô tả đặc điểm của nó ?
3. Các triệu chứng xuất hiện sau đó và mô tả đặc điểm của chúng ?
4. Diễn biến chung của bệnh ?
Càng tăng
Không thay đổi

2. Gia đình
- Bệnh di truyền
- Bệnh gia đình
- Bệnh truyền nhiễm
IV. Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân
- Tổng trạng : cân đối
- Da niêm : ngón, móng, lông, tóc
- Phù không ? nếu có thì mô tả đặc điểm phù
- Có xuất huyết da niêm không ? nếu có thì mô tả đặc điểm xuất huyết
- Hạch ngoại biên có to không ? nếu có thì mô tả đặc điểm
- Dấu hiệu sinh tồn : M, HA, T, NT
2. Thăm khám các bộ phận
- Ghi tất cả khám các bộ phận trong cơ thể, theo thứ tự : nhìn, sờ, gõ, nghe
- Thứ tự ưu tiên :
Bộ phận bị bệnh
Bộ phận liên quan : giúp chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng
Bộ phận khác
V. Tóm tắt bệnh án
- Câu dẫn : bệnh nhân nam hay nữ ? bao nhiêu tuổi ? nghề nghiệp ? vào viện với lý do gì ? hiện
tại bệnh ngày thứ bao nhiêu ? điều trị ngày thứ mấy ?
- Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau
- Hội chứng và triệu chứng : bao gồm triệu chứng từ bệnh sử, tiền sử và thăm khám hiện tại
Hội chứng và triệu chứng giúp chẩn đoán bệnh
Hội chứng và triệu chứng giúp chẩn đoán nguyên nhân bệnh
Hội chứng và triệu chứng giúp chẩn đoán biến chứng của bệnh
- Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ
Chẩn đoán phân biệt
Khi bệnh chính chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, cần đến CLS


NGUYÊN TẮC GHI CHẨN ĐOÁN
1. A và B có quan hệ nhân - quả
- A có biến chứng B
- B do nguyên nhân A
2. A và B không có quan hệ nhân – quả
- A /B
- B/A
3. A và B không rõ quan hệ nhân – quả
- A-B
- B-A
Ví dụ :
Trường hợp 1
- XHTH do loét dạ dày tá tràng
- Loét dạ dày tá tràng có biến chứng XHTH
Trường hợp 2
- XHTH/loét dạ dày tá tràng
- Loét dạ dày tá tràng/XHTH
Trường hợp 3
- XHTH – Loét dạ dày tá tràng
- Loét dạ dày tá tràng – XHTH

VIII. Biện luận chẩn đoán
- Biện luận điều đã ghi trong chẩn đoán xác định
- Các trường hợp biện luận xảy ra
+ Trường hợp đã quá rõ ràng
+ Trường hợp cần lý luận chẩn đoán
+ Trường hợp cần theo dõi
Theo dõi sự xuất hiện lâm sàng
Làm thêm cận lâm sàng đặc hiệu

- Diaphylin + Erythromycin
VD : hen PQ bội nhiễm
5. Điều trị khác
- Vật lý trị liệu
- Thủ thuật
- Phẫu thuật
X. Biện luận điều trị
- Biện luận nội dung điều trị đã chỉ định
- Dựa vào 3 nguyên tắc của phác đồ sử dụng thuốc
Thuốc điều trị
- Chỉ định
- Chống chỉ định
- Tương tác thuốc
- Cơ chế tác dụng
- Liều dùng, cách dùng, tác dụng phụ và giá thuốc
XI. Tiên lượng
- Tiên lượng gần
- Tiên lượng xa
XII. Phòng bệnh
1. Dự phòng cấp I (tiên phát )
- Ngăn bệnh xuất hiện lại
- Áp dụng đối với bệnh điều trị khỏi hoặc phòng biến chứng của bệnh điều trị không khỏi
2. Dự phòng cấp II ( thứ phát )
- không cho bệnh nặng thêm, xuất hiện biến chứng hoặc tử vong
- áp dụng đối với bệnh điều trị không khỏi