CHƯƠNG 7: SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
MỤC TIÊU
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân và triệu chứng của xơ
gan
2. Liệt kê các nguyên tắc điều trị xơ gan
3. Liệt kê những nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị xơ gan
1. ĐẠI CƯƠNG:
Bệnh xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do nhà lâm sàng
học người Pháp R.T. Laennec mô tả khi mổ tử thi ở người lính nghiện rượu.
Năm 1891 Banti mô tả xơ gan bắt đầu từ lách to có trước.
Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên. Ở Việt Nam, nguyên nhân gây
xơ gan thường gặp do virus viêm gan B, C, do rượu, do bệnh lý của đường
mật
Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, người ta càng hiểu rõ thêm về
bệnh sinh, bệnh căn của xơ gan, tuy nhiên đây vẫn là bệnh cần tiếp tục nghiên
cứu. Hội nghị Quốc tế nghiên cứu bệnh gan đã thống nhất “xơ gan được xem
xét như một quá trình lan toả với xơ hóa, đảo lộn cấu trúc bình thường của
gan, dẫn tới hình thành các cục u (nodule) có cấu trúc không bình thường”.
Người ta cho rằng cơ chế tạo nên các cục u (nodule) là do:
− Xơ hóa tổ chức liên kết.
− Tái tạo và tăng sinh tế bào gan sau hoại tử tạo thành cục u.
− Viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan.
Ngày nay người ta cho rằng xơ gan không phải là 1 bệnh mà là 1 hội
chứng lâm sàng chung, là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính.
2. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA GAN VÀ SINH LÝ BỆNH XƠ GAN
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng của gan chiếm 1/40 trọng
lượng cơ thể. Gan giữ vai trò quan trọng trong tích lũy và chuyển hóa hầu hết
các chất được hấp thụ từ ruột và cung cấp các chất cần thiết cho cơ thể.
Chức năng sinh lý của gan có liên quan chặt chẽ đến toàn bộ hoạt động
sinh lý của cơ thể.

gan phụ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào gan và giai đoạn xơ gan.
Chức năng gan bị suy giảm có thể biểu hiện như sau:
- Giảm khả năng tổng hợp protid, giảm albumin trong huyết tương gây
nên giảm áp lực keo trong máu, gây tăng áp lực thủy tĩnh. Hậu quả của quá
trình này là nước bị đẩy ra ngoài lòng mạch gây nên phù và cổ trướng. Phù và
cổ trướng còn là là hậu quả của sự giảm khả năng phân hủy một số hormon
như ADH, aldosterol gây nên giữ nước và muối.
- Giảm tổng hợp protid tham gia phản ứng đông máu, giảm phức hợp
prothrombin, fibrinogen, yếu tố II, VII, IX, X; do đó suy gan dễ xuất huyết
tiêu hóa.
- Lượng mỡ trong cơ thể giảm do hấp thu và giảm tân tạo mỡ từ protid
và glucid, giảm cholesterol tự do và este hóa do tế bào gan không tổng hợp
được.
- -
141
- Giảm khả năng chuyển đường mới hấp thu thành glycogen dự trữ, do
đó dễ bị hạ đường máu.
- Rối loạn chức năng chống độc: Giảm phân hủy một số hormon, giảm
khả năng chuyển chất độc thành chất không độc hoặc kém độc hơn bằng các
phản ứng oxy hóa, thủy phân, liên hợp.
- Rối loạn chuyển hóa sắc tố mật do tổn thương tế bào gan và rối loạn
bài tiết mật nên tăng cả bilirubin tự do và kết hợp, do đó gây vàng da.
- Giảm lưu lượng tuần hoàn máu ở gan gây ứ máu tại gan, tăng áp lực
tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch thực quản, xuất hiện tuần hoàn bàng hệ dưới da
bụng, tăng áp lực vòng nối trực tràng gây trĩ.
- Rối loạn chức năng tạo máu do giảm tổng hợp protein và dự trữ
chuyển hóa vitamin B
6
, B
12

+ Bệnh thiếu hụt bẩm sinh enzym 1-phosphat aldolase.
+ Bệnh tích glycogen trong các tổ chức do thiếu máu.
- Xơ gan lách to kiểu Banti. Banti đã mô tả kiểu xơ gan này năm 1891
và cho rằng lách to dẫn đến xơ gan; tuy nhiên vấn đề này chưa được chứng
minh rõ. Ở Việt Nam có nhiều trường hợp lách to do sốt rét hoặc lách to
không rõ nguyên nhân sau nhiều năm cũng xuất hiện xơ gan.
- Xơ gan do suy dinh dưỡng.
- Xơ gan do kí sinh trùng: Sán lá gan, sán máng (Schistosomia
mansonia).
4. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng phụ thuộc vào các bệnh khác phối
hợp tạo nên tính chất phức tạp trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
Về lâm sàng phân biệt thành 2 thể:
- Xơ gan giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn còn bù hay còn gọi là giai đoạn
sớm): ở giai đoạn này gan còn khả năng bù trừ và sinh sản lớn (trong thực
nghiệm người ta cắt gan chó chỉ để lại 25%, sau 8 tuần gan phát triển bù lại
hoàn toàn).
- Xơ gan mất bù (giai đoạn muộn).
4.1.1. Xơ gan tiềm tàng:
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình
thường, chỉ có một số triệu chứng như:
- Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu.
- Rối loạn tiêu hóa, chướng hơi ở bụng, phân lúc lỏng lúc táo bón
nhưng lỏng là chủ yếu.
- Đau nhẹ vùng hạ sườn phải.
- Có các nốt sao mạch ở da mặt cổ ngực, bàn tay son.
- -
143
- Có thể có gan to, mật độ mềm, mặt nhẵn.

- -
144
- Xét nghiệm máu ngoại vi: Thường có thiếu máu. Nếu xuất huyết tiêu
hóa sẽ gặp thiếu máu nhược sắc ( huyết sắc tố giảm). Số lượng tiểu cầu thường
giảm.
- Các xét nghiệm chức năng gan bị suy giảm rõ rệt:
+ Điện di protein: Albumin huyết tương giảm <40%, gamma
globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược.
+ Tỷ lệ prothrombin hạ thấp.
+ Cholesterol máu giảm.
+ Amoniac máu, nhất là máu động mạch tăng.
+ Thăm dò chức năng chuyển hóa đường: Nghiệm pháp
galactose niệu dương tính.
+ Thăm dò chức năng chống độc và đào thải chất màu: Nghiệm
pháp BSP dương tính.
+ Viêm tổ chức liên kết: Các phản ứng lên bông dương tính rõ:
Maclagan >10đvị, tủa thymol (+). Các globulin miễn dịch IgG, IgM tăng cao.
+ Ứ mật: Bilirubin máu tăng cao cả liên hợp và tự do,
phosphatase kiềm trong huyết tương tăng.
+ Do hoại tử tế bào gan: Các enzym chuyển vận acid amin,
transaminase SGOT, SGPT tăng; rõ rệt nhất trong đợt tiến triển của xơ gan.
+ Xét nghiệm dịch cổ trướng: Dịch thấm, protein trong dịch
<25g/l, không có tế bào ác tính.
4.3. Các phương pháp thăm dò hình thái của gan
4.3.1.Siêu âm gan:
- Gan to và sáng, cường độ siêu âm bị giảm theo độ sâu, tia siêu âm yếu
nhanh do sự thoái hóa mỡ của tổ chức gan.
- Bờ gan không đồng đều do có cục u trên bề mặt gan, bờ gan. Thuỳ
đuôi to ra, tỷ lệ chiều dày thùy đuôi khi cắt ngang qua thùy đuôi và gan phải ở
người bình thường không vượt quá 2/3. Nếu tỷ lệ này cao là đặc trưng của xơ

- Vàng da kéo dài là triệu chứng nặng.
- Tình trạng tinh thần: lơ mơ, đáp ứng chậm, trí nhớ kém, phản xạ giảm
hoặc ngược lại tình trạng tinh thần bị kích động nói nhiều nhưng lú lẫn, thậm
chí la hét giẫy dụa là tình trạng nặng có thể dẫn đến hôn mê gan.
- Xơ gan teo tiên lượng xấu hơn xơ gan to.
- Hội chứng gan thận.
6. BIẾN CHỨNG
- -
146
- Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc chảy máu ở
nhiều nơi.
- Xơ gan ung thư hóa: có đến 70 - 80% bệnh nhân ung thư gan trên nền
gan xơ. Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn.
- Hôn mê gan thường xảy ra sau các yếu tố thuận lợi như: Nhiễm
khuẩn, nhiễm độc, xuất huyết tiêu hóa hoặc chỉ là giai đoạn cuối cùng của suy
gan.
- Nhiễm trùng dịch cổ trướng.
- Hội chứng gan thận.
7. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN
XƠ GAN
7.1. Những thay đổi dược động học ở bệnh nhân xơ gan
Hầu hết các thuốc đều được chuyển hóa qua gan nhờ hoạt động của hệ
enzym cyt-P450. Khi gan bị suy giảm thì các hệ thống enzym này cũng bị
giảm hoạt tính, vì vậy giảm khả năng phân hủy, chuyển hóa thuốc bị giảm;
hậu quả có thể gây nhiễm độc thuốc.
Giảm chức năng gan cũng gây giảm tỷ lệ liên kết của các thuốc với
protein huyết tương vì chức năng tổng hợp protein-albumin giảm. Hậu quả
làm tăng lượng thuốc tự do trong máu, tăng độc tính của thuốc. Một số thuốc
được đào thải qua mật, khi chức năng gan suy giảm, thuốc sẽ bị tích tụ lại do
ứ mật tại gan.

furosemide.
- Một số thuốc kháng sinh: Nhóm quinolon, nhóm macrolid
- Thuốc chống tăng mỡ máu: Nhóm statin.
- Thuốc sulfamide chống đai tháo đường: glibenclamide, glicazid,
metformin
Khi cần dùng thuốc ở bệnh nhân xơ gan, cần làm các xét nghiệm chức
năng gan trước khi dùng và thường xuyên theo dõi bệnh nhân sát sao trong
quá trình sử dụng thuốc để quyết định điều chỉnh liều kịp thời, tránh nguy
hiểm cho bệnh nhân.
8. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như: Rượu, một
số thuốc và hóa chất độc cho gan. Duy trì và bồi dưỡng chức năng gan.
8.1. Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ nguyên nhân xơ gan (nếu có thể).
- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong giai đoạn triệu chứng bệnh đang tiến triển:
Cổ trướng, phù, vàng da.
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đủ calo, vitamin.
- -
148
- Điều trị theo triệu chứng.
- -
149
8.2. Điều trị cụ thể
8.2.1. Chế độ nghỉ ngơi ăn uống:
Trong giai đoạn xơ gan tiến triển:
- Cần nghỉ ngơi tuyệt đối để giảm sự đòi hỏi của cơ thể với các hoạt
động chức năng gan.
- Chế độ ăn: Cần ăn nhiều chất đạm (100g/ngày) nhiều hoa quả tươi để
cung cấp vitamin, đảm bảo cung cấp 2500-3000calo/ngày, chỉ nên hạn chế
chất đạm khi có dấu hiệu não gan (tiền hôn mê gan), nên hạn chế thức ăn mỡ

- Truyền máu, truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn như một cấp
cứu nội khoa.
- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn Blackmore-sengataken.
- Cầm máu bằng ống thông Linton trong trường hợp giãn tĩnh mạch ở
dạ dày. - Cầm máu qua nội soi: Tiêm thuốc gây xơ hóa qua nội soi ống
mềm (dd Polydocanol, cồn tuyệt đối ), thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng
cao su
- Phẫu thuật nối cửa chủ trong giãn tĩnh mạch phình vị.
- Thuốc làm giảm áp lực TMC:
. Vassopressin: Tiêm TM 20 - 40 đơnvị, có thể pha trong dịch
truyền 0,2 - 0,4đơnvị/phút.
. Somatostanin (stilamin) tiêm TM 50µg, 250µg hoặc 3mg pha
truyền trong dịch truyền đẳng trương trong 24h.
. Sandostatin (ortreide tổng hợp có tác dụng tương tự như
somatostantin tự nhiên), ống 50µg và 100µg, có thể cho liều 25µg/h trong 5
ngày, truyền cùng dung dịch NaCl 0,9%.
. Nitroglycerin (lenitral) viên 2,5mg, uống 2-4viên/ngày.
8.5. Điều trị cổ trướng
Chỉ chọc dịch cổ trướng khi quá căng to mỗi lần chọc có thể từ 1- 3 lít,
không nên chọc tháo khi có xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn nặng.
Truyền lại dịch cổ trướng trong điều kiện vô khuẩn.
Thuốc lợi tiểu:
- Thuốc lợi tiểu không thải Kali: Spironolacton (Aldacton) viên 25mg,
50 mg, 75 - mg, liều 150 - 300mg/ngày. Có thể dùng kéo dài và cần được thầy
thuốc theo dõi.
- Thuốc lợi tiểu thải Kali: Nếu dùng nhóm thuốc trên mà cổ trướng
giảm ít thì có thể chuyển sang điều trị nhóm thuốc lợi tiểu thải Kali như:
Furosemid (lasix) 20- 40mg/ngày cho mỗi đợt 10-14 ngày, phải cho thêm Kali
2-6g/ngày, điều chỉnh theo điện giải đồ.
8.6. Điều trị trong đợt tiến triển có hoại tử tế bào gan: