BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
BÙI ĐỨC THÀNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC CORTICOID TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN CẨM GIÀNG – HẢI DƢƠNG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Ngƣời hƣớng dẫn: GS. TS Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện đề tài: Trƣờng ĐH Dƣợc HN
Bệnh viện Đa khoa huyện Cẩm Giàng – Tỉnh Hải Dƣơng
Thời gian thực hiện: từ tháng 01/2013 đến 12/2013
HÀ NỘI 2014
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Hội đồng
chuyên ngành, quý thầy cô giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội.
Đặc biệt tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn sâu sắc đến NGND.GS.TS.
Hoàng Thị Kim Huyền Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dƣợc lâm sàng, ngƣời
đã tận tình truyền đạt kiến thức, uốn nắn tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu, khảo sát hoàn chỉnh luận văn.
Xin cảm ơn Sở y tế tỉnh Hải Dƣơng, Bệnh viện đa khoa huyện
Cẩm Giàng, các cán bộ đồng nghiệp trong ngành y tế tỉnh Hải Dƣơng,
gia đình và toàn thể bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi, cộng tác chân tình
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện, hoàn chính luận văn tốt nghiệp.
Cẩm Giàng, ngày 20 tháng 2 năm 2014
Học viên
3.2.1. Các bệnh mắc phải được chỉ định corticoid 25
3.2.2. Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát 28
3.2.3. Các đường dùng của thuốc corticoid 29
3.2.4. Các trường hợp thay đổi đường dùng corticoid 31
3.2.5. Tỷ lệ các thuốc khác ngoài corticoid gặp trong mẫu nghiên cứu 31
3.2.6. Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34
3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn 35
3.3.1. Hiệu quả thu được sau điều trị 35
3.3.2. Các ADR gặp trong bệnh án có sử dụng corticoid 36
3.3.3. Cách hạn chế tác dụng phụ không mong muốn của corticoid 37
4. 1. Nhận xét chung 40
4.1.1. Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 40
4.1.2. Về thực trạng sử dụng thuốc corticoid 42
4.1.3. Về hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn 49
CHƢƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 53
4.1. Kết luận 53
4.1.1. Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 53
4.1.2. Thực trạng sử dụng corticoid 53
4.1.3. Về kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn 54
4.2. Đề xuất 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Số TT
Từ viết tắt
Nội dung
Bảng 3.8: Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34
Bảng 3.9: Kết quả điều trị của ngƣời bệnh 35
Bảng 3.10: Các ADR đã gặp 36
Bảng 3.11: Cách dùng thuốc corticoid 37
Bảng 3.12: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ 38
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1: Sự phân bố về giới của ngƣời bệnh 23
Hình 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid 24
Hình 3.3: Các bệnh mắc phải 27
Hình 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp trong mẫu khảo sát 29
Hình 3.5: Các đƣờng dùng thuốc 30
Hình 3.6: Các thuốc khác ngoài corticoid 33
Hình 3.7: Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34
Hình 3.8: Kết quả điều trị của ngƣời bệnh 35
Hình 3.9: Các ADR đã gặp 36
Hình 3.10: Cách dùng thuốc corticoid 38
Hình 3.11: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ 39 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội phát triển sức khỏe luôn là mối quan tâm hàng đầu.
Việt Nam một trong những nƣớc đang có sức phát triển mạnh mẽ. Cuộc
sống đƣợc nâng cao tuổi thọ ngày càng cao nên tỷ lệ ngƣời có tuổi (>=65
tuổi) và trẻ em trong cộng đồng cũng ngày càng tăng. Theo thống kê gần
đây của Tổ chức Y tế thế giới, ngƣời cao tuổi đang chiếm 11-12% dân số,
ƣớc tính đến năm 2020 con số này sẽ lên đến 17%, thậm chí có thể lên tới
25% ở các nƣớc Âu, Mỹ, tuổi thọ tăng cao, dân số thế giới ngày càng già đi
muốn. Việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc cho bệnh nhân tại các bệnh viện
nhiều khi vẫn thực hiện theo thói quen của ngƣời đi trƣớc truyền lại, và có
thể còn vì lợi nhuận kinh tế, chƣa chú trọng nhiều về lựa chọn loại thuốc,
dạng thuốc và hƣớng dẫn sử dụng hợp lý cho từng ngƣời bệnh theo đúng
nguyên tắc sử dụng thuốc. Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc corticoid trong
điều trị bệnh viện nhƣ thế nào để đạt hiệu quả điều trị tốt và hạn chế các tác
dụng phụ của thuốc là một vấn đề luôn đƣợc quan tâm.
Glucocorticoid (GC) là một nhóm thuốc dùng khá phổ biến trong tất
cả các khoa điều trị tại bệnh viện. Sự ra đời của GC đã cải thiện chất lƣợng
cuộc sống cho nhiều bệnh nhân và giả quyết đƣợc nhiều bệnh nan giải
trƣớc đây nhƣ các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch-dị ứng. Đây là
nhóm thuốc đƣợc sử dụng khá rộng rãi trong điều trị nhƣng có rất nhiều tác
dụng phụ, nếu không cẩn thận dễ gây ra những tác dụng không mong
muốn, những tai biến đáng tiếc. Trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn
sử dụng GC để điều trị triệu chứng ngắn ngày thƣờng không nguy hiểm;
nhƣng nếu sử dụng dài hạn trên bệnh mạn tính (thấp khớp, viêm xƣơng-
khớp, hen suyễn…) thì cần xem xét nhiều yếu tố trƣớc khi chọn thuốc.
Những tác dụng phụ cần lƣu ý nhƣ giữ muối-nƣớc, tăng đƣờng huyết, tăng
3
huyết áp, gây loét và xuất huyết dạ dày…thƣờng gặp. Do đó để bảo đảm an
toàn khi dùng GC cần xét đến tình trạng của bệnh nhân nhƣ tuổi tác, bệnh
kèm theo (đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, suy tim mất bù, suy gan). Về hiệu
quả, hiện chƣa có bằng chứng rõ rệt hoạt chất nào là loại ƣu việt hơn, do đó
với một hiệu quả mong muốn cần chọn loại GC nào an toàn nhất đối với
bệnh nhân và với một chi phí chấp nhận đƣợc. Hiện nay các chế phẩm chứa
GC rất phong phú, đƣợc sử dụng dƣới nhiều loại biệt dƣợc, nhiều dạng bào
chế, chính điều đó lại cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và bệnh nhân.
Các corticoid đƣợc ví nhƣ con dao hai lƣỡi mà lƣỡi nào cũng sắc.
Đây là nhóm thuốc rất hay đƣợc sử dụng, không những ở bệnh viện mà cả
quả đáng tiếc.
Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng là một bệnh viện đa khoa tuyến
huyện (Tuyến III), phục vụ điều trị không chỉ cho nhân dân huyện Cẩm
Giàng mà còn cho cả ngƣời dân các tỉnh, huyện lân cận nhƣ Bình Giang,
Nam Sách, Mỹ Hào (Hƣng Yên), Lƣơng Tài (Bắc Ninh). Do trình độ dân
trí và mức sống nói chung còn thấp, nên việc quan tâm đến sức khỏe, phát
hiện bệnh và dùng thuốc thƣờng hạn chế. Trong danh mục thuốc corticoid
của bệnh viện gần đây đƣợc chỉ định rộng rãi hơn, chiếm tỷ lệ khá cao
trong kinh phí thuốc hàng năm. Đây là một nhóm thuốc thuốc gây ra rất
nhiều tác dụng phụ, nếu không cẩn thận dễ gây ra những tác dụng không
mong muốn, những tai biến đáng tiếc. Bởi corticoid đƣợc coi nhƣ con dao
2 lƣỡi nếu dùng đúng thì sẽ là một vũ khí cực kỳ hiệu quả trong điều trị
nhiều bệnh mạn tính nguy hiểm nhƣng nếu dùng sai hoặc lạm dụng thì sẽ
có nguy cơ bị nhiều biến chứng nguy hiểm. Nhƣng ngay cả khi dùng đúng
theo chỉ dẫn của thầy thuốc thì ngƣời bệnh vẫn có thể bị các biến chứng
này, đặc biệt trong trƣờng hợp dùng dài ngày. Ở Việt Nam, do chúng ta
5
chƣa tuân thủ đúng những nguyên tắc về chế độ kê đơn và bán thuốc theo
đơn nên tỷ lệ ngƣời bị các biến chứng hoặc tác dụng phụ do dùng corticoid
là khá cao.
Xuất phát từ thực tế nêu trên và lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu,
chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng thuốc corticod tại Bệnh viện
Đa khoa huyện Cẩm Giàng với mục tiêu chủ yếu nhƣ sau:
1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
2- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc corticoid tại Bệnh viện đa
khoa huyện Cẩm Giàng.
3- Khảo sát kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
6
đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể.[2, 5].
Trên chuyển hoá
Glucocorticoid có tác dụng trên chuyển hoá glucid, protid, lipid và
chuyển hoá muối nƣớc.
- Chuyển hoá glucid: glucocorticoid làm tăng tạo glycogen ở gan,
kích thích enzym gan tăng tạo glucose từ protein và acid amin. Ngoài ra, nó
còn làm tăng tổng hợp glucagon, giảm tổng hợp insulin và đối kháng với
tác dụng của insu1in vì vậy làm tăng đƣờng huyết. Khi dùng lâu dài có thể
gây tháo đƣờng và làm nặng thêm bệnh đái tháo đƣờng.
- Chuyển hoá protid: glucocorticoid ức chế tổng hợp protid, thúc
đẩy quá trình dị hoá protid để chuyển acid amin từ cơ, xƣơng vào gan nhằm
tân tạo glucose. Do đó khi dùng glucocorticoid lâu ngày sẽ gây teo cơ, xốp
xƣơng, tổ chức liên kết kém bền vững.
- Chuyển hoá lipid: làm thay đổi sự phân bố lipid trong cơ thể: tăng
tổng hợp mỡ ở thân, giảm tổng hợp mỡ ở chi. Khi dùng corticoid lâu dài,
mỡ sẽ tập trung nhiều ở mặt, nửa thân trên gây hội chứng mặt trăng tròn
hay gù trâu - “Cushing syndrom”.
Glucocorticoid cũng kích thích dị hoá lipid trong các mô mỡ và làm
tăng tác dụng của các chất gây tiêu mỡ khác (chủ yểu ổ phần chi). Hậu quả
là làm tăng acid béo tự do trong huyết tƣơng và tăng tạo các chất cetonic
trong cơ thê.
- Chuyển hoá muối nƣớc:
Glucocorticoid tăng thải kali qua nƣớc tiểu gây giảm K
+
máu.
8
Tăng thải calci qua thận, giảm tái hấp thu calci ở ruột (đối kháng với
tác dụng của vitamin D) làm nồng độ Ca++ máu giảm. Khi nồng độ Ca
++
+ Làm giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm nhƣ
các cytokin (interleukin, TMF, GM-CSF) ecosanoid (Prostaglandin,
leukotrien) giảm phóng thích histamin từ tế bào mast.
+ Làm giảm sự tập trung của bạch cầu tại ổ viêm nhƣ neutrophil, đại
thực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này.
+ Ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào,
tế bào lympho T, lympho B, mastocyte).
+ Ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu
tố hoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon, prostaglandin,
leucotrien) ] có tác dụng chống viêm.
+ Đối với tác dụng ức chế miễn dịch, GC làm:
· Giảm sản sinh kháng thể (immunoglobulin).
· Giảm các thành phần bổ thể trong máu.
Nhờ các tác dụng trên mà GC chữa đựơc phản ứng quá mẫn, kháng
viêm, nhƣng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo vệ, làm
giảm khả năng đề kháng nên dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm.
10
Sơ đồ 1.1: Cơ chế chống viêm của glucocorticoid
Inositol triphosphat
Giải phóng histamin, serotonin
(-)
11
b. Các tác dụng khác
+ GC còn làm giảm chức năng của nguyên bào sợi, do đó làm giảm
sản xuất collagen và glycosaminglycan do đó giảm sự hình thành mô liên
kết. Điều này góp phần ức chế quá trình viêm mạn tính nhƣng cũng làm
chậm lành vết thƣơng. Sự giảm tạo collagen đƣợc ứng dụng để trị sẹo lồi
và ngăn cản sự phát triển của tổ chức sừng trong một số bệnh về da nhƣng
làm chậm tiến trình lành vết thƣơng.
+ Kích thích thần kinh, tăng tiết dịch vị, gây ra tăng huyết áp thƣờng
xảy ra khi dùng liều cao.
1.2. Chỉ định chung của corticoid
1.2.1. Điều trị thay thế khi suy thượng thận
a. Suy thượng thận nguyên phát
Do rối loạn chức năng vỏ thƣợng thận vì vậy thiếu cả GC và
mineralocorticoid cần bổ sung cả hai. Để điều trị duy trì dùng corticosticoid
thiên nhiên ở liều sinh lý nhƣ hydrocortison (cortisol) từ 20 – 30 mg/ngày
cho ngƣời lớn. Để giống nhịp bài tiết sinh lý nên dùng buổi sáng 2/3 liều
(20mg) và buổi chiều 1/3 liều (10mg). Ở liều này hydrocortison có tính giữ
muối và giữ nƣớc vừa phải. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều cần đƣợc bổ
sung thêm mineraloriticoid để duy trì cân bằng Na+ và K+. Loại
mineralocorticoid đƣợc lựa chọn là fludrocortison 0,05 – 0,2 mg/ngày.
Có thể dùng GC tổng hợp nhƣ prednison nhƣng lúc đó sự dùng kèm
mineralocorticoid càng cần thiết hơn vì prednisolon có tính
mineralocorticoid kém hơn hydrocortison.
Không đƣợc dùng GC có tác dụng dài nhƣ dexamethason vì không
duy trì đƣợc nhịp bài tiết ngày đêm của GC nhƣ loại tác dụng ngắn. Điều
- Các bệnh có viêm và các phản ứng tự miễn: viêm khớp dạng thấp
và các bệnh thuộc về mô liên kết khác, bệnh viêm ruột, vài dạng thiếu máu
tiêu huyết, ban đỏ giảm bạch cầu vô căn.
- Chống thải ghép cơ quan.[2, 12]
b. Các thuốc trong nhóm
Các thuốc trong nhóm dù có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp đều có
các đặc điểm tác dụng nhƣ nhau chỉ khác nhau về mức độ chống viêm, giữ
muối nƣớc và thời gian tác dụng. Dựa vào thời gian tác dụng chia 3 nhóm.
Tác dụng ngắn: 8 - 12 giờ
Hydrocortison (Cortisol), cortison.
Cortison và hydrocortison là sản phẩm tự nhiên, tác dụng chống
viêm yếu hơn các dẫn xuất tổng hợp, hai thuốc này có mức độ tác dụng
tƣơng tự nhƣ nhau. Chúng thƣờng đƣợc dùng điều trị các bệnh do thiểu
năng tuyến thƣợng thận và dùng thay thế khi cơ thể thiếu hormon tuyến
thƣợng thận.
Tác dụng trung bình: 12 - 36 giờ
Prednison, prednãsolon và methylprednisolon chủ yếu dùng làm
thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch (điều trị các bệnh tự miễn).
Triamcinolon chủ yếu dùng chống viêm. Thuốc này ít ảnh hƣởng tới
chuyển hoá muối nƣớc nhƣng gây nhiều tác dụng không mong muốn với
cơ, xƣơng, khớp nhất là triamcinolon chậm (Kenacort). Triamcinolon
không dùng cho ngƣời dƣới 16 tuổi
Tác dụng dài: 36 - 72 giờ
Dexamethason và betamethason là dẫn xuất có chứa fluor của
prednisolon, ít ảnh hƣởng tới chuyển hoá muối nƣớc, có tác dụng chống
14
viêm mạnh hơn hydrocortison khoảng 30 lần, thời gian tác dụng kéo dài. Vì
vậy chúng thƣờng dùng điều trị các trƣờng hợp viêm cấp, chống sốc phản
- Rối loạn phân bố mỡ.
- Suy thƣợng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột.
- Ngoài ra có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác nhƣ: đục
thuỷ tinh thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần. Khi dùng tại chỗ có thê gây viêm
da, teo da, rạn da [6, 13].
* Cách hạn chế tác dụng không mong muốn khi sử dụng
corticoid
- Cách uống thuốc
Đa số các tác dụng không mong muốn thƣờng có thể phục hồi hoặc
giảm thiểu bằng cách giảm liều, cách này thƣờng ƣa dùng hơn là ngừng
thuốc. Tuy nhiên, khi dùng thuốc dạng uống sau khi ăn sẽ hạn chế đƣợc
chứng khó tiêu hoặc kích ứng đƣờng tiêu hoá có thể xảy ra. Ngƣời bệnh
điều trị kéo dài, ở liều điều trị có thể phải hạn chế dùng natri và bổ sung
kali trong quá trình điều trị.
Trong mọi trƣờng hợp nên uống nhiều nƣớc. Lƣợng nƣớc lớn có tác
dụng làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng
lớn của ống tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu
nhanh hơn.[4]
- Cách lựa chọn dạng bào chế
16
Corticoid có rất nhiều dạng bào chế khác nhau nhƣ: uống, tiêm, xịt, nhỏ
mắt, bôi ngoài da, khí dung , tuy nhiên cần hạn chế sử dụng corticoid toàn thân.
Trong trƣờng hợp ngƣời bệnh bị đau cấp tính, cần thuốc xuất hiện tác
dụng nhanh thì nên sử dụng thuốc tiêm.
- Các thuốc dùng kèm khác
Để điều trị dự phòng, làm giảm các tác dụng phụ trên đƣờng tiêu
hóa, có thể dùng các nhóm sau:
Nhóm thuốc ức chế bơm proton (omeprazol 20mg) hoặc ức chế H
2
phổi, khớp xƣơng) thuốc tập trung vào các mô mục tiêu nên liều dùng thấp
hơn liều có tác dụng toàn thân nên ít gây tai biến nhất. Nhƣng dạng thuốc
tại chỗ cũng có thể gây tác dụng toàn thân tùy thuộc tiềm lực của thuốc,
liều dùng dạng chế phẩm, kỹ thuật đặt thuốc và tình trạng chỗ da đặt thuốc.
- Thời gian dùng thuốc
Dùng liều cao trong thời gian ngắn (dƣới 1 tuần cho các ca đe dọa tính
mạng (hen suyễn cấp) làm giảm nhanh chóng các triệu chứng bệnh với ít
tác dụng phụ. Dùng liều duy nhất tƣơng đối lớn (Prednison 1-2 mg/kg)
không gây tác dụng có hại mà còn giảm đƣợc bệnh. Nếu sử dụng thuốc
trong thời gian dài ( >1 tuần) các tai biến sẽ tăng theo liều dùng và thời
gian sử dụng.
Nếu sử dụng GC dƣới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảm
liều. Sử dụng thuốc lâu dài hơn thì phải giảm liều từ từ trƣớc khi ngừng
hẳn. Sự giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh
nhân và các tác dụng có hại của thuốc. Cách hay nhất để ngừa suy vỏ
thƣợng thận là dùng cách ngày, 1 liều duy nhất vào 8 giờ sáng.
Copyright: Tài liệu đại học ©