BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN VĂN TRUNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI: 2014 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội,
Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn quản lý kinh tế Dược, các Phòng ban Bộ
môn và quý thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, trang bị cho tôi nhiều kiến thức
chuyên môn và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các phòng ban, bộ môn Trường
Cao đẳng Dược TW đã động viên và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và sinh hoạt tại Trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Dược –
YHCT Trường Cao Đẳng y tế Hà tĩnh đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu và hoàn thành khóa luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng
hợp, khoa Nội tiết bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đã tận tình giúp đỡ và tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi xin được biết ơn và gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè và tập thể lớp
dược Chuyên khoa 1 khóa15 đã tạo điều kiện và ủng hộ tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luân văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà tĩnh, ngày 22 tháng 5 năm 2014
HỌC VIÊN

Trần Văn Trung

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc BÁO CÁO SỬA CHỮA LUẬN VĂN DSCK CẤP I KHÓA 15


Đặt vấn đề 01
Chương 1. Tổng quan 03
1.1. Dịch tể học bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường 03
1.1.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới 03
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam 03
1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 03
1.2. Bệnh tăng huyết áp 04
1.2.1. Định nghĩa 04
1.2.2. Những nguyên nhân chính 04
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ 05
1.2.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp 05
1.3. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 06
1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường 06
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái
tháo đường 07
1.4. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 08
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 09
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc 09
1.4.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đường. 11
1.5. Một số nghiên cứu về tăng huyết áp có kèm theo đái tháo đường 19
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu 21
2.1.4. Thời gian nghiên cứu 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 21
2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu 21

1
: Angiotensin I
AT
2
: Angiotensin II
BB: Beta blocker (thuốc chẹn  giao cảm)
BC: Biến chứng
CCB: Calcium Channel Blocker (Thuốc chẹn kênh Calci)
CĐ: Chỉ định
CQĐ: Cơ quan đích
DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension
(Chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp)
ĐTĐ: Đái tháo đường
GĐ: Giai đoạn
BMK: Bệnh mắc kèm.
HA: Huyết áp
HAMT: Huyết áp mục tiêu
HATTh: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention
dectection, evaluation, and treatment of high blood pressure.
(Báo cáo lần thứ 7 về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp
của Ủy ban Liên hợp quốc gia Hoa Kỳ).
NHBPEP: The National High Blood Pressure Education Program
(Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Ủy ban Liên hợp Quốc gia Hoa
Kỳ)
NSAID: Non Steroidal AntiImflamamtory Drug
(Thuốc chống viêm không Steroid)
THA: Tăng huyết áp
TM: Tim mạch

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu 08
Hình 1.2. Vai trò của men chuyển Angiotensin I 12
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 27
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ % bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 và giai đoạn 2 28
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ % bệnh nhân nam, nữ tăng huyết áp giai đoạn 1 và tăng huyết
áp giai đoạn 2 29
Biểu đồ 3.5. Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo 32
Biểu đồ 3.6. Tần suất các tổn thương cơ quan đích và biến chứng 33
Biểu đồ 3.7. Thời gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường 34
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) hiện nay là một trong những vấn đề đang được
toàn thể cộng đồng nhân dân trên toàn thế giới quan tâm hàng đầu. THA là
một trong những bệnh tim mạch phổ biến nhất có tỷ lệ mắc bệnh ngày càng
tăng với biến chứng rất nặng nề có thể gây tàn phế và tử vong. Hiện nay tỷ
lệ mắc bệnh THA ở người trưởng thành chiếm 11,7% 26. Nhiều nghiên
cứu cho thấy việc không kiểm soát được tình trạng THA là nguyên nhân

THA có kèm ĐTĐ tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát
tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo
đường tại Khoa Nội tiết bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Tĩnh” nhằm các mục
tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đường được điều trị nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh
trong năm 2012.
2. Khảo sát tình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân
tăng huyết áp có kèm đái tháo đường.
3. Bước đầu nhận xét hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết
áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết bệnh viện ĐK tỉnh Hà tĩnh.

3

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN

ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyển hoá rất thường gặp, tỷ
lệ mắc bệnh ngày một cao, chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết [4], [8],
4

[23]. Theo công bố của WHO năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới bị
ĐTĐ, đến năm 1994 là 110 triệu người và dự tính đến năm 2030 trên thế
giới có khoảng 366 triệu người mắc ĐTĐ[39]. THA cũng thường gặp ở bệnh
nhân ĐTĐ. THA và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào
loại biến chứng mạch máu lớn. Trên thế giới, khoảng 30 - 50% bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 có THA.
Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tể học bệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ
Văn Bình ở Bệnh viện Nội tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải
Phòng, Đà Nằng, thành phổ Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64, cho thấy tỷ lệ
ĐTĐ là 4,0%. Tài liệu thống kê điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện Nội
tiết năm 2002 - 2003: tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2,7% [27]. Tỷ lệ
THA ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 - 1995 là 41,1%;
tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội theo số liệu của Đỗ Trung Quân là 47,8% [24].
1.2. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (≥l40mmHg)
và/hoặc huyết áp tâm trương (≥90mmHg).
1.2.2. Những nguyên nhân chính
Trong số các trường hợp THA ở người trung niên và người cao tuổi thì
85 - 90% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gọi là THA vô căn
(nguyên phát), 10-15% còn lại lả có nguyên nhân (THA thứ phát). Những
nguyên nhân gây THA có thế là:
- Nguyên nhân từ thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên
do mắc phải, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp
mạch máu thận hoặc nhồi máu thận
- Nguyên nhân nội tiết: Cường Aldossteron nguyên phát - hội chứng

+ Thận: albumin niệu vi thể, protein niệu, ure hoặc creatinin máu tăng
nhẹ (1,2-2 mg%).
+ Có hình ảnh mảng xơ vữa động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ở
động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi).
- Giai đoạn III: có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương các
cơ quan đích:
+ Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
6

+ Não: Tai biến mạch máu não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não
hoặc thân não, bệnh não THA, loạn thần do mạch não.
+ Đáy mắt: xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay không có phù gai thị.
Các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triển
nhanh).
Các biểu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu
lắm của THA:
+ Thận: creatinin huyết tương tăng rõ (>2mg%), suy thận.
+ Mạch máu: phồng tách, bít tắc động mạch, tắc động mạch ngoại biên
có triệu chứng rõ [3].
1.2.4.2. Phân loại theo mức độ tăng huyết áp
Tháng 3/2003, Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Uỷ ban
Liên Hợp Quốc gia Hoa Kỳ (NHBPEP) đã công bố báo cáo lần thứ 7 (JNC
VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA.
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên (theo JNC
VII. 2003) 37.
Phân loại tăng huyết áp
Huyết áp tâm thu
(mmHg)
Huyết áp tâm trương
(mmHg)

+ Sự tăng thể tích huyết tương.
+ Tăng giữ muối.
Tăng sức cản của mạch ngoại vi.
+ Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường
trong hệ thống Renin - Angiotensin.
+ Kháng Insulin.
+ Tăng Insulin máu [7].
1.3.2.1. Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối
Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tương:
- Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến
tăng thể tích huyết tương.
- Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng
áp lực máu.
Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng Natri máu làm suy yếu
chức năng thận; đồng thời cùng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của
hormon chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đến THA [7].
1.3.2.2. Hệ thống Renin - Angiotensin
Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng
đều qua chất trung gian chung nhất là Angiotensin II gây ra:
8

- Tăng sức cản ngoại vi.
- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần.
- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenergic ở thận và ngoại vi.
- Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm.
- Kích thích bài tiết Catecholamin.
- Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đổi sự nhạy
cảm của mạch máu với Angiotensin II hoặc Bradykinin do thể tích máu quá
tăng, do những bất thường vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của
hệ thần kinh tự động 7.

Rối loạn chức năng
tế bào nội mô
Tăng huyết áp
Kháng Insulin
Bệnh lý mạch máu
9

- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.
- Kháng Insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội
mô (bởi sự thiếu hụt của Oxid Nitric).
Sự suy yếu của chất giàn mạch phụ thuộc vào Oxid Nitric kết hợp với
đản hồi của mạch máu lớn. Điều đáng lưu ý là ít nhất 1/3 người bệnh ĐTĐ
typ 2 và 1/2 người bệnh ĐTĐ typ 1 không phát triển đển THA mặc dù có
kháng Insulin và tăng Insulin máu [7],
1.4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT
ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80
mmHg, nếu có thêm suy thận HA < 125/75mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Giảm tối đa biến chứng TM, suy thận và tử vong.
- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị THA,
- Điều trị ổn định, lâu dài [7], [27], [37].
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Tuân thủ lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm được
HA và nguy cơ TM. Đây là biện pháp không thể thiếu trong toàn bộ quá
trình điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ. Kết hợp 2 hay nhiều
chế độ cải tiến lối sống có thể cho kết quả tốt hơn.
Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm:

++
, K
+
(khoảng 90mmol/ngày) đặc
biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu mất Kali để điềụ trị THA.
+ Nên ăn nhiều rau, trái cây; hạn chế các mỡ động vật bão hòa và các
thức ăn giàu Cholesterol (<300mg/ngày).
- Bỏ thuốc lá: thuốc lá làm giảm HDL - là một yếu tố bảo vệ tim mạch.
Ngoài ra Nicotin trong thuốc lá gây THA cấp thời do tác động lên
Cathecholamin. Do đó bỏ thuốc lá làm giảm nguy cơ TM 50% trong một
năm và nếu ngừng hút thuốc 10 năm thì nguy cơ TM giống người không
hút thuốc.
- Hạn chế uống rượu: Đàn ông uống không quá 30ml ethanol/ngày
(tương đương 750ml bia, 300ml rượu vang hoặc 90ml Whisky); phụ nữ và
người nhẹ cân không quá 15ml ethanol/ngày 10, 27.
Bảng 1.2. Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị tăng huyết áp (theo
JNC.VII 2003) 37

Điều chỉnh

Khuyến cáo

HATTh giảm

Giảm cân
Duy trì BMI bình thường 18,5 - 24,9 5-20 mmHg
/10kg cân nặng
Tuân thủ chế
độ ăn DASH
Ăn nhiều hoa quả, rau, bơ sữa ít chất béo,

+
máu, hẹp động mạch thận hai bên, giảm Renin, giảm
Aldosteron.
- Chẹn Calci (CCB).
- Chẹn  giao cảm.
- Lợi tiểu chỉ dùng phối hợp với thuốc ức chế men chuyển (ACEI) để
tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K
+
máu,
ảnh hưởng tới việc tiết Insulin và chuyển hóa glucose cũng như lipid.
- Chẹn  giao cảm (BB) có thể làm mất những triệu chứng của hạ
đường huyết. Tuy nhiên không hoàn toàn chống chỉ định dùng BB, nếu
dùng thì phải theo dõi đường huyết chặt chẽ.
Điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất để đạt kết quả
tốt, lâu dài và hạn chế được các tác dụng phụ 20, 37.
12

1.4.3.1. Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin
* Thuốc ức chế men chuyển:
(Bất hoạt)
AT
2
+

Tiết

(Co mạch)

Aldosteron

Giữ Na
+
Kininogen
Sản xuất Nitric oxid

Bradykinin
(Hoạt động)

Giãn mạch

Bradykinin 1 - 7

Prostaglandin
Men chuyển AT
1
-
Bất hoạt

Thải Na

Men chuyển AT
1
-
Bất hoạt

Thải Na
+
THA

Angiotensinogen
AT
1
(Bất hoạt)
AT
2
+

Tiết

(Co mạch)

Aldosteron

Giữ Na
+
Kininogen
Sản xuất Nitric oxid

Bradykinin
(Hoạt động)

+
Kininogen
Sản xuất Nitric oxid

Bradykinin
(Hoạt động)

Giãn mạch

Bradykinin 1 - 7

Prostaglandin
Men chuyển AT
1
-
(Bất hoạt)

Thải Na
+
THA

13

động mạch thận 2 bên. Do đó chống chỉ định tuyệt đối của ACEI là ở
những bệnh nhân có hẹp động mạch thận 2 bên.
Ngoài ra còn chống chỉ định ACEI ở phụ nữ có thai.
- Thận trọng:
Vì ACEI làm tăng Kali máu nên phải thận trọng ở những bệnh nhân
suy thận, hoặc đang dùng thuốc lợi tiểu giữ Kali [10].
*

Bảng 1.3. Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotnesin 10

Tên quốc tế

Tên biệt dược

Liều khởi đầu

Liều duy trì

Các thuốc ức chế men chuyển
Captopril Capoten, Lopril 25mg 25-50mg
Imidapril Tanatril 2,5mg 5-10mg
Enalapril Renitec 5mg 2,5-40mg
Benazepril Lotensin 10mg x 2 lần 10-40mg
Fosinopril Monopril 10mg 10-40mg
Lisinopril Zestril 10mg 5-40mg
Moexipril Univasc 7,5mg 7,5-30mg
Quinapril Accupril 10mg
5-80mg
Ramipril
Altace 2,5mg 1,25-20mg
Trandolapril Mavik 1-2mg 1-4mg
Perindopril
Coversyl 2-4mg 4-20mg
Các thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin II
Losartan Potassium Cozaar 50mg 25-100mg
Valsartan Diovan 80-160mg 80-320mg
Irbesartan Avapro 150mg 150-300mg


120-360mg
Diltiazem CD Tildiem 180mg 180-360mg
Diltiazem XR Tildiem 180mg 180-480mg
Nhóm Diphenylatkylamin
Verapamil Isoptin SR 80mg x 4 lần 80-480mg
Verapamil COER Verapamil COER 180mg 180-480mg
Verapamil SR Isoptin 120 - 240mg 120-480mg

- Đặc điểm;
+ Các nhóm thuốc DHP thế hệ sau (Amlodipin, Felodipin, Isradipin )
tác dụng tương đối chọn lọc trên mạch và có tác dụng kéo dài nên có thể
dùng liều duy nhất trong ngày.
+ Các thuốc Verapamil và Diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường
dẫn truyền gây nhịp chậm và làm giảm sức co bóp của cơ tim.
+ Các thuốc chẹn kênh Calci thường không gây ảnh hưởng đến đường
máu, lipid huyết khi dùng kéo dài.
- Tác dụng phụ:
+ Nhức đầu.
+ Tụt huyết áp.
16

+ Phù.
+ Rối loạn tiêu hóa (hay gặp ở các nhóm không có cấu trúc
Dihydropyridin).
Chống chỉ định:
Suy tim, phụ nữ có thai [3], [10], [17].
1.4.3.3. Các thuốc tác động lên hệ giao cảm
* Thuốc chẹn α giao cảm:
- Cơ chế tác dụng:
Các thuốc này ức chế thụ thể  giao cảm làm bloc thụ thể  giao cảm

Thuốc lảm hạ HA do chẹn thụ thể  giao cảm với cathecholamin do đó
làm giảm nhịp tim và cung lượng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ renin