BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
***&*** HOÀNG PHÚ TIẾN

KHẢO SÁT MỘT SỐ ðẶC ðIỂM DỊCH TỄ VÀ
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ðIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM ðỘC THAI NGHÉN TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
***&*** HOÀNG PHÚ TIẾN

KHẢO SÁT MỘT SỐ ðẶC ðIỂM DỊCH TỄ VÀ
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ðIỀU TRỊ

kiện giúp ñỡ tôi thu thập dữ liệu nghiên cứu và ñược học tập nâng cao kiến thức
chuyên môn và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới bố mẹ, chị, em gái và những người thân yêu
trong gia ñình tôi, xin cảm ơn tới các anh chị và các bạn trong lớp Chuyên khoa 1
tại Hải Phòng, các bạn bè thân thiết ñã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc
sống, và giành cho tôi những tình cảm, sự ñộng viên quý báu trong suốt thời gian
qua. Mặc dù ñã có nhiều cố gắng ñể thực hiện ñề tài một cách hoàn chỉnh nhất.
Song do hạn chế về kiến thức và kinh nghiệm nên không tránh khỏi những thiếu sót
nhất ñịnh. Tôi rất mong ñược sự ñóng góp ý kiến của thầy cô giáo và các bạn ñồng
nghiệp ñể luận văn của tôi ñược hoàn chỉnh hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 30 tháng 4 năm 2014.
Học viên
HOÀNG PHÚ TIẾN

DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
ALAT : Alanin amino transferase
ASAT : Aspartat amino transferase
HA : Huyết áp
HATTh : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
HELLP : Hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzym, Low
Platelets)
IM : Intramuscular (Tiêm bắp)
IV : Intravenous (Tiêm tĩnh mạch)
LDH : Lactate dehydrogenase
NðTN : Nhiễm ñộc thai nghén
SG : Sản giật
THA : Tăng huyết áp
TM : Tĩnh mạch


ðẶT VẤN ðỀ
Nhiễm độc thai nghén là một trong những vấn đề quan trọng trong
sản khoa, đặc biệt là tiền sản giật và sản giật làm tăng các nguy cơ như
nhau bong non, suy thận, các biến chứng tim mạch hay mạch máu não và
thậm chí dẫn đến tử vong. Ngoài ra nhiễm độc thai nghén còn gây ảnh
hưởng đáng kể đến sự phát triển của thai nhi, tăng tỷ lệ bệnh suất và tử suất
[9]. Ngoài việc kiểm soát và ngăn ngừa cơn sản giật thì kiểm soát được
huyết áp trong thai kì bị tiền sản giật, sản giật là vô cùng quan trọng. Để xử
trí triệt để đối với tiền sản giật, sản giật đó là biện pháp sinh mổ hoặc sinh
đẻ nhưng rất hiếm khi có thể thực hiện chỉ định sinh mổ bởi thời điểm sinh
mổ còn phụ thuộc vào tuổi thai, tình trạng sức khỏe của thai nhi và mức độ
nặng của tiền sản giật, sản giật. Vì vậy điều trị tăng huyết áp ổn định trong
nhiễm độc thai nghén vẫn là vấn đề tiên quyết trong điều trị tăng huyết áp
thai kì nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai nhi[3],[5].
Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng là một bệnh viện chuyên khoa sản và
nhi của khu vực phía Bắc, nơi tiếp nhận rất nhiều sản phụ bị nhiễm độc thai
nghén, trung bình hàng năm khoảng 200 bệnh nhân đến và điều trị. Với
mong muốn tổng kết lại thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên
bệnh nhân nhiễm độc thai nghén, chúng tôi tiến hành đề tài :“Khảo sát
một số ñặc ñiểm dịch tễ và phân tích việc sử dụng thuốc ñiều trị tăng
huyết áp trên bệnh nhân nhiễm ñộc thai nghén tại bệnh viện phụ sản
Hải Phòng”. Nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu một số ñặc ñiểm và một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân
nhiễm ñộc thai nghén trong mẫu nghiên cứu.
2. Phân tích việc sử dụng thuốc ñiều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân
nhiễm ñộc thai nghén ở bệnh nhân nằm ñiều trị tại bệnh viện trong thời
gian nghiên cứu.

2

1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh nhiễm độc thai kì còn chưa rõ ràng, tuy nhiên
có một số giả thiết được nêu như sau:
- Giả thiết dị ứng: một số tác giả đã sử dụng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang để nghiên cứu các globin miễn dịch xuất hiện trên người phụ
nữ bị nhiễm độc thai nghén, nhưng chưa xác định được tính đặc hiệu của
kháng nguyên cụ thể.
- Giả thiết về chất ñộc: các rối loạn cao huyết áp trong khi có thai là
do các chất độc sản sinh trong khi có thai, ví dụ như chất Menotoxin trong
máu kinh và một số chất khác chưa xác định được.
- Giả thiết về nội tiết: sự phát triển của rau sẽ ngăn cản hoạt động nội
tiết và chuyển hóa các tuyến thượng thận, tuyến giáp trạng, cận giáp, tuyến
yên làm ảnh hưởng đến toàn thân thai phụ.
-Giả thiết về phản xạ tử cung-thận: sự phát triển của thai nhi làm tử
cung căng giãn gây phản xạ tại chỗ ở vỏ thận, làm cho mạch máu co lại và
huyết áp tăng [3],[9]
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
1.2.2.1. Yếu tố nguy cơ về dịch tễ học ảnh hưởng ñến phát sinh bệnh
Thời tiết: bệnh dễ phát sinh vào các mùa rét, ẩm ướt. Ở nước ta tỷ lệ
mắc bệnh vào mùa đông gần gấp đôi so với mùa thu. Tỷ lệ mắc bệnh về
mùa xuân và mùa hè gần như nhau, nhiều gấp rưỡi so với mùa thu.
Đời sống xã hội và trình độ văn hóa: hai yếu tố này thường kết hợp
với nhau, trình độ văn hóa kém khi đời sống xã hội thấp. Thai phụ có trình
độ văn hóa thấp có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn so với thai phụ có trình độ văn
hóa từ lớp 12 trở lên [2],[3], [4].

4

Chế độ làm việc: chế độ làm việc nặng, căng thẳng về tinh thần làm
tăng tỉ lệ bệnh và gây nhiều biến chứng.[9]

lấy tiêu chuẩn cao huyết áp bắt đầu từ 140/90mmHg. Tỷ lệ tăng 10-11%
nếu lấy tiêu chuẩn cao huyết áp của Tổ chức y tế thế giới bắt đầu từ 135/85
mmHg[8], [9].
1.4. TRIỆU CHỨNG NHIỄM ðỘC THAI NGHÉN
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Huyết áp cao.
Tăng huyết áp là một triệu chứng chủ yếu để chẩn đoán và tiên lượng
mức độ tiền sản giật – sản giật. Tài liệu của Bộ Y tế Hướng dẫn chuẩn
Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản đã định nghĩa tăng
huyết áp ở phụ nữ có thai là:
- Bốn tiêu chuẩn để xác định tăng huyết áp khi so sánh huyết áp đo
lúc khám với huyết áp ở thời điểm trước tuần lễ thứ 21 của thai nghén, nếu:
+ Huyết áp tâm thu tăng quá 30mmHg
+ Huyết áp tâm trương tăng quá 15mmHg
+ Huyết áp trung bình tăng quá 20mmHg
+ Trong trường hợp không xác định được huyết áp của thai phụ đo từ
trước thì sử dụng trị số huyết áp 140/90mmHg làm mốc giới hạn bình
thường và không bình thường. Nếu thai phụ có huyết áp tối đa =140mmHg
hoặc huyết áp tối thiểu =90mmHg, đều được coi là rối loạn tăng huyết áp
thai kì[1].
Định nghĩa này có sự thống nhất với định nghĩa về tăng huyết áp của
Hội sản Phụ khoa Hoa Kỳ đưa ra năm 1994 và nhiều tác giả khác. Ở người
có thai thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đầu
của ba tháng cuối, sau đó tăng lên. Do đó khi đo thấy tăng huyết áp tâm thu

6

lên 30mmHg và huyết áp tâm trương lên 15mmHg trong điều kiện chuẩn là
điều bất thường. Nhiều tác giả ủng hộ việc lấy con số huyết áp tâm trương
dùng làm tiêu chuẩn của tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén vì huyết

4.1.3. Phù
Phù là dấu hiệu kém đặc trưng nhất trong bộ ba triệu chứng. Sự xuất
hiện và mức độ phù đôi khi rất khó đánh giá. Cả hai loại phù khu trú và phù
toàn thân đều có thể xảy ra ở các thai sản bình thường. Hơn nữa không thể
phân biệt chính xác được bằng lâm sàng giữa phù sinh lý và phù bệnh lý ở
người có thai. Tuy nhiên nó có ý nghĩa khi kết hợp với rối loạn tăng huyết
áp. Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là chính xác. Trong quá trình thai
nghén, trọng lượng cơ thể người phụ nữ tăng trung bình 10kg. Sự tăng
trọng này diễn ra không đều. Ba tháng đầu tăng ít do nghén, tăng khoảng
1,5kg. Ba tháng giữa tăng nhiều nhất khoảng 6kg. Ba tháng cuối tăng ít
hơn, khoảng 4-5kg. Thai phụ được xác định là phù khi tăng cân quá nhanh,
trọng lượng cơ thể tăng quá 500g/1tuần hay trên 2250g/1tháng. Đặc điểm
là phù mềm và trắng, phù không giảm khi nằm nghỉ [3] , [15], [18]. Phù
trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén chia làm 3 mức độ:
- Không phù.
- Phù nhẹ: Phù hai chi dưới.
- Phù nặng: phù toàn thân có khi tràn dịch đa màng.
4.1.4. Các triệu chứng khác
- Nhức đầu do phù não, đau đầu kéo dài, tăng kích thích và tăng phản
xạ
- Rối loạn thị giác do mờ mắt, phù võng mạc
- Nôn, buồn nôn (do phù não)
- Đau vùng thượng vị (do bao gan căng ra hoặc chảy máu dưới bao
gan). [1], [3]

8

1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
- Xét nghiệm về chức năng thận: ngoài protein nước tiểu có thể có
hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, phụ thuộc vào mức độ trầm trọng của tổn

Thần kinh
- Cơn co giật
- Tăng phản xạ với hiện tượng rung giật
- Nhức đầu
- Rối loạn thị giác kéo dài
- Đột quỵ
Dấu hiệu khác
- Phù phổi
- Thai chậm phát triển trong tử cung.
- Nhau bong non.
1.4.3. Biến chứng cho mẹ và con
1.4.3.1. Biến chứng cho mẹ
- Tử vong mẹ: theo báo cáo mới nhất thì các rối loạn tăng huyết áp
thai kỳ là nguyên nhân xếp thứ 2 gây ra tử vong ở phụ nữ có thai. Tiền sản
giật, sản giật gây ra 50.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới do các
biến chứng: rau bong non, chảy máu bất thường, suy tim, suy gan, suy thận.
Trong báo cáo mới nhất về tử vong mẹ, trong 15 ca tử vong do tiền sản
giật, sản giật thì phần lớn nguyên nhân xuất huyết não[4],[5].
- Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu: đông máu rải rác
trong lòng mạch là một biến chứng nặng nề của tiền sản giật, sản giật và là
một nguyên nhân gây tử vong mẹ do điều trị khó khăn và kém hiệu quả.
HELLP là một thể lâm sàng nặng trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén với
các tiêu chuẩn chẩn đoán được Sibai biểu thị cụ thể bằng các dấu hiệu: H

10
(Hemolys=tan huyết). Bilirubin toàn phần>1,2mg/dL; EL(Elevated Liver
enzym= men gan tăng): ASAT và ALAT tăng cao; Lactic dehydrogenase
tăng >600U/L; LP (Low Platelets=tiểu cầu giảm)<100.000/mm
3
[1], [21].

qua): là tăng huyết áp xuất hiện sau giữa thai kỳ, không kèm theo Protein
niệu và khỏi sau khi sinh.
- Tăng huyết áp mạn tính: tăng huyết áp mạn tính được định nghĩa
khi huyết áp trước thai kì >140/90mmHg hay khi tăng huyết áp xảy ra
trước 20 tuần của thai kì.
- Tiền sản giật và sản giật: Tiền sản giật được định nghĩa là có tăng
huyết áp và protein niệu dương tính ở phụ nữ có thai lần đầu mà trước đó
huyết áp bình thường, và xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kì và khỏi sau khi
sinh. Sản giật được định nghĩa như là có co giật ở sản phụ có tiền sản giật.
- Tiền sản giật trên bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính: Trường hợp
này tăng huyết áp thai kì tiến triển thành tiền sản giật trên bệnh nhân có
tiền sử và được chẩn đoán tăng huyết áp mạn tính.
Tần suất các rối loạn này hoàn toàn không biết rõ, nhưng tiền sản
giật ảnh hưởng tới 5-8% thai kì. Tăng huyết áp mạn tính chiếm khoảng
20% các trường hợp tăng huyết áp trong thai kì [13], [14], [22], [18]
Phân loại theo mức ñộ tăng huyết áp: dựa vào chỉ số huyết áp
Tháng 03 năm 2003, Ủy ban Liên hợp quốc gia Hoa Kỳ đã công bố
Báo cáo lần thứ 7 (JNC VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị
THA.

12
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ tăng huyết áp[12]
Phân loại THA Huyết áp tâm
thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương
(mmHg)
Huyết áp bình thường
(*)
Tiền tăng huyết áp
(*)

1.6.2.1. Các biện pháp không dùng thuốc
- Nghỉ ngơi, nằm tại giường bệnh, tránh các yếu tố kích thích làm
phát triển bệnh như lạnh, ánh sáng mạnh, ồn ào, rung động hoặc những tác
động tâm thần[8], [19].
-Chế độ ăn nói chung: chế độ ăn bình thường, ở những thể nặng cần
hạn chế muối [5].
1.6.2.2. Biện pháp dự phòng bệnh nhiễm ñộc thai nghén
- Sử dụng chế độ ăn hợp lý: bổ sung calcium, bổ sung dầu gan cá
(fish oil supplementation).
- Sử dụng các thuốc chống oxy hóa: Vitamin C, và vitamin E (α-
tocopherol).
- Thuốc chống đông máu: aspirin liều thấp, aspirin + diyridamole,
aspirin + heparin, aspirin + ketanserin[3], [8].
1.6.2.3. Các biện pháp dùng thuốc ñiều trị
Việc sử dụng thuốc cần hết sức thận trọng vì các loại thuốc sử dụng
điều trị cho mẹ đều có ảnh hưởng đến con nếu dùng liều cao và kéo dài.
a) Thuốc hạ huyết áp
Duy trì huyết áp ở mức độ trung bình là cần thiết, không nên hạ
huyết áp xuống dưới mức bình thường vì sẽ ảnh hưởng đến tuần hoàn tử
cung và nhau thai. Thuốc hạ huyết áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ
và thai nhi. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do là giảm lưu lượng
tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc
giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ huyết áp [3], [8]. Điều trị cao
huyết áp nặng, cấp tính trong tiền sản giật là chủ chốt trong ngăn ngừa các
tai biến tim mạch, mạch máu não cũng như tử vong mẹ. Điều trị hạ áp nên

14
được chỉ định ở thai phụ có huyết áp tâm thu từ 160 -180 mmHg hoặc cao
hơn và huyết áp tâm trương từ 105-110 mmHg hoặc cao hơn [25]
Các thuốc huyết áp thường được sử dụng trong điều trị nhiễm độc

và hồi hợp. Tác dụng hạ huyết áp cộng hưởng với Magnesulphat đã được
báo cáo, do đó cần tránh sử dụng 2 thuốc này đồng thời [15], [22].

-Nicardipin.
Nicardipin hydrochlorid là thuốc chẹn kênh Canxi, có thể là một thay
thế cho các thuốc nói trên. Ít gây nhịp tim nhanh hơn khi so với Nifedipin
và có tác dụng hạ áp trung bình 15 phút sau khi dùng đường tĩnh mạch.
Nicardipin khởi đầu bằng truyền tĩnh mạch với tốc độ 5mg/h và tăng dần
2,5 mg/h mỗi 5 phút cho đến liều tối đa là 10 mg/h hoặc cho đến khi chỉ số
huyết áp động mạch giảm đi 15%[17],[23].
-Natri nitroprussid.
Khi các thuốc kể trên thất bại trong việc hạ áp trong tiền sản giật
nặng, có thể chỉ định Nitroprussid. Thuốc này hoạt động thông qua cơ chế
phóng thích oxyd nitơ, làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh. Khởi phát tác
dụng rất nhanh và có thể gây cao huyết áp dội ngược. Thêm vào đó, bệnh
nhân có thể bị đau đầu, hồi hợp và ngộ độc Cyanid. Nếu cao huyết áp nặng,
khẩn cấp cần thiết phải dùng Natri nitroprussid, liều khởi đầu truyền tĩnh
mạch tốc độ 0,20 mcg/kg/ph và điều chỉnh mỗi 5 phút, không vượt quá
4mcg/kg/ph [14], [22]
-Methyldopa
Cơ chế tác dụng: α-methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyển thành
α-methyldopa noradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hóa các thụ
thể giao cảm α
2
trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại
vi và làm tăng trương lực phế vị, làm hạ huyết áp. Do vậy, α-methyldopa
được coi là thuốc làm liệt giao cảm trung ương[6], [24], [26].

16
Methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ có thai

Thuốc lợi tiểu Tránh dùng
Rối loạn điện giải ở thai
nhi, giảm thể tích máu ở
mẹ.
Thuốc ức chế thụ thể β
adrenergic (trừ Labetalol và
oxprenolol)
Tránh dùng
Chậm nhịp tim thai nhi. Sử
dụng Atenolol lâu dài có
liên quan với thai nhi chậm
tăng trưởng trong tử cung.
Thuốc ức chế kênh Calci (trừ
Nifedipin, Nicardipin)
Tránh dùng
Hạ huyết áp ở mẹ và tình
trạng thiếu oxy ở thai nhi.

18
Bảng 1.4. Một số thuốc huyết áp và liều sử dụng trong thai kì [13]
Thuốc chống
tăng huyết áp

Nhóm Liều khởi ñầu Liều tối ña
Phản ứng có
hại
Labetalol Ức chế thụ thể
β- adrenergic
100-200mg x 2
lần/ngày

nặng, phù
ngoại biên.
Methyldopa Tác động lên
thần kinh trung
ương
250mg x 2
lần/ngày (uống)
500mg x 4
lần/ngày (uống)
Ngầy ngật,
nhức đầu, khô
miệng, sung
huyết mũi,
thiếu máu tán
huyết, trầm
cảm.
Hydralazin Thuốc giãn
mạch
25mg x 2
lần/ngày (uống)
50-200mg/ngày
(uống)
Đỏ bừng mặt,
nhức đầu, hội
chứng giống
lupus
Prazosin Ức chế thụ thể
α-adrenergic
0,5 mg x 2
lần/ngày (uống)

- Seduxen 5-10mg uống sáng và chiều, có tác dụng chống co giật,
nhưng thuốc qua nhau thai nên dễ gây ảnh hưởng đến thai nhi.
- Phenobarbital, aminobarbital, tiêm tĩnh mạch, có tác dụng tốt đối
với mẹ nhưng không tốt cho thai nhi [5], [8],
*) Thuốc chống bội nhiễm

20
- Dùng kháng sinh trong trường hợp bệnh nhân nặng, nằm lâu, có thể
có những biến chứng viêm nhiễm đường hô hấp, tiết niệu, hoặc trường hợp
bệnh nhân cắn vào lưỡi gây nhiễm trùng[8]
*) Chống thiếu oxy
Cho bệnh nhân thở oxy ẩm qua đường mũi.
Thái độ xử trí:
- Theo dõi điều trị nội khoa ngoại trú tại cơ sở đối với rối loạn cao
huyết áp thể nhẹ.
- Theo dõi điều trị nội khoa nội trú đối với:
+ Rối loạn tăng huyết áp thể trung bình: điều trị nhằm phòng bệnh
tiến triển lên thể nặng.
+ Rối loạn tăng huyết áp thể nặng, tiền sản giật, sản giật: điều trị
nhằm phòng cơn giật, phòng tai biến cho người mẹ, phòng thai kém phát
triển và chết trong tử cung.
- Chấm dứt thai kì: không phụ thuộc vào tuổi thai khi có rối loạn cao huyết
áp nặng mà điều trị 7 ngày không có kết quả, khi có biến chứng đe dọa tính
mạng người mẹ[3], [4],[15]
1.7. CÁC PHÁC ðỒ ðIỀU TRỊ
1.7.1. Tiền sản giật nhẹ
• Điều trị nội khoa:
- Cho thai phụ nghỉ ngơi. Dặn chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau cải và trái cây
tươi.
- Khám thai mỗi 3-4 ngày/lần.