BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP
CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
CÓ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI KHOA NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2012 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI - 2013
Môc lôc
trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1.TỔNG QUAN 3
1.1. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp: 3
1.1.1. Tình bệnh tăng huyết áp trên thế giới: 3
1.1.2.Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam: 3
1.2. Bệnh tăng huyết áp: 4
1.2.1.Định nghĩa: 4
1.2.2.Phân loại bệnh tăng huyết áp: 4
1.2.3.Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp: 6
1.2.4. Biến chứng của tăng huyết áp 9
1.2.5. Điều trị: 10
1.3. Chi phí 15
2.6. Trình bày kết quả nghiên cứu 26
Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1. Thông tin chung về bệnh nhân 27 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân 27
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị 28
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 28
3.2. Phân tích chi phí điều trị trực tiếp 29
3.2.1. Chi phí điều trị trực tiếp trung bình trong một đợt điều trị 29
3.2.2. Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp 30
3.2.3. Cơ cấu chi phí thuốc điều trị 31
3.2.4. Cơ cấu chi phí cận lâm sàng 34
3.3. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp 36
3.3.1. Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp và nhóm tuổi mắc
bệnh 36
4.3.2. Mối liên quan giữa chi phí trực tiếp cho điều trị và thời gian điều
trị của bệnh nhân: 46
4.3.3.Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân tăng
huyết áp và bệnh mắc kèm 47
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH : Bảo hiểm xã hội
BHYT : Bảo hiểm y tế
THA : Tăng huyết áp
HAĐM : Huyết áp động mạch
ƯC : Ức chế
ƯCMC : Ức chế men chuyển
ƯCTT : Ức chế thụ thể
HATTr : Huyết áp tâm trương
3.12 Cơ cấu chi phí thuốc điều trị bệnh chính theo phác đồ 33
3.13 Chi phí cận lâm sàng 34
3.14 Cơ cấu chi phí cận lâm sàng 35
3.15 Tỷ lệ chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân theo nhóm tuổi
mắc bệnh
36
3.16 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình theo thời gian điều trị 37
3.17 So sánh chi phí điều trị trực tiếp giữa bệnh nhân THA có ít
nhất 1 bệnh mắc kèm với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm
38
3.18 Chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân theo loại bệnh mắc
kèm
39
3.19 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình theo số bệnh mắc kèm 40 DANH MỤC CÁC HÌNH
STT
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 13 triệu
người chết do các bệnh tim mạch. Tại các nước phát triển gần 50% các trường
hợp tử vong là do bệnh tim mạch. Ở Mỹ năm 2001 có 17,4% dân số mắc bệnh
tăng huyết áp và chi phí y tế gia tăng ước tính 55 tỷ USD [26]. Trong số các
bệnh tim mạch bệnh tăng huyết áp là mối đe dọa ngày càng lớn đối với sức
khỏe người dân ở tất cả các nước. Nó là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
trên thế giới. Tăng huyết áp là yếu tố quan trọng đứng thứ 2 trong các yếu tố
nguy cơ tăng gáng nặng bệnh tật ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam
[8].
Tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành ở Miền Bắc theo kết quả điều
tra của Viện Tim mạch năm 2002 là 24,7%[11],[12]. Đồng thời bệnh tăng
huyết áp đang đứng trong nhóm 20 bệnh có tần suất khám chữa bệnh và điều
trị nội trú cao nhất mà cơ quan BHXH thường xuyên chi trả cho cơ sở khám
chữa bệnh BHYT [8]. Xét về góc độ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
thì ở Việt Nam ngoài nguyên nhân gây tử vong cao, bệnh tăng huyết áp cũng
là một trong những căn bệnh có chi phí lớn nhất mà quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế chi trả [8].
Trên địa bàn tỉnh Sơn La, năm 2012 toàn tỉnh có trên 1 triệu người
tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 95% dân số; số người khám chữa bệnh
BHYT trong năm gần 800 nghìn lượt với tổng mức chi trả trên 220 tỷ đồng.
Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo theo quy định, phạm vi
dịch vụ ngày càng mở rộng theo sự phát triển của tiến bộ khoa học kỹ thuật
trong y tế; Công tác tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT được cải thiện đáng kể về quy trình, thủ tục trong khám chữa
bệnh. Sơn La đã triển khai thí điểm 3/21 cơ sở thực hiện thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT theo phương thức định suất.
3
Chương 1.
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp:
1.1.1. Tình bệnh tăng huyết áp trên thế giới:
Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới vào năm 2000 số người tăng
huyết áp chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên
29,2% vào năm 2025 [1]. Trên thế giới, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 8-37% dân
số, thay đổi tùy theo các nước như: Indonesia 6 – 15%, Malaysia 10 -11 %,
Đài Loan 28%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24%, Hà Lan 37% [25]. Ở người
trưởng thành bệnh này gặp nhiều ở người da đen hơn so với người da trắng.
Tại Bắc Mỹ, ước tính hiện có khoảng 25% dân số bị THA và có tới 16% số
người trưởng thành không hề biết con số huyết áp của bản thân, trong đó có
những người thậm chí đang được điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp.
THA là lý do phổ biến nhất đến khám bác sỹ tại Hoa Kỳ [1].
1.1.2.Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam:
Ở nước ta, theo số liệu năm 1992 của chương trình điều tra dịch tễ học
bệnh THA toàn quốc do Viện tim mạch quốc gia chủ trì từ năm 1988 với cỡ
mẫu 48.000, tỷ lệ dân số trên 15 tuổi bị THA là 11,7%, cao gấp 11 lần tỷ lệ
tương tự vào năm 1960 (là 1%) và gấp 10 lần vào năm 1976 (là 1,9%)
[13]. Tỷ lệ mắc THA đông nhất là từ vùng Thanh Hóa tới Quảng Trị; và ít
nhất là vùng đồng bằng sông Hồng. Nếu xét riêng trên 55 tuổi thì cứ 3 người
đã có hơn 1 người bị THA [19]. Kết quả điều tra dịch tễ THA tại một số địa
phương miền Bắc năm 2001 – 2002 do Viện tim mạch Quốc gia phối hợp
Huyết áp bình thường 120 – 129 và 80 – 84
Tiền tăng huyết áp 130 – 139 và 85 – 89
Tăng huyết áp độ I (nhẹ) 140 – 159 và hoặc
90 – 99
* Nhóm phụ: THA giới hạn 140 – 149 và 90 – 94
Tăng huyết áp độ II (vừa) 160 – 179 và hoặc
100 – 109
Tăng huyết áp độ III ( nặng)
180
và hoặc
110
Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần
140
và < 90
* Nhóm phụ: THA giới hạn 140 – 149 và <90
5
1.2.2.2.Phân loại tăng huyết áp theo giai đoạn bệnh:
Theo Tổ chức y tế thế giới và Hội tăng huyết áp thế giới năm 1993
(WHO/ISH 1993) bệnh tăng huyết áp tiến triển qua 3 giai đoạn tùy thuộc vào
tổn thương của các cơ quan đích [4] :
- Giai đoạn I: Không có một dấu hiệu khách quan về tổn thương cơ quan
đích.
- Giai đoạn II: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu tổn thương
áp.
- Tăng huyết áp nguyên phát: còn gọi tăng huyết áp bệnh nếu không tìm
thấy nguyên nhân và chiếm từ 85-89% các trường hợp tăng huyết áp.
1.2.2.4.Phân loại tăng huyết áp theo thể bệnh
- Tăng huyết áp thường xuyên: Con số huyết áp lúc nào cũng cao, tuy
có lúc cao nhiều, có lúc cao ít. Trong giai đoạn này có thể phân biệt:
+ Tăng huyết áp lành tính: tiến triển chậm, ít biến chứng.
+ Tăng huyết áp ác tính : tiến triển nhanh, nhiều biến chứng.
- Tăng huyết áp không thường xuyên: Con số huyết áp lúc cao, lúc bình
thường. Tăng huyết áp cơn trên cơ sở huyết áp bình thường hoặc gần bình
thường có những cơn tăng vọt.
- Tăng huyết áp dao động (tăng huyết áp tạm thời): Huyết áp tăng thất
thường, huyết áp thay đổi qua các lần đo, khi hồi hộp và trở lại bình thường
khi nghỉ ngơi, khi trạng thái tinh thần yên tĩnh.
1.2.3.Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp:
Huyết áp động mạch (HAĐM) phụ thuộc bởi 2 yếu tố chính là cung
lượng tim và sức cản ngoại vi, tính theo công thức:
Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi.
- Huyết áp phụ thuộc vào lưu lượng tim [3] :
+ Lực co bóp của tim: Khi tim co bóp mạnh, thể tích tâm thu tăng, lưu
lượng tim tăng, nên huyết áp tăng.
7
+ Tần số tim: Tần số tim thấp (tim đập chậm) thì lưu lượng thấp, huyết
áp thấp. Tần số tim cao (tim đập nhanh) thì lưu lượng cao, huyết áp tăng.
- Huyết áp phụ thuộc máu:
+ Độ quánh của máu tăng, sức cản tăng, huyết áp tăng và ngược lại.
+ Thể tích máu tăng, lưu lượng máu tăng, huyết áp tăng và ngược lại.
Angiotensin I, rồi tiếp tục chuyển thành Angiotensin II. Chất này có tác dụng
co mạch rất mạnh, đồng thời còn kích thích làm cho hệ thống thần kinh giao
cảm hoạt động mạnh lên, kích thích dưới vùng đồi yên tiết ra hormon chống
lợi tiểu làm ứ nước và ion Natri, làm tăng khối lượng máu tuần hoàn và như
vậy cũng làm tăng huyết áp [3], [4].
1.2.3.4. Vai trò của thành mạch :
Khi tăng huyết áp tiểu động mạch dầy lên, chỗ hẹp, chỗ giãn và do đó
có thể là nguyên nhân gây thoát huyết tương, chảy máu, tiểu động mạch trở
nên xơ cứng do mất các sợi chun, lắng động colagen và calci, đồng thời với sự
rối loạn chuyển hóa lipid ở lớp giữa sẽ làm cho động mạch mất khả năng đàn
hồi. Do vậy, máu được thất trái bóp ra trong thì tâm thu sẽ được truyền thẳng
vào hệ động mạch, gây nên sự thay đổi về thể tích dẫn đến tăng huyết áp. Mặt
khác lòng động mạch hẹp sẽ làm tăng sức cản ngoại vi cũng gây nên tăng
huyết áp. Như vậy, giữa tăng huyết áp và sự đẩy nhanh xơ vữa động mạch có
mối quan hệ nhân quả tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Nếu hạ được huyết áp
thì trình trạng xơ vữa động mạch sẽ được cải thiện. Nếu làm giảm xơ vữa
động mạch thì cũng giảm được huyết áp.
1.2.3.5. Vai trò của các yếu tố khác:
+ Prostaglandin được nội mạc thành mạch sản xuất ra thường xuyên có
tác dụng bảo vệ thành mạch, không cho tiểu cầu kết dính và tham gia điều hòa
huyết áp làm giãn mạch. Prostaglandin đối lập với Tromboxan A2 của tiểu cầu
mà chất này làm cho tiểu cầu kết dính và co mạch. Trong bệnh tăng huyết áp
người ta thấy thiếu PGI 2 do tổng hợp không đủ hoặc do tăng thoái hóa.
9
+ Tính di truyền của tăng huyết áp: Nghiên cứu các rối loạn di truyền
hiếm gặp ảnh hưởng đến huyết áp cho thấy rằng các bất thường gien liên quan
đến một số dạng tăng huyết áp hiếm gặp. Tuy nhiên số người bị đột biến
dễ tràn vào khoảng kẽ gây phù não. Nếu tăng huyết áp kéo dài các ổ hoạt tử và
chảy máu não sẽ xuất hiện.
- Thận: Hay gây ra tăng huyết áp ác tính. Biểu hiện chủ yếu ở thận bằng
các hiện tượng thiếu máu do hoại tử kiểu tơ huyết các tiểu động mạch đến của
cầu thận, nứt rạn các thành mao mạch. Các cơ chế trên dẫn đến tổn thương cầu
thận lớn và tăng tiết renin. Renin chuyển Angiotensinogen thành Angiotensin
gây tăng huyết áp. Hoại tử động mạch thận dẫn đến tăng Aldosteron thứ phát
gây ứ nước, muối, làm tăng thể tích máu càng làm nặng lên tình trạng tăng
huyết áp và dễ có biến chứng tim mạch như suy tim trái.
1.2.5. Điều trị:
1.2.5.1. Phương pháp điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)
Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay
không, phải tiến hành trước và song song với tất cả phương pháp điều trị.
Trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc điều chỉnh lối sống đã làm
giảm đáng kể được huyết áp và giảm tỷ lệ mới mắc THA. Điều chỉnh lối sống
bao gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống
vào, ăn nhiều trái cây tươi và rau quả … Hiệu quả chống THA mang lại từ
điều chỉnh lối sống hữu hiệu thay đổi tùy theo sự tuân thủ của từng bệnh nhân.
Khi sự tuân thủ tối ưu, huyết áp tâm thu sẽ giảm >10mmHg.
Liệu pháp điều chỉnh lối sống không chỉ làm giảm huyết áp, mà còn
giúp làm giảm nhu cầu dùng thuốc và giảm liều thuốc hạ áp, giúp phát hiện,
phòng ngừa các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.
1.2.5.2. Điều trị bằng thuốc:
- Điều trị theo phát đồ theo bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới 1999
[4]. Trường hợp tăng huyết áp thường xuyên
Bước I:
+ Đối với người tăng huyết áp dưới 45 tuổi, Thuốc đầu tiên cần dùng là
thuốc chẹn beta hoặc ức chế men chuyển đổi angiotensin (captopril)
+ Đối với người tăng huyết áp trên 45 tuổi, thuốc đầu tiên cần dùng là
thuốc lợi tiểu
12
+ Nếu điều trị như vậy mà huyết áp xuống thì giữ ở liều tác dụng. Nếu
huyết áp không xuống hoặc xuống quá ít thì tăng dần liều. Nếu huyết áp
không xuống thì chuyển sang bước II.
Bước II:
+ Phối hợp hai thứ thuốc lợi niệu với thuốc chẹn beta hoặc ức chế men
chuyển đổi angiotensin. Nếu huyết áp không xuống hoặc xuống quá ít thì tăng
dần liều. Nếu huyết áp không xuống thì chuyển sang bước III.
Bước III:
+ Phối hợp thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta với một trong 4 loại thuốc
sau đây: hydralazin, alpha methy dopa, clonidin, guanethidin. Nếu không đỡ
thì phối hợp thuốc lợi tiểu, chẹn beta với 2, 3 trong các thuốc nói trên.
Trường hợp tăng huyết áp giới hạn: Không cần dùng thuốc chống tăng
huyết áp, chỉ cần dùng thuốc an thần kết hợp với thay đổi lối sống.
Bảng 1.3.Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp và liều lượng.
Nhóm Tên hoạt chất Tên biệt dược Liều lượng
Nhóm 1: nhóm
thuốc lợi tiểu
Peridopril Coversyl viên 2,5mg 4-10 mg/chia 2 lần
/ngày
Nhóm 3: nhóm
chẹn thụ thể
angiotensin II
Irbesartan Aprovel viên 150 mg 50-300mg/1lần /ngày
Losartan Cozaar viên 50mg 25-100mg/chia1-
2lần/ngày
Angioten viên 50mg 25-100mg/chia1-
2lần/ngày
Telmisartan 40 mg Micardis viên 40mg 20-40mg/1laanf/ngày
Nhóm 4: nhóm
chẹn beta giao cảm Chẹn beta giao cảm
không chọn lọc
Propranolol Inderal, Avlocardyl
viên 40mg
40-160mg/ngày
Solatol Solalex viên 80 mg 80-160mg/ngày/1-2
lần
Chẹn beta giao cảm
chọn lọc
Atenolol tenormine viên 50-
100mg
25-100mg/1lần/ngày
Metoprolol Betaloc viên 25,50mg 25-100mg/1-
Alpha-methydopa Dopegyt viên 250mg
Aldomet viên 250mg
250-1000mg /
2lần/ngày
Clonidin Catapress 0,1-0,8mg; 2 lần/ngày
Nhóm 8: nhóm
phối hợ
p làm tăng
tác dụng hạ huyế
t
áp
Hyzaar Losartan 50
mg+
Hydrochlorothiazid
12,5mg
1-2 viên/ngày
Micardis plus Telmisartan 40mg +
Hydrochlorothiazid
12,5mg
1-2 viên/ngày
Plendil plus Felodipine 5mg +
Metoprolol 50mg
1-2 viên/ngày
Zestoretic
Lisinopril 20mg +
Hydrochlorothiazid
12,5mg
1 viên/ngày
WHO/ISH khuyên thay đổi lối sống ở tất cả các bệnh nhân THA. Thuốc
phải được khởi đầu với liều nhỏ ở đa số các bệnh nhân không có chỉ định bắt
buộc cho một loại thuốc nào.
1.3. Chi phí
1.3.1.Khái niệm chi phí
Chi phí là nguồn lực được sử dụng trong một trường hợp cụ thể để thực
hiện một hoạt động nào đó. Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định
thông qua việc sử dụng nguồn lực theo các cách khác nhau. Trong lĩnh vực y
tế chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế
[22].
Chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chi phí không có
nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được sử dụng. Chi phí gồm có
chi phí kinh tế và chi phí cơ hội.
- Chi phí kinh tế là giá trị của tất cả các nguồn lực kế toán và phi kế toán.
- Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn
lực cho một hoạt động này hơn một hoạt động khác[6][20].
1.3.2. Phân loại chi phí
Để ước tính chi phí cho một chương trình y tế, việc phân loại các thành
phần của chi phí là rất cần thiết. Các thành phần của y tế có thể phân nhỏ theo
16
nhiều cách, một hệ thống phân loại chi phí tốt tùy thuộc vào nhu cầu của một
tình huống hoặc vấn đề cụ thể nhưng có 3 yếu tố cơ bản sau:
- Sự phân loại chi phí phải phù hợp với tình huống cụ thể.
- Sự phân loại chi chí không được chồng chéo.
- Sự phân loại chi phí mà được lựa chọn phải che phủ toàn bộ các khả
năng có thể có được [6].
Bảng 1.4: Các cách phân loại chi phí
17
chia thành 2 loại là chi phí trực tiếp cho điều trị (chi phí thuốc, phòng bệnh,
phục hồi chức năng) và chi phí trực tiếp không cho điều trị (chi phí đi lại, ở
trọ) [6],[16].
Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này
được định nghĩa do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình và xã hội phải gành
chịu. Chi phí này là giá trị mất đi khả năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả
năng lao động, do tử vong sớm mà có liên quan đến bệnh và điều trị bệnh. Chi
phí gián tiếp nảy sinh dưới hai hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử
vong [21].
1.3.3. Phân tích chi phí :
Phân tích chi phí là một trong những phương pháp đánh giá kinh tế và
là một công cụ nghiên cứu quan trọng trong kinh tế học, quan tâm đến sự
phân bổ chi phí trong chăm sóc sức khỏe.
Nguyên tắc tính chi phí trong phân tích chi phí:
- Tính đủ chi phí
- Không bỏ sót cũng như không tính hai lần
- Tính chi phí của một năm
- Tính giá trị hiện tại của chi phí
- Nếu không thể tính tất cả các loại chi phí thì tính các mục chi phí lớn
trước.
Nguồn lực nói chung và nguồn lực dành cho chăm sóc sức khỏe nói
riêng ngày càng khan hiếm. Do vậy việc sử dụng nguồn lực sao cho có hiệu
quả nhất là vấn đề mà mọi nhà quản lý đều quan tâm. Vì vậy việc phân tích
chi phí rất cần thiết đối với những người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe
nhằm giám sát và quản lý các loại hình dịch vụ, sản phẩm mình đang cung
cấp. Về nguyên tắc có hai cách nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực: tạo ra
sản phẩm với số lượng tối đa với cùng số lượng chi phí hoặc tạo ra cùng một
Copyright: Tài liệu đại học ©